1、类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)慢性、对称性、多关节炎症为主要表现的系统性疾病主要损伤关节滑膜、软骨、骨，也可侵犯浆膜、肺、心脏、血管等China(0.36%)女性多发，男女发病率之比为1:3左右40岁-60岁间发病最常见多认为是环境和遗传因素相互作用的结果RA的发病率在自身免疫性结缔组织病中列首位高的致畸致残率,发病两年内即可出现不可逆的骨关节破坏类风湿关节炎概述 遗传标志物:HLA-DR4 炎性标志物:抗血管紧张素转化酶,补体活化产物,血浆淀粉样变蛋白 组织破坏特异性标志物:透明质酸,型胶元 自身抗体:RF，APF，AKA，anti-CCP，anti-Sa a
2、nti-MCV,anti-RA33，anti-Bip，MMP 3 等类风湿关节炎诊断早期RA多数只有关节炎的表现，缺乏影像学的支持不少其他疾病早期也表现为关节炎类风湿因子（RF）并非RA的特异性抗体类风湿关节炎诊断新增了抗CCP抗体及血清炎症指标新标准可对一个以上关节炎进行早期诊断，因此能及时应用改变病情抗风湿药物(DMARD)和生物制剂治疗，可提高疗效并改变RA的预后。类风湿因子 （Rheumatoid Factor，RF）1922,Kurt Meyer etal.1940,Waaler et al.1949,Pike et al.至今 兔抗体致敏绵羊红细胞凝集该现象与抗球蛋白抗体有关因与R
3、A有关而命名为RF1987年RA ACR诊断标准之一绵羊红细胞 兔抗体 致敏绵羊红致敏绵羊红 患者血清 绵羊红凝集 RF靶抗原慢性炎症氧化应激IgG变性重链恒定区C末端（Fc段）去糖基化免疫应答RF形成（IgM,IgA,IgG）变性IgG IgG重链恒定区C末端即Fc段 RF致病机制致病机制：诱导加重循环免疫复合物（CIC）介导疾病进展RF+变性IgG+CIC中的抗原-增强抗原亲和力变性IgG+RF+变性IgG-诱导CIC形成补体活化抗感染免疫骨质破坏 RF检测方法半定量定量方法方法检测类型检测类型敏感性敏感性凝集法IgM+绵羊红细胞乳胶颗粒明胶颗粒散射比浊法IgM/IgG/IgA+浊度计Ig
4、M/IgG+酶联免疫吸附法IgM/IgG/IgA+流式细胞仪IgM+微点阵IgM/IgG+RF检测方法假阳性假阳性-ELISA检测IgG型/IgA型RFF(ab)2标记二抗RF检测方法假阴性假阴性-隐性类风湿因子（HRF）与变性IgG结合形成复合物，活性被隐蔽，常规方法检测不出的类风湿因子 部分研究认为早期RA的RF亲和力较强，表现为HRF，晚期亲和力下降，表现为RF检测方法：解聚诱导助剂，抗原抗体亲和层析 RF临床意义RF RARA诊断的灵敏度60%，特异性80%RF临床意义RF阳性预示RA处于更具侵袭性和破坏性的进程高滴度IgM型与RA病情活动度和关节外损伤相关IgA型滴度与疾病活动度相关
5、，预警和诊断RA特异性较好IgG型滴度与血沉和握力相关疾病活动性评估：TNF阻断药物(Rituximab，tocilizumab)，治疗：RF检测结果 抗瓜氨酸蛋白/肽抗体（anti-citrullinated proteins antibodies，ACPA）靶抗原为瓜氨酸蛋白或多肽的抗体 抗核周因子抗体（anti-perinuclear factor antibodies,APF）抗角蛋白抗体（anti-keratin antibodies,AKA）抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)抗突变型瓜氨酸波形蛋
6、白抗体(Anti-mutated citrullinated vimentin antibody,anti-MCV).抗瓜氨酸蛋白/肽抗体（anti-citrullinated proteins antibodies，ACPA）发病机制致病机制不明遗传：HLA，PTPN22等与RA发病相关的基因改变常出现于ACPA阳性的RA患者环境：因吸烟等与RA发病相关的环境也常伴随ACPA阳性表现临床意义ACPA阳性RA患者病情较严重ACPA阳性对于未分化关节炎等发展为RA有重要提示意义1964年，APF，诊断RA的灵敏度50%，特异性90%1979年，AKA，诊断RA的灵敏度50%，特异性90%APF
7、AKAAKAAPFRF1964年，APF，诊断RA的灵敏度50%，特异性90%1979年，AKA，诊断RA的灵敏度50%，特异性90%1993年，AKA靶抗原为聚角蛋白微丝蛋白(Filaggrin)1995年，证实AKA和APF的靶抗原大体一致1998年，AKA和APF 主要识别聚角蛋白微丝蛋白瓜氨酸表位2000年，瓜氨酸环化，第一代CCP，诊断RA的灵敏度68%，特异性96%。背景 APF检测方法：IIF阳性细胞数小于2个为阴性2-5个为可疑大于5个为APF阳性口腔黏膜上皮细胞，20倍 AKA检测方法：IIF阳性：角质层有连续的线状、点片状绿色荧光阴性：角质层为暗红色鼠食管中下三分之一，20
8、倍 APF与AKA的临床意义 AKA在巨大细胞动脉炎、曼蚊血吸虫病中检出率约为50%APF和AKA在RA中早期诊断、疗效监测和预后评估中的作用被CCP取代 APF检测结果 AKA检测结果 anti-CCP anti-CCP背景背景CCP1 天然构象的肽段经瓜氨酸化和环化而成CCP2 生物信息学分析合成CCP3 生物信息学分析合成（更多抗原表位的展示）肽酰基精氨酸亚氨酶 anti-CCP检测方法与性能比较anti-CCP（ELISA）灵敏度灵敏度特异性特异性第一代68%96%第二代67.8-77.4%97.6%第三代76.195.3%anti-CCP：酶联免疫吸附法；电化学发光 CCP2滴度与构
9、象分布相关 RF(-)RA中CCP3中CCP阳性检出率高于CCP2 anti-CCP检测方法与性能比较 anti-CCP：酶联免疫吸附法；电化学发光电化学发光：自动化、需血少、时间短灵敏度、特异性与CCP3相仿未结合标记抗原 抗CCP 抗体检测结果：非常满意 抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体(Anti-mutated citrullinated vimentin antibody,anti-MCV)1994,抗Sa12004,CV22007,MCV3抗CCP抗体抗MCV抗体RA诊断灵敏度30%-85%62%-82%特异性89%-98%79%-98%早期RA诊断（症状3年，随访1年）灵敏度55.30%
10、59.30%特异性92.10%92.30%阳性预测值67.10%56.30%可信区间一致预后判定(2年随访)Larsen score;SHS;SEN均与评分呈正相关，且抗CCP与抗MCV间无差异抗MCV抗体抗MCV抗体常用检测方法为酶联免疫吸附法 1968年，非球形红细胞溶血性贫血研究中首次认识GPI GPI基因位于19号染色体，全长40kb，蛋白分子量60kD 拥有多个同种异构体，其结构都极其相似 广泛分布，肝、肌、骨、脑、肺的酶活性最高 葡萄糖-6-磷酸异构酶（Glucose 6-phosphate isomeraseGlucose 6-phosphate isomerase，GPIGPI
11、）GPI的生理功能细胞内 糖酵解，糖异生的关键酶细胞外 神经白细胞素，促进一些神经元的生长；成熟因子，诱导人类髓系白血病细胞的分化；自分泌因子，刺激细胞迁移；细胞因子，促使B细胞成熟，分泌抗体自身抗原 诱导产生自身抗体 GPI在类风湿关节炎中的意义血清（血清（ELISAELISA法）法）RARA组较其他风湿病组和健康人明显升高组较其他风湿病组和健康人明显升高 诊断：灵敏度诊断：灵敏度80%80%，特异性为，特异性为70%70%活动性评价：活动组较非活动组明显升高活动性评价：活动组较非活动组明显升高 其他：与其他：与RARA患者关节肿胀、关节疼痛、患者关节肿胀、关节疼痛、RFRF阳性率和阳性率和
12、 抗抗CCPCCP抗体阳性率相关抗体阳性率相关 对对RARA的诊断及活动判断有很大的诊断及活动判断有很大的临床价值。的临床价值。类风湿关节炎自身抗体研究进展抗抗Ra33抗体抗体(hnRNP A2)1989年Hassfeld等用免疫印迹法在RA患者的血清中检测到 靶抗原为相对分子量为33KD的核酸蛋白 在RA患者中的阳性率报道不一，敏感性在3545，特异性可达90，在SLE和MCTD等病中也有较低阳性率 可出现在早期不典型（RF阴性）的RA患者中。RF和ACPA均阴性时，RA33常提示病情缓和类风湿关节炎自身抗体研究进展 抗抗型胶原（型胶原（type II collagen）抗体）抗体靶抗原为型
13、胶原蛋白可存在于88的RA患者的血清中，且在早期RA患者中的阳性率高于晚期的RA患者 抗抗Bip抗体抗体靶抗原为内质网免疫球蛋白结合蛋白 分子量68KD RA患者中其敏感性和特异性分别为73和71，在早期的RA患者中分别为66和65，因此抗Bip抗体对RA的早期诊断有很重要的意义 在RF antiCCP APF AKA等抗体阴性RA患者中有很高阳性率类风湿关节炎自身抗体研究进展蛋白水解酶发病机制 破坏胶原和蛋白多糖，使软骨细胞依赖生存的细胞外基质 发生异常降解导致软骨退变。Mmp3 是炎症性标记物 国外文献报道:早期RA患者血清MMP-3水平显著高于正常人 MMP-3含量与ESR、CRP呈正相关 MMP一3水平与关节放射学评估分数关节功能评定正相关 MMP-3水平预测半年至1年内出现关节破坏的指标
