1、 糖尿病患者腹膜透析治疗进展糖尿病患者腹膜透析治疗进展 中的几个问题中的几个问题第二军医大学第二军医大学 长海医院长海医院 肾内科肾内科 崔若兰崔若兰E-E- 糖尿病导致慢性肾脏病的命名糖尿病导致慢性肾脏病的命名 o糖尿病肾病糖尿病肾病 （diabetic nephropathy,DN)diabetic nephropathy,DN)o糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病 (dibetic kidney disease,DKD)(dibetic kidney disease,DKD)K/DOQI K/DOQI指南指南-糖尿病和慢性肾脏病临床诊疗糖尿病和慢性肾脏病临床诊疗手册手册 _National K
2、idney Foundation(NKF),2007_National Kidney Foundation(NKF),2007_ 糖尿病“患者”腹膜透析治疗进展：o终末期糖尿病肾病患者（ESDN)o伴发于糖尿病的非糖尿病肾病的其他终末期肾脏疾病患者提纲：提纲：o 糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学o 糖尿病患者替代治疗的选择糖尿病患者替代治疗的选择o 糖尿病患者腹膜透析治疗的影响因素糖尿病患者腹膜透析治疗的影响因素o 糖尿病患者腹膜透析治疗进展中的两个问题糖尿病患者腹膜透析治疗进展中的两个问题 膳食管理膳食管理 腹透液的进展腹透液的进展 糖尿病患者的腹透治疗全球糖尿病患者人数（亿）预计全球糖尿病
3、患者人数（亿）预计-1-1o 19971997年年1.351.35亿亿o 20252025年年3.003.00亿亿全球糖尿病患者人数预测（2）糖尿病-亚洲人的疾病华裔人群糖尿病的发病率 国家国家/区域区域 香香 港港 新加坡新加坡 中中 国国 发病率发病率%12 12 11 11 2.6 2.6 世界排名世界排名 第一第一 第二第二中国不同地区糖尿病患病率（%，18岁）(中国居民营养与健康调查一2002)合合计计2.62.6城市城市小计小计4.454.45农村农村小计小计1.831.83大城大城市市 6.076.07中小中小城市城市3.743.74一类一类农村农村2.292.29二类二类农村农
4、村1.831.83三类三类农村农村2.372.37四类四类农村农村0.840.84中国城市居民糖尿病患病率(%，20岁）o 19962002年o 中小城市中小城市 3.37%3.89%o 大城市大城市 4.58%6.37%中国、上海居民糖尿病患病数o 中国糖尿病患病人数约中国糖尿病患病人数约30003000万万；1/31/3为糖尿病肾病为糖尿病肾病约约10001000万万o 上海糖尿病患病人数约上海糖尿病患病人数约115115万万；1/31/3为糖尿病肾病约为糖尿病肾病约3838万万糖尿病并发症死于糖尿病的人数正在增加（1988始）糖尿病患者死亡的病因糖尿病患者死亡的病因（美国，（美国，199
5、5）糖尿病患者的腹透治疗ESDNESDN在替代治疗中所占的比例在替代治疗中所占的比例 国家国家 美国美国 日本日本 中国中国%2040 2040 21.5 21.5 4.5(510)4.5(510)2-ESDN进入透析的比例逐年增加(USRDS)1 1-DM为主国家两型为主国家两型ESDN发病趋势发病趋势 (Denmark(Denmark）DNDN在在DMDM中的并发率（中国）中的并发率（中国）DMDM型别（型别（DM%)DM%)1-DM (5.60)2-DM (93.9)DN DN并发率（并发率（%）30401520终末期糖尿病肾病的替代治疗时机o 健康开始健康开始(healthy star
6、ting):KT/V2.0/wo 具体指标：下列之一：具体指标：下列之一：1.Scr 440530mol/L(56mg/dl);2.Ccr 1520ml/dl;3.其他：尿量减少；血钾其他：尿量减少；血钾6.5mmol/L;严重酸中毒严重酸中毒 ESDNESDN替代治疗的最佳选择替代治疗的最佳选择胰肾联合移植胰肾联合移植o 57例1-ESDN单中心10年随访结果：患者成活（患者成活（%）/亡故亡故75.875.8肾成活（肾成活（%）57.257.278.5胰成活（胰成活（%）42.742.758.0胰肾联合移植的优势及指征胰肾联合移植的优势及指征o 优势：优势：避免慢性透析及糖尿病的并发症；避
7、免慢性透析及糖尿病的并发症；生存期及生存质量均优于透析；生存期及生存质量均优于透析；无需外源性胰岛素；无需外源性胰岛素；o 适应证：适应证：DN期期 Scr 400450mol/LScr 400450mol/L (45mg/dl)(45mg/dl)Ccr 2530mmol/L Ccr 2530mmol/L 45 4545岁行岁行CVDCVD筛查）筛查）糖尿病患者透析方式的选择糖尿病患者透析方式的选择：倾向腹膜透析倾向腹膜透析o 符合符合“一体化一体化”治疗顺序，治疗顺序，o 益于维护残余肾功能（益于维护残余肾功能（RRF),RRF),丢失丢失RRFRRF危险性较危险性较 HDHD低低65%65
8、%o 糖尿病患者中老年人比例高糖尿病患者中老年人比例高腹膜透析在ESDN替代治疗中的优势-1o 避免血液透析中易出现的并发症及难题：1、A-V内漏成功率低、寿命短-血管病变 2、脑出血、眼底出血-全身肝素化 3、血透过程中难以矫正的低血压-神经病变 4、血糖波动-透析过程中葡萄糖的吸收/丢失腹膜透析在腹膜透析在ESDNESDN替代治疗中的优势替代治疗中的优势-2-2o 腹膜透析自身优势腹膜透析自身优势:o 1、血液动力学稳定、血液动力学稳定o 3、失衡综合征少见、失衡综合征少见o 5、腹膜生物相容性好、腹膜生物相容性好o 7、经腹腔给与、经腹腔给与RIo 2 2、易于维护、易于维护RRFRRF
9、o 4 4、大、中分子清除佳、大、中分子清除佳o 6 6、操作简单、操作简单o 8 8、可行自动化、可行自动化PDPD影响糖尿病腹透成活的因素DM和NDM腹透患者长期（10年)存活的危险因素分析：型别、年龄o 结果：结果：55/55/555555岁岁NDMDMNDMDMo 结论：年轻结论：年轻1-DM1-DM腹透成活率高腹透成活率高例数例数危险因素危险因素DM118118型别型别（1/21/2型：型：0.14,P0.0001)0.14,P50%GSD3.3 11mmol/L HbA1c5%10%P组组（poorg lycemic control）10%(至少1次）G组优于组优于P组（组（P6月
10、o 延迟 (LR)组：MPD前经肾脏病专科诊治LRERLR RR 0.42;95%CI 0.1520.666;P0.05RR 0.42;95%CI 0.1520.666;P65;65岁岁5 5例；吸烟例；吸烟2 2例例o 并发症：并发症：视网膜病视网膜病5/75/7；失明；失明3/73/7；周围；周围NN病变病变7/77/7；高血压；高血压5/75/7；周围血管病变周围血管病变3/73/7；心力衰竭；心力衰竭3/73/7；缺血性心脏病；缺血性心脏病2/72/7；心肌梗死心肌梗死1/71/7；o 腹透成效：腹透成效：55年年 CAPD 76CAPD 76（65109)65109)月月;CAPD+
11、IPD 85(67118);CAPD+IPD 85(67118)月月腹膜炎腹膜炎1/11.4pt.m;1/11.4pt.m;其他感染其他感染1/76.4pt.m;1/76.4pt.m;住院日住院日32.8d/pt.y32.8d/pt.y血糖、血压控制；无甲旁亢；血糖、血压控制；无甲旁亢；MN2MN2例；例；NP2NP2例；例；RRFRRFPET与腹透方式的选择-高、低平均转运o 高平均转运高平均转运o 低平均转运低平均转运 占绝大多数（占绝大多数（70%80%70%80%）均适合行均适合行CAPDCAPD 行行PETPET ：血糖：血糖16.7mmol/L(300mg/dl)35 食物的血糖反
12、应糖类缓释系统糖类缓释系统 低低GI/GLGI/GL膳食与糖尿病饮食管理膳食与糖尿病饮食管理-1-1o 生糖指数（生糖指数（glycemic index,GI)glycemic index,GI)反映单一或混合食物中反映单一或混合食物中CHOCHO性质性质 1981 Jenkines1981 Jenkines提出；提出；1989FAO/WHO1989FAO/WHO批准用于食物批准用于食物CHOCHO分类分类 GIGI=含含50gCHO50gCHO食物食物/50g50g葡萄糖葡萄糖 餐后血糖的应答餐后血糖的应答100100 55%75%75%高高GIGI食物食物 糖类缓释系统 低GI/GL膳食与
13、糖尿病饮食管理-2 o 生糖负荷（glycemic load,GL)GL=GI（%）CHO(g)；综合反映膳食CHO的性质及数量 低GI/GL与糖尿病的相关研究：o Kaye Foster Powell:CHO and GIGI-the science and practicalities of the use in diabetes diabetes o 张坚：膳食GLGL与人群血糖水平血糖水平和糖尿病糖尿病危险性关系的初步探讨 o 孙建琴：低GI/GLGI/GL膳食在糖尿病糖尿病管理中的作用食物GI（1）谷类食物谷类食物 荞麦面条荞麦面馒头大米饭白小麦面面包白小麦面馒头 GI（%）59.3
14、66.780.2105.888.1食物GI（2）豆类豆类 扁豆绿豆冻豆腐豆腐干炖鲜豆腐绿豆挂面黄豆挂面GI(%)18.527.222.323.731.933.466.6食物GI（3）水果（1）樱桃李子柚子鲜桃香蕉梨苹果GI(%)22242528523636食物GI（4）水果（2）柑葡萄猕猴桃芒果菠萝西瓜 GI(%)434352556672食物GI（5）糖糖 果糖乳糖蔗糖蜂蜜葡萄糖麦芽糖 GI(%)2346657397105血糖水平的决定因素o 膳食中碳水化合物的含量“量”的概念o 膳食中碳水化合物的性质性质“质质”的概念 生糖能力生糖能力高GI膳食与糖尿病、肥胖病的关系低GI/GL膳食对糖尿病
15、监测参数的作用监测参数监测参数空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖餐后胰岛素餐后胰岛素HbA1c 7.4%HbA1c 7.4%下降幅度下降幅度mmol/Lmmol/L 2.0 2.00.530.53 3.5 3.50.600.60 5.0 5.00.960.96-国外国外1414项研究项研究-GI与BMI的相关性o GIGI与呈与呈BMIBMI正相关；正相关；o 组间差异非常显著，组间差异非常显著，P P0.01=6.5%HbA1c=6.5%HbA1c HbA1c （2222例）例）o TC、TG、LDL-C；TC=220mg/dlTC=220mg/dl TG=150mg/dl TG=150mg/
16、dl LDL-C=120mg/dl LDL-C=120mg/dl 三者均三者均；o HDL-CHDL-C无变化；无变化；HDL-C40mg/dlHDL-C40mg/dl则则无葡萄糖腹透液-氨基酸腹透液氨基酸腹透液-1-1 （Baxter Healthcare Co)Baxter Healthcare Co)o 1.1%1.1%氨基酸腹透液氨基酸腹透液o 8 8种必需氨基酸：种必需氨基酸：o异亮氨酸异亮氨酸(Lle)(Lle)o亮氨酸亮氨酸(Leu)(Leu)o赖氨酸（赖氨酸（Lys)Lys)o蛋氨酸蛋氨酸(Met)(Met)o苯丙氨酸（苯丙氨酸（Phe)Phe)o苏氨酸（苏氨酸（Thr)Thr
17、)o缬氨酸（缬氨酸（valval）o组氨酸（组氨酸（His)His)o 含氨基酸含氨基酸22g22go 6种非必需氨基酸：o 天门冬氨酸（Asp)o 天门冬酰胺(Asn）o 谷氨酸（Glu)o 谷氨酰胺（Gln）o 甘氨酸（Gly）o 丝氨酸（Ser）无糖腹透液-氨基酸腹透液-2o 分子量 75213（平均100）d葡萄糖o 清除及超滤作用 1%=1.5%2.5%GS1%=1.5%2.5%GS腹透液腹透液 2%=4.25%GS2%=4.25%GS腹透液腹透液o 氨基酸腹透液的优势：实现正氮平衡 改善营养状态 减少RI的用量 生物相容性好无糖腹透液的缺点o葡聚糖腹透液 麦芽糖/麦芽三糖等集聚；细胞毒性、细胞凋亡等o氨基酸腹透液 恶心、厌食、乏力；BUN血pH小结小结o 为迎治更多的2-DN作好准备o 腹透不失为ESDN替代治疗较好方式之一o 提高老年2-DN腹透的生活质量及成活率，任重而道远o 膳食管理、无糖腹透液的应用对ESDN腹透患者甚为重要 谢 谢
