1、结构化思维用于一例左膝关节置换术后低钾血症患者的个案分享汇报内容结构化思维的应用金字塔原理膝关节置换术后患者低钾，补钾升高缓慢原因分析，验证总结思路，获得感悟运用结构化思维金字塔原理，遇到案例，分析问题，文献搜索，循证支持，验证结果。从何处而来？结构化思维结构化思维（结构化思维（Structured Thinking）是指一个人在面对工作任务或者难题时能从多个侧面进行思考，深刻分析导致问题出现的原因，系统制定行动方案，并采取恰当的手段使工作得以高效率开展，取得高绩效。金字塔原理的意义训练结构化思维的基本方法分为两步：训练结构化思维的基本方法分为两步：一种是自上而下逐步求精，一种是自下而上归纳总
2、结。一种是自上而下逐步求精，一种是自下而上归纳总结。以下临床实例运用结构化思维过程-自下而上：明确所面对的问题 提取关键参数信息 收集和整理 执行并验证结构化思维的应用-了解病史10-6 10-6 入院全麻下行左膝人工关节置换术，术后生命体征平稳。10-9 10-9 手术坐床边时突感头晕、黑蒙、腹胀、恶心。10-13 10-13 病情变化患者助行器下床行走，生命体征平稳。10-12 10-12 术后下床拔除尿管及伤口引流管。10-11 10-11 换药0102030405女，66岁，左膝骨性关节炎，生命体征正常。既往高血压、脑梗塞病史。25%平卧，生命体征测量50%协助诊疗，抽血床边心电图检查
3、，见U波出现。血生化查电解质。75%遵医嘱给药血生化示：血钾：2.89mmol/l。遵医嘱8g/日补钾。100%血钾升高缓慢第二日晨复查：血钾2.95mmol/l，继续补钾，当夜输完后急查：血钾：2.98mmol/l。结构化思维的应用明确问题体温36.2度，脉搏95次/分，呼吸20次/分,血压147/78mmhg,血氧93%，吸氧2升/分。补钾剂量补钾时间补钾方式补钾途径补钾浓度结构化思维的应用明确问题文献指出：老年人低钾血症纠正时间 较长，补钾速度慢，老年人出现低钾血症后常需要经过更长的时 间，平均 治疗时间常在 16 h 以上。补钾公式：（期望值实测值）体重（kg）0.3/1.34得到的数
4、值就是所需10%kcl的毫升数。补钾换算：每克kcl=13.4mmol/l.即20mmol/lkcl=10%kcl15ml轻度缺钾3.0-3.5mmol/L时，全天的补钾量应为6-8g;中度缺钾2.5-3.0mmol/L时，全天的补钾量应为8-12g;重度缺钾2.5mmol/L时，全天的补钾量应为12-18g。低浓度补钾方法易造成大量液体的输入，增加 了心脏的负荷，这对于抢救危重低血钾患者极其不利。在特 殊情况下进行高浓度补钾，只输入钾离子而避免大量液体输 入，是一种快速补钾的好方法。结构化思维的应用明确问题金字塔原理的应用思考逻辑发生混乱思考的问题思考的问题思考的问题表达问题接受到的信息思考
5、问题不只有金字塔原理-提取关键信息打破砂锅问到底与患者及家属沟通，获取有效信息护士：阿姨，您术后降压药按时吃了吗？患者：吃了。护士：是按照之前医生交代的吧？患者：没有，这两天吃的是儿子从家里带来的降压药，一样的都降压。护士：什么药？我看看吧？患者：在抽屉里，你看看。再不吃就快过期了，别浪费。通过询问患者及家属，得知患者术后家人将其家中未吃完的降压药带来吃了，怕浪费。没有持续服用入院后医生给患者开的自备的降压药物。继续查看此药物是：吲达帕胺。吲达帕胺。发散思维不只有金字塔原理-提取关键信息打破砂锅问到底与患者及家属沟通，获取有效信息低钾体质口服药物影响钾的代谢是不吃也排手术禁食水术后进食新鲜蔬菜
6、水果少术后麻醉呕吐失钾术后进食不足既往病史影响低钾原因丢失过多药物影响金字塔原理的应用口服可能不足思题术后恶心，呕吐较少既往病史无致低钾疾病但静脉补充剂量足够 补充不足收集和整理吲达帕胺副作用其他药物影响金字塔原理的应用-寻找特性文献报道显示：低钾血症低钾血症严重程度与患者的年龄似有正相关性，严重者多为严重者多为 年龄偏大的老年人年龄偏大的老年人。老年老年药源性低钾血症不典型的临床表现及多变的临床症状，常难以判断，多种药物联合应用加重了钾离子代谢紊 乱，常因药物引起低钾血症常因药物引起低钾血症。文献来源：张铁民.氯化钾氯化钠注射液预防老年人药源性低钾血症的疗效观察J.中国处药,2019,17(
7、2):99-100.金字塔原理的应用-寻找特性吲达帕胺是一种磺胺类利尿剂。说明书明确指出：【不良反应】：低血钠、低血钾低血钾、低氯性碱中毒。【老年患者用药】老年人对降压作用老年人对降压作用与电解质改变较敏感与电解质改变较敏感，且常有肾功能变化，应用本品须加注意。吲达帕胺药物说明书金字塔原理的应用-寻找案例证据可以搜索到多篇吲达帕胺致低血钾相关报道：徐晓众,徐振华.吲达帕胺致低钾血症被长期误诊为神经痛一例J.实用药物与临床,2014,17(08):1086.金字塔原理的应用结合病史、血钾变化及用药的顺序，初步判断可能是药物影响：吲达帕胺为磺胺类利尿药，具有利尿和钙拮抗用，是一种强效、长效的吲达帕
8、胺为磺胺类利尿药，具有利尿和钙拮抗用，是一种强效、长效的降压药，不良反应可见低钠低钾碱中毒。降压药，不良反应可见低钠低钾碱中毒。文献来源：王录贤.吲达帕胺并发低钾血症的临床分析J.临床医学研究与实践,2017,2(24):33-34.金字塔原理的应用中国保健营养（中旬刊）临床分析与探讨 指出：吲达帕胺吲达帕胺对血糖、血脂代谢的影对血糖、血脂代谢的影响小，但应响小，但应 注意吲达帕胺引起注意吲达帕胺引起的低钠、的低钠、低钾低钾以及高尿酸血症以以及高尿酸血症以及可能会引起的罕见不良反应。及可能会引起的罕见不良反应。文献来源：吕翠霞，孙洪霞.浅谈吲达帕胺不良反应J.中国保健营养(中旬刊),2012,
9、(9)：381-381.金字塔原理的应用执行并验证汇报床位医生并建议：停用吲达帕胺，继续足量补钾治疗。停用吲达帕胺，继续足量补钾治疗。医生为患者改吲达帕胺为硝苯地平，继续原来治疗方案补充钾离子。第二日复查钾离子3.37mmo/l;补充后再复查钾离子4.05mmol/l.金字塔原理的应用执行并验证应用和停用吲达帕胺前后患者血钾变化图如下应用和停用吲达帕胺前后患者血钾变化图如下：金字塔原理的应用执行并验证伴随着患者饮食的恢复，继续复查钾离子4.12mmol/l.遵医嘱停止高浓度补钾，防高钾血症。患者不适症状完全缓解，心电监护仪显示正常心电波形。代谢性碱中毒心脏功能异常重症肌无力其他假如忽视持续低钾
10、的危害内容回顾循证作为基础金字塔原理系统思考高效表达问题解决感悟善于思考 护理工作繁忙冗杂，我们护士在临床一线，面对患者瞬息万变的病情时，应炼就一双“火眼金睛火眼金睛”，及时捕捉危险信息，运用结构化思维模式结构化思维模式预见性的发现问题、分析问题，解决问题发现问题、分析问题，解决问题。协助医生，把患者的危险因素消灭在萌芽状态，最大限度的确保患者安全！文献参考1王录贤.吲达帕胺并发低钾血症的临床分析J.临床医学研究与实践,2017,2(24):33-34.2刘秀丽,王进.吲达帕胺片引起严重低血钾3例J.临床医学,2014,(11):124-125.3 徐晓众,徐振华.吲达帕胺致低钾血症被长期误诊
11、为神经痛一例J.实用药物与临床,2014,17(08):1086.4冯小兰,励海梅.吲达帕胺致低血钾症5例J.中华临床医学研究杂志,2003,(18):12692.5唐辉,王树高,尹纪伟,吴桂华.吲达帕胺致巨大U波1例J.临床心血管病杂志,2004,20(10):630-630.6殷泽刚,于金秀,初海滨.吲达帕胺致重度低钾血症误诊为颈椎病J.中外健康文摘,2010,07(12):221-222.7王沂波,王建禄.吲达帕胺致老年低血钾1例J.华北煤炭医学院学报,2005,7(2):135-135.8张铁民.氯化钾氯化钠注射液预防老年人药源性低钾血症的疗效观察J.中国处方药,2019,17(2):99-100.9吕翠霞，孙洪霞.浅谈吲达帕胺不良反应J.中国保健营养(中旬刊),2012,(9)：381-381.10方炼琼.严重低钾血症患者高浓度补钾的护理J.中国药业,2013,22(07):86-87.THANKS感谢观看
