1、 超超 急急 性性 期期 心心 肌肌 梗梗 死死 心心 电电 图图 诊诊 断断 的的 优优 势势 与与 问问 题题 安徽省巢湖市第一人民医院安徽省巢湖市第一人民医院 齐齐 治治 平平 第1页，共36页。近年来，急性心肌梗死的诊治方面有了重大进近年来，急性心肌梗死的诊治方面有了重大进展和突破。为了适应其发展的需要，由欧洲心脏病展和突破。为了适应其发展的需要，由欧洲心脏病学会（学会（ESCESC）美国心脏病学会（）美国心脏病学会（ACCACC）美国心脏病）美国心脏病协会（协会（AHAAHA）世界心脏联盟（）世界心脏联盟（WHFWHF）共同产生了）共同产生了“心肌梗死再定义心肌梗死再定义”的专家共识
2、文件，对心肌梗死的专家共识文件，对心肌梗死的定义和临床分类、临床诊断标准等等进行重新修的定义和临床分类、临床诊断标准等等进行重新修订订。第2页，共36页。其中心肌梗死的定义为：心肌缺血引起的任其中心肌梗死的定义为：心肌缺血引起的任 何面积大小的心肌细胞的坏死。何面积大小的心肌细胞的坏死。第3页，共36页。由于心肌坏死生化标志物由于心肌坏死生化标志物肌钙蛋白肌钙蛋白检测的临床应用。使临床诊断通常只能在显检测的临床应用。使临床诊断通常只能在显微镜下才能发现的重量微镜下才能发现的重量1g1g的心肌微梗死成的心肌微梗死成为现实。急性心肌梗死的临床诊断标准亦已为现实。急性心肌梗死的临床诊断标准亦已修订新
3、的修订新的1+11+1模式。模式。第4页，共36页。急性心肌梗死临床诊断标准第5页，共36页。对心肌梗死的分期国内外标准不一，但国内目前多推对心肌梗死的分期国内外标准不一，但国内目前多推崇郭继鸿提出分期方法，贴近临床，实用易记。崇郭继鸿提出分期方法，贴近临床，实用易记。第6页，共36页。第7页，共36页。在在20072007年年“心肌梗死再定义心肌梗死再定义”文件中，心肌坏死生文件中，心肌坏死生化标志物诊断价值成为主导条件。在删除冠脉介入治疗化标志物诊断价值成为主导条件。在删除冠脉介入治疗术后，增加了影像学标准，其是因为其可以术后，增加了影像学标准，其是因为其可以“直视直视”心心腔和室壁的形态
4、或功能的改变。短时间内超声检查就可腔和室壁的形态或功能的改变。短时间内超声检查就可以发现室壁节段性运动障碍，发现局部的存活心肌丢失以发现室壁节段性运动障碍，发现局部的存活心肌丢失的影像证据的影像证据。第8页，共36页。而心电图的改变由原先三足鼎立地位到如今只作为而心电图的改变由原先三足鼎立地位到如今只作为心肌梗死诊断条件之一，在心肌梗死的诊断中处于从属地心肌梗死诊断条件之一，在心肌梗死的诊断中处于从属地位，似乎价值变小。在心电界曾引起较大反响位，似乎价值变小。在心电界曾引起较大反响 第9页，共36页。其实不然，心电图在心肌梗死的诊断中具有悠久的历史其实不然，心电图在心肌梗死的诊断中具有悠久的历
5、史和十分重要的价值，尤其在超急性期心梗的诊断中更有其独和十分重要的价值，尤其在超急性期心梗的诊断中更有其独特的优势和显著重要性。因为心肌梗死标志物异常升高有一特的优势和显著重要性。因为心肌梗死标志物异常升高有一定的时间窗，通常在心肌坏死的定的时间窗，通常在心肌坏死的2-3h2-3h方才出现，方才出现，7-14d7-14d左右左右消失，因此对心肌梗死的超急性期诊断远不如心电图敏感，消失，因此对心肌梗死的超急性期诊断远不如心电图敏感，甚至可谓是盲区。甚至可谓是盲区。第10页，共36页。在亚急性期和慢性期时，其标志物从血液中在亚急性期和慢性期时，其标志物从血液中 清除，对诊断更是无助。清除，对诊断更
6、是无助。第11页，共36页。应当强调，肌钙蛋白检测的升高往往只能反映心肌应当强调，肌钙蛋白检测的升高往往只能反映心肌坏死的存在，并不能说明坏死的原因。目前发现在没有明坏死的存在，并不能说明坏死的原因。目前发现在没有明显心肌缺血性心脏病也可升高，在各种心肌炎、心脏创伤、显心肌缺血性心脏病也可升高，在各种心肌炎、心脏创伤、应激性心肌病、肥厚性心肌病、快速性和缓慢性心律失常，应激性心肌病、肥厚性心肌病、快速性和缓慢性心律失常，甚至肺栓塞、肾衰及大面积烧伤等等均可升高。临床上应甚至肺栓塞、肾衰及大面积烧伤等等均可升高。临床上应注意鉴别。注意鉴别。第12页，共36页。此外生化标志物各地标准不一，基层及边
7、远此外生化标志物各地标准不一，基层及边远 地区尚未能普及开展。地区尚未能普及开展。第13页，共36页。而心电图却相反，在心肌梗死的超急性期即急性心肌而心电图却相反，在心肌梗死的超急性期即急性心肌缺血、胸痛发生的同时即可出现其特征性改变。不仅有助于缺血、胸痛发生的同时即可出现其特征性改变。不仅有助于定性，且能够定位，还能帮助分期。定性，且能够定位，还能帮助分期。第14页，共36页。由于能将心肌梗死的诊断提前，有利于临床的早期诊由于能将心肌梗死的诊断提前，有利于临床的早期诊断及干预治疗，可大大减少梗死发生率和死亡率。对梗死相断及干预治疗，可大大减少梗死发生率和死亡率。对梗死相关动脉的判断及预后评估
8、均有重要价值。其检查方便快捷，关动脉的判断及预后评估均有重要价值。其检查方便快捷，无创廉价，短时间内可复查。已在基层各级医疗单位普及，无创廉价，短时间内可复查。已在基层各级医疗单位普及，广泛使用，有着众多的优势。广泛使用，有着众多的优势。第15页，共36页。因此心电图对心肌梗死诊断的重要地位并没有改变，尤其是因此心电图对心肌梗死诊断的重要地位并没有改变，尤其是对超急性期的诊断价值是其他方法无法替代的。心电学工作者需对超急性期的诊断价值是其他方法无法替代的。心电学工作者需要努力掌握相关的新理念、新进展。要努力掌握相关的新理念、新进展。第16页，共36页。目前认为超急性期心肌梗死心电图可有如下改变
9、：目前认为超急性期心肌梗死心电图可有如下改变：T T波增高变尖是其超急性期最主要改变，多呈帐篷波增高变尖是其超急性期最主要改变，多呈帐篷样、基底部变窄，双肢对称可达样、基底部变窄，双肢对称可达2.0mv2.0mv。较先前的心电。较先前的心电图对比，图对比，T T波电压可突然增大波电压可突然增大50%50%以上，发生常在心肌缺以上，发生常在心肌缺血、胸痛的同时或其后数分钟至数小时。其变化快，常血、胸痛的同时或其后数分钟至数小时。其变化快，常在数秒钟内就有明显改变。在数秒钟内就有明显改变。第17页，共36页。此时的此时的T T波变化具有定位价值，即随后波变化具有定位价值，即随后如出现梗死性如出现梗
10、死性Q Q波导联与出现波导联与出现T T波改变的导联波改变的导联常一致。通常如处理及时，缺血缓解后常一致。通常如处理及时，缺血缓解后T T波逐波逐渐降低，迅速恢复正常。相反如处理不及时渐降低，迅速恢复正常。相反如处理不及时,缺血持续时间过长，则发展到急性心梗的进缺血持续时间过长，则发展到急性心梗的进展期。展期。第18页，共36页。图图1A1A 图图1 1 患者女性，患者女性，7070岁。因突发胸闷、胸痛伴冷汗岁。因突发胸闷、胸痛伴冷汗2 2小时急诊入院，小时急诊入院，既往有反复发作，图既往有反复发作，图1A1A为急诊心电图。为急诊心电图。第19页，共36页。图图1B1B 经吸氧、扩冠、抗凝、吗
11、啡镇痛等综合处置，症状缓解。图经吸氧、扩冠、抗凝、吗啡镇痛等综合处置，症状缓解。图1B1B为为3030分钟后复查心电图。住院期间多次查心肌酶学均正常。后经分钟后复查心电图。住院期间多次查心肌酶学均正常。后经冠脉造影，示左前降支病变严重，即予置入支架。冠脉造影，示左前降支病变严重，即予置入支架。第20页，共36页。据专家观察统计在心肌梗死的超急性期病例中，据专家观察统计在心肌梗死的超急性期病例中，仅单纯出现仅单纯出现T T波高尖者较为少见。往往可同时合并有波高尖者较为少见。往往可同时合并有STST段斜直形抬高和段斜直形抬高和/或急性损伤性阻滞。或急性损伤性阻滞。第21页，共36页。后者表现在相应
12、导联上有后者表现在相应导联上有QRSQRS波时限延长，波时限延长，QRSQRS波起始波起始顿挫，升肢延缓顿挫，升肢延缓,室壁激动时间（室壁激动时间（VATVAT）延长）延长45ms45ms。其出。其出现常提示病情严重，病死率高。现常提示病情严重，病死率高。第22页，共36页。缺血性缺血性J J波是心梗超急性期的另一个重波是心梗超急性期的另一个重要指征。可出现在心肌急性缺血发生的同时，要指征。可出现在心肌急性缺血发生的同时，也可稍后出现。持续常短暂，甚至在也可稍后出现。持续常短暂，甚至在1min1min内内有较大的改变。亦可持续较长。有较大的改变。亦可持续较长。第23页，共36页。其发生的部位发
13、生常与心肌急性缺血的其发生的部位发生常与心肌急性缺血的部位一致。可单独出现，也可与部位一致。可单独出现，也可与STST段抬高一段抬高一同出现。目前认为，缺血性同出现。目前认为，缺血性J J波不仅是心肌梗波不仅是心肌梗死的超急性期心电图改变的指征，而且是猝死的超急性期心电图改变的指征，而且是猝死预警的心电图新指标。死预警的心电图新指标。第24页，共36页。应当强调，心电图诊断超急性期心梗还应当强调，心电图诊断超急性期心梗还存在如下问题：存在如下问题：在急性心梗超急性期中，临床上能够记在急性心梗超急性期中，临床上能够记录到典型高尖录到典型高尖T T波改变者较为少见。其可能是波改变者较为少见。其可能
14、是部分患者因来诊时较晚，错过了其发生改变部分患者因来诊时较晚，错过了其发生改变的时间窗的时间窗,典型的典型的T T波改变已消失或衍变为进波改变已消失或衍变为进展期展期。第25页，共36页。部分病例可能为心电图改变不典型，特异性不强，仅有部分病例可能为心电图改变不典型，特异性不强，仅有轻微的形态和振幅的改变。需要与患者既往的心电图对比，轻微的形态和振幅的改变。需要与患者既往的心电图对比，并在短时间内动态观察并在短时间内动态观察,才能做出判断。才能做出判断。第26页，共36页。需要注意的是，复查心电图时要正确安放胸导联吸球，需要注意的是，复查心电图时要正确安放胸导联吸球，最好在前次检查的同一位置上
15、，以利对比。超急性期常变最好在前次检查的同一位置上，以利对比。超急性期常变化迅速，甚至数分钟内就有显著改变，通常应在化迅速，甚至数分钟内就有显著改变，通常应在10min10min内内给予复查。给予复查。第27页，共36页。此外，诊断超急性期心电图改变尚须注意以下：此外，诊断超急性期心电图改变尚须注意以下：1.1.合并心室内阻滞：合并心室内阻滞：尤其是完全性左束支阻滞，可类似心肌梗尤其是完全性左束支阻滞，可类似心肌梗死，且常掩盖心肌梗死的图形。故合并超急性期改变时常不易发现。死，且常掩盖心肌梗死的图形。故合并超急性期改变时常不易发现。此时，应结合临床及相关检查此时，应结合临床及相关检查,过去心电
16、图过去心电图,仔细观察还是可提供一仔细观察还是可提供一些诊断线索，如由继发性些诊断线索，如由继发性ST-TST-T改变为原发性改变为原发性ST-TST-T改变等等。改变等等。第28页，共36页。2.2.预激综合征合并心肌梗死：预激综合征可以掩盖预激综合征合并心肌梗死：预激综合征可以掩盖急性心梗图型，但以下可有助诊断。当其急性心梗图型，但以下可有助诊断。当其ST-TST-T改变与改变与波方向无关时，且符合急性心梗的特征和演变。当设法波方向无关时，且符合急性心梗的特征和演变。当设法消除消除波后可呈心梗特征波后可呈心梗特征。第29页，共36页。3.3.早期复极综合征：胸导联早期复极综合征：胸导联T
17、T波通常高大，波通常高大，双肢对称，可见双肢对称，可见J J波，可类似超急期心梗。其波，可类似超急期心梗。其时不伴有对应导联改变，且心率增快时可改时不伴有对应导联改变，且心率增快时可改善，心率减慢时改变明显。善，心率减慢时改变明显。第30页，共36页。4.4.高钾血症：高钾血症可引起高耸高钾血症：高钾血症可引起高耸T T波须波须与超急期心梗鉴别。前者多有高钾的病史或与超急期心梗鉴别。前者多有高钾的病史或诱因，多无明显胸痛等症状。其动态变化不诱因，多无明显胸痛等症状。其动态变化不明显，且有高钾的其他心电表现如明显，且有高钾的其他心电表现如P P波低平或波低平或消失、消失、QRSQRS时限增宽、时
18、限增宽、Q-TQ-T缩短等，急查血钾缩短等，急查血钾可助鉴别。可助鉴别。第31页，共36页。5.5.在部分超急性期患者中，由于原有在部分超急性期患者中，由于原有ST-TST-T改变存改变存在，可出现一过性在，可出现一过性“伪性改善伪性改善”给心电图诊断造成困难。给心电图诊断造成困难。此时须参照过去心电图，结合临床和相关检查，以便确此时须参照过去心电图，结合临床和相关检查，以便确诊。诊。第32页，共36页。6.6.位置改变临床上由于各种原因所致心脏位置改位置改变临床上由于各种原因所致心脏位置改变或胸导联吸球位置放置偏移，均可造成变或胸导联吸球位置放置偏移，均可造成ST-TST-T改变，甚至改变，甚至可以酷似心肌缺血或可以酷似心肌缺血或BrugadaBrugada波样改变。临床上须加以鉴波样改变。临床上须加以鉴别。（图别。（图2 2）第33页，共36页。图图2A2A 男性，男性，2424岁。参加工作前常规检查，既往无症状及心脏病史。图岁。参加工作前常规检查，既往无症状及心脏病史。图A A为常规心电图为常规心电图 第34页，共36页。图图2B2B 为复查时加做为复查时加做V V1 1、V V2 2上一肋和下一肋心电图，提示上一肋和下一肋心电图，提示为位置性改变所为。本例为瘦高个、无力型体型。为位置性改变所为。本例为瘦高个、无力型体型。第35页，共36页。谢谢谢谢第36页，共36页。
