1、糖尿病血管病变早期防治与健康管理糖尿病血管病变早期防治与健康管理 1921年后广泛使用胰岛素治疗糖尿病后任何的高血糖都能得到控制，因此人类第一次欢呼根治糖尿病的时代到来。l 1922 年,Levine 即观察到心肌梗死患者中尿糖阳性率高,并于 1929 年提出了高血糖与冠状动脉(冠脉)事件之间可能存在因果关系的假说。l 学者报道糖尿病患者易伴发眼病,且难以治愈。“昏迷的时代已经被并发症的时代所取替”（The era of coma has given way to the era of complications）-这是著名的E.P.Joslin教授在1927年说的话，在现在这句话的含意就更加
2、真切了。在胰岛素问世的 20年后,与糖尿病相关的心血管、肾脏和视网膜病变均得到系统、详细的描述。在这之后糖尿病的诊断和治疗都取得极大的进步但直到现在我们不得不承认距离征服糖尿病还遥遥无期。l 并发症！事实上，自从临床应用胰岛素以来，糖尿病患者的生存和生活质量已被微血管与大血管并发症所操控。l 糖尿病血管并发症主要包括:：l 大血管并发症,主要表现是动脉粥样硬化(AS),主要累及冠状动脉(表现为心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等)、脑动脉(表现为脑供血不足、脑梗死等)和下肢动脉(表现为下肢缺血,严重者面临截肢危险)等。l微血管并发症,包括肾脏病变、视网膜病变等。l由于血管并发症是导致糖尿病患者残废、早
3、亡的主要原因,l因而积极治疗糖尿病,控制和消除各种影响心血管系统的危险因素,对防治血管并发症是十分重要的。糖尿病血管并发症在现代社会已成为致残、致死的重要原因，国外研究显示：l4050的失明l30的慢性肾功能衰竭l50的心、脑血管病l60的截肢 是由糖尿病血管并发症引起的 l控制高血糖 l 高血糖是致糖尿病血管并发症的危险因素。l 无论是以 1型糖尿病患者为研究对象的美国糖尿病控制和并发症研究(DCCT),还是在 2型糖尿病患者中进行的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS),均证明了强化血糖控制对预防糖尿病微血管并发症的益处。l是人类对血糖控制与大血管并发症关系的探索之路却显得异常曲折。l1997
4、年 UKPDS结果发表:新诊 2型糖尿病患者在治疗 10年后,强化降糖组与常规治疗组的糖化血红蛋白(HbA1c)相差0.9%(7.0%vs 7.9%),但大血管病变获益差异没有统计学意义(P=0.052)。2008年公布的多项强化血糖控制研究让我们经历了从希望到沮丧再惊喜的过程。希望失望、沮丧 控制糖尿病心血管危险行动试验(ACCORD 研究)l美国退伍军人糖尿病研究(VADT研究)和ADVANCE研究；均设定了更低的血糖控制目标(分别为 HbA1c 6.0%和 HbA1c 6.5%)。l遗憾的是3个研究均未看到主要大血管事件的下降,在ACCORD研究中强化降糖组因死亡人数比常规治疗组更多而宣
5、布提前终止。希望与推测 但 UKPDS后续 10年随访研究提示,尽管曾经的强化治疗组 HbA1c水平在10年后与常规治疗组已无显著差异,但仍看到了强化降糖组的任何糖尿病相关终点、心肌梗死、全因死亡率显著降低。l早期干预,持久获益l超越血糖，全面关怀l安全达标l研究发现,当糖尿病和高血压共存时,致血管并发症的危险将大大地增加。lUKPDS揭示,严格控制血压比控制血糖使患者获益更多,其可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%、微血管病变减少 37%、心肌梗死减少 44%。l 在 ADVANCE研究中也肯定了在 2型糖尿病患者中降压的益处,在其平均 5年的随访中,中等程度的降血压治疗(145/
6、81mmHgy 136/73mmHg),与对照组比较,全因死亡降低 14%、心血管死亡降低 18%、主要大血管事件减少 9%、肾脏事件减少 21%、新发生的微量白蛋白尿减少 21%。l 纠正血脂紊乱 :2型糖尿病血脂谱特点是:富含甘油三酯(TG)的脂蛋白水平升高,高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)的水平降低,低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)正常或轻度升高,但低密度脂蛋白(LDL)的亚型小而密的 LDL粒子(sLDL)数目增加。与 LDL-C 相比,sLDL具有更强的致 AS作用,其特点是粒子体积变小,密度变大,氧化易感性强,不易被 LDL受体所识别,而易被单核巨噬细胞所吞噬形成泡沫细胞,并且
7、对血管壁有细胞毒性作用,增加白细胞趋化性,促进 AS发生。l4S、HPS、PROVE-I T、TNT等研究中的糖尿病亚组分析显示他汀类调脂药在减少冠心病与中风的风险方面与非糖尿病患者的有效性相似甚至获益更多。l非诺贝特干预与减少糖尿病事件 5年研究结果显示,与安慰剂组相比,非诺贝特组患者发生首次截肢以及不伴有已知大血管疾病的小截肢的危险降低。肥胖、吸烟、高凝状态(纤溶酶原激活物抑制剂-1增加、纤维蛋白原增加等)、C反应蛋白增加等均是公认的血管并发症危险因素,应加以严格控制。丹麦 Steno糖尿病中心进行的 Steno-2研究是一个多因素强化达标治疗 2型糖尿病的研究,历时约 7.8年。该研究将
8、160例伴有微量白蛋白尿的 2型糖尿病患者随机分到两组,80例在全科医生指导下进行常规治疗,80例采用该中心的强化治疗方案(包括血脂、血压、血糖等多因素控制和小剂量阿司匹林应用)l其主要终点为大血管病变,包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠脉搭桥术、非致死性中风、血管重建和截肢;l次级终点为微血管病变(肾病、视网膜病变、自主神经病变)。研究结果显示与常规治疗组相比,强化治疗组心血管事件和微血管事件发生的危险下降了53%。研究证实了多重危险因素的控制给糖尿病患者带来的益处。l2型糖尿病综合控制目标l指标 目标值l血糖(mm ol/L)空腹 4.4 6.1l非空腹 4.4 8.0lH bA1 c(
9、%)6.5%l血压(mmH g)130/80l总胆固醇(mm ol/L)1.0lLDL-C(mm ol/L)2.5lTG(mm ol/L)1.5l 应该强调的是,糖尿病血管并发症的预防重于治疗。l 在临床工作中应针对相应病变制定有效防治方案,并对患者进行科学、合理化、个体化的管理。2型糖尿病患者从确诊之日起,应每年由眼科专业人员做全面的散瞳眼底检查及视力评估。如已发现视网膜病变,则应增加检查频率。初次激光治疗后,眼科医生应每 3 4个月进行 1次密切随访。对于持续性和复发性病变可能需再次激光治疗;全视网膜光凝治疗前应首先进行局部光凝治疗黄斑水肿。有妊娠计划的妇女应在孕前严格控制血糖并严密监测眼
10、底病变情况,必要时可进行预防性眼底光凝治疗。糖尿病肾病 3期(微量白蛋白尿期)和较轻的 4期(临床蛋白尿且内生肌酐清除 率尚未下降时)是我们应特别关注的时期,因为此时病变尚有一定程度的可逆性。l筛查与监测:l由于微量白蛋白尿是糖尿病肾病的早期标志,故 1型糖尿病患者应在确诊 5年后的每年,2型糖尿病患者都应做微量白蛋白尿的筛检。l如结果异常,则应在 3个月内重复检测以明确诊断。检测尿微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值,单次尿检可基本精确反映 24小时尿白蛋白的总排泄量。l 应每年检测血清肌酐浓度。可通过 24小时尿肌酐测定或公式来计算肌酐清除率。这对于正确评价肾脏病的严重程度和
11、一些治疗药物的调整非常重要。当患者尿检除蛋白外,还有管型、白细胞和红细胞等其他成分时;当蛋白尿较显著而没有视网膜病变时;当糖尿病病程较短而蛋白尿相对较重时;当糖尿病病程较短,蛋白量较少,而血肌酐浓度却相对较高时 应请肾脏病专科医生协助诊治,必要时进行肾脏穿刺活检以除外可能并存的其他肾脏疾病。1、积极治疗高血压,血压目标值应维持在 130/80mmHg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在 125/75mmHg以下。从预防和治疗糖尿病肾病的角度,即使患者血压正常,也应该使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)或血管紧张素 II受体阻断剂(ARB)。在开始使用这些药物的前 1 2周内需检测血清肌酐和血钾
12、浓度。低蛋白饮食对延缓肾病进展有明确意义。有条件的患者可以用麦淀粉食物替代部分普通主食以减少植物蛋白摄入。补充复方A-酮酸可改善肾病患者的营养,延缓肾脏损害。近年的研究认为干制的豆类食物为高质量蛋白,且具有调脂、改善血管功能、保护肾脏等多种益处,所以在允许的蛋白摄入总量范围内,豆制品(豆腐除外)摄入不再为禁忌。l 糖尿病患者确诊后应至少每年评估心血管病变的危险性,评估的内容包括:1、吸烟;2、高血压史;3、血脂水平;4、尿白蛋白;5、血糖水平;6、体重及体重指数;体力活动和体育活动;心血管疾病及糖尿病家族史;当前或以前心血管病病史。注意临床的一些症状和体征如间歇性 生活方式干预;控制血糖、血压
13、和血脂;抗凝、抗氧化、抗炎症;改善胰岛素抵抗、补充胰岛素不足。生活方式干预:通过控制饮食、增加运动等而纠正不良生活方式,保持 BMI于 20 24 kg/m2。饮食依美国糖尿病协会(ADA)指南强调不给糖尿病患者提出单一的膳食建议,应依指南原则协助营养师和患者一起设计最有利的膳食及个体化的饮食计划,以取得最佳治疗效果。lHbA1c的目标值 2.5mmo l/L或总胆固醇 4.5mmo l/L者,使用他汀类调脂药。l 2、年龄在 40岁以下者但同时存在其他心血管疾病危险因素(高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加)时开始使用他汀类调脂药。3、已患心血
14、管疾病的糖尿病患者,都应使用他汀类调脂药,使 LDL-C 2.07mmo l/L或较基线状态降低 30%40%。l 一级预防:30 40岁,伴有任何 1项心血管危险因素(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)时,应考虑应用阿司匹林。年龄大于 40岁,即使不伴心血管危险因素,只要没有禁忌证(有出血倾向、严重肝肾功能不全)或不耐受者,均可应用l二级预防:针对所有有心血管病史的糖尿病患者。l中国患者长期应用阿司匹林的最佳剂量为每日 100mg。对于极高危患者,可考虑阿司匹林+氯吡格雷联合治疗,阿司匹林不能耐受的患者,也可考虑氯吡格雷作为替代治疗l抗氧化、抗凝、抗炎症治疗:他汀类药物、普罗布考、ACEI、ARB、V i t E、V i t C等均有抗氧化的作用。l非可控因素:遗传、增龄、性别等。对于有糖尿病家族史等遗传背景的患者或者亲属,应尽可能筛查是否携带相关易感基因,定期随访,做到早筛查、早诊断、早预防、早治疗。THE END 谢 谢
