1、第四章第四章 身体评估身体评估 第二节第二节皮肤、浅表淋巴结评估皮肤、浅表淋巴结评估 COMPANYLOGO一、一、皮肤评估皮肤评估二、二、浅表淋巴结评估浅表淋巴结评估 主要内容主要内容 案例评析案例评析COMPANYLOGO一、皮肤评估一、皮肤评估（一）皮肤评估的意义（一）皮肤评估的意义v既可以反映皮肤本身的疾病，也可以是全身各系既可以反映皮肤本身的疾病，也可以是全身各系统疾病表现的一部分。统疾病表现的一部分。（二）皮肤评估的方法（二）皮肤评估的方法v主要为视诊，有时须配合触诊。主要为视诊，有时须配合触诊。（三）皮肤评估的要求（三）皮肤评估的要求v自然光线下进行，温度适宜，检查外露皮肤、躯自
2、然光线下进行，温度适宜，检查外露皮肤、躯干皮肤和口腔黏膜。干皮肤和口腔黏膜。（四）（四）皮肤评估的主要内容皮肤评估的主要内容COMPANYLOGO 二、浅表淋巴结评估二、浅表淋巴结评估v淋巴结分布于全身，临床上一般只能检查到淋巴结分布于全身，临床上一般只能检查到浅表的淋巴结。浅表的淋巴结。v正常：直径正常：直径0.20.5cm，质地柔软，表面光，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，通常不易滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，通常不易触及。触及。（一）（一）浅表淋巴结的分布浅表淋巴结的分布（二）（二）评估方法评估方法（三）（三）淋巴结肿大的表现及临床意义淋巴结肿大的表现及临床意义COMPAN
3、YLOGO （四）皮肤评估的主要内容（四）皮肤评估的主要内容 1.颜色颜色 2.湿度与温度湿度与温度 3.弹性弹性 4.皮疹皮疹 5.皮下出血皮下出血 6.蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌 7.压疮压疮COMPANYLOGO1.1.颜色颜色v皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种族有着密色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种族有着密切的关系。切的关系。v常见的皮肤颜色改变：苍白、紫绀、发红、黄常见的皮肤颜色改变：苍白、紫绀、发红、黄染、色素沉着、色素脱失。染、色素沉着、色素脱失。COMPANYLOGO 皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含
4、量降低、末梢毛细皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细血管痉挛或充盈不足血管痉挛或充盈不足所致。所致。常见于：常见于：贫血、寒冷、休克、虚脱、惊恐及主动脉瓣关贫血、寒冷、休克、虚脱、惊恐及主动脉瓣关闭不全等。闭不全等。检查部位：检查部位：颜面，口唇，结膜，指甲等。颜面，口唇，结膜，指甲等。苍白（苍白（pallorpallor）COMPANYLOGO 紫绀紫绀（cyanosiscyanosis）紫绀又称发绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积紫绀又称发绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积血液中还原血红蛋白增多所致。血液中还原血红蛋白增多所致。检查部位：检查部位：口唇、面颊、耳垂、甲床
5、等。口唇、面颊、耳垂、甲床等。COMPANYLOGO 发红（发红（rednessredness）发红是因毛细血管扩张充血，血流加速、红细胞量增多发红是因毛细血管扩张充血，血流加速、红细胞量增多所致。所致。生理情况：生理情况：见于酒后、情绪激动、运动后等。见于酒后、情绪激动、运动后等。病理情况：病理情况：见于发热性疾病，阿托品或见于发热性疾病，阿托品或COCO中毒等。中毒等。COMPANYLOGO 黄染是皮肤黏膜呈黄色，主要黄染是皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸见于黄疸。早期易出现在巩膜早期易出现在巩膜，严重时可见于皮肤。，严重时可见于皮肤。常见于：常见于：胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用
6、胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用带有黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物。带有黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物。黄染（黄染（stained yellowstained yellow）COMPANYLOGO 色素沉着指部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层色素沉着指部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层的黑色素增多所致。的黑色素增多所致。生理状态：生理状态：孕妇出现妊娠斑、老年人色素斑。孕妇出现妊娠斑、老年人色素斑。病理状态：病理状态：见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、晚见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、晚期肝癌等期肝癌等。色素沉着（色素沉着（pigmentationpig
7、mentation）COMPANYLOGO 色素脱失（色素脱失（depigmentationdepigmentation）皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏导致体皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏导致体内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所导致的。内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所导致的。常见于：常见于：白癜风、白斑、白化症等。白癜风、白斑、白化症等。COMPANYLOGO 2.2.湿度与温度湿度与温度v皮肤的湿度（皮肤的湿度（moisture）与出汗量有关。）与出汗量有关。出汗过多：出汗过多：见于高热下降时、甲亢、结核病、佝见于高热下降时、甲亢、结核病、佝偻病等。偻病
8、等。盗汗：盗汗：是结核病的重要征象。是结核病的重要征象。皮肤冷湿：皮肤冷湿：见于虚脱、休克。见于虚脱、休克。少汗或无汗少汗或无汗：见于维生素：见于维生素A缺乏、黏液性水肿、缺乏、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。硬皮病、尿毒症、脱水等。COMPANYLOGO 3.3.弹性（弹性（elasticityelasticity）v皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙液体量多少有关。组织间隙液体量多少有关。检查方法：检查方法：常选择手背或上臂内侧部位，以常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和食指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶拇指和食指将皮肤提起，松手后如皮肤皱
9、褶迅速平复为弹性正常，皱褶平复缓慢为弹性迅速平复为弹性正常，皱褶平复缓慢为弹性减弱。减弱。弹性减弱：弹性减弱：见于长期消耗性疾病、严重脱水见于长期消耗性疾病、严重脱水的病人等。的病人等。COMPANYLOGO 4.4.皮疹（皮疹（skin eruptionskin eruption）v皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病及使用皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病及使用了某些药物等，是临床诊断疾病的重要依据。了某些药物等，是临床诊断疾病的重要依据。v评估时应注意皮疹的发展顺序、部位、形态、颜评估时应注意皮疹的发展顺序、部位、形态、颜色、压之是否退色及有无瘙痒、脱屑等。色、压之是否退色及有无瘙痒、
10、脱屑等。v常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫瑰疹。常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫瑰疹。COMPANYLOGO 斑疹（斑疹（maculaemaculae）局部皮肤呈红色，一局部皮肤呈红色，一般不突出皮面，指压般不突出皮面，指压后可褪色。后可褪色。常见于：斑疹伤寒、常见于：斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性丹毒、风湿性多形性红斑。红斑。斑疹COMPANYLOGO 丘疹（丘疹（papulespapules）局部皮肤颜色改变，皮局部皮肤颜色改变，皮面局限性隆起。面局限性隆起。常见于：药物疹、麻疹常见于：药物疹、麻疹及湿疹等。及湿疹等。丘疹COMPANYLOGO 荨麻疹（荨麻疹（urticariaur
11、ticaria）又称风团，为皮肤局部又称风团，为皮肤局部暂时性水肿突起，常伴暂时性水肿突起，常伴发瘙痒及烧灼感，突然发瘙痒及烧灼感，突然发生，经数小时后又迅发生，经数小时后又迅速消退。速消退。常见于：各种食物或药常见于：各种食物或药物过敏反应等。物过敏反应等。COMPANYLOGO 玫瑰疹（玫瑰疹（roseolaroseola）一种鲜红色的圆形斑疹，一种鲜红色的圆形斑疹，由病灶周围的血管扩张所由病灶周围的血管扩张所形成，压之褪色，松开复形成，压之褪色，松开复现，多出现于胸腹部。现，多出现于胸腹部。玫瑰疹是伤寒或副伤寒的玫瑰疹是伤寒或副伤寒的特征性皮疹。特征性皮疹。COMPANYLOGO 5.5
12、.皮下出血皮下出血v皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变。皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变。v常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒及外常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒及外伤等。伤等。v根据出血直径大小及伴随情况可以分为：根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀点、瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。紫癜、瘀斑、血肿。小的出血点应注意与红色的皮疹或小红痣鉴别：小的出血点应注意与红色的皮疹或小红痣鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点和小红痣压之均不褪皮疹受压时可褪色，出血点和小红痣压之均不褪色，但小红痣触诊时稍高于皮面，并且表面光亮。色，但小红痣触诊时稍高于皮面，并且表面光亮。COMPANYLOGO瘀点瘀点瘀点（
13、出血点）：瘀点（出血点）：直径直径2mmCOMPANYLOGO紫癜紫癜紫癜：紫癜：直径直径35mmCOMPANYLOGO瘀斑瘀斑瘀斑：瘀斑：直径直径5mmCOMPANYLOGO 血肿血肿血肿：血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起片状出血伴有皮肤显著隆起COMPANYLOGO 6.6.蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌v蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化，与体内蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化，与体内雌激素增高雌激素增高有关。有关。v部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、肩部部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、肩部等上腔静脉分布的区域内。等上腔静脉分布的区域内。COMPANYLOGO 肝掌肝掌v慢性肝病病人
14、常见手掌的大、小鱼际处发红，压慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发红，压之褪色，称为肝掌，之褪色，称为肝掌，与体内雌激素增高有关。与体内雌激素增高有关。COMPANYLOGO7.7.水肿（水肿（edemaedema）v水肿：水肿：血管外的组织间隙中有过多的液体积聚。血管外的组织间隙中有过多的液体积聚。v常用检查部位：常用检查部位：额前、腰骶部、胫骨前、足背、额前、腰骶部、胫骨前、足背、踝部等。踝部等。v分类分类根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹陷性根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹陷性水肿（黏液性水肿）水肿（黏液性水肿）根据水肿程度又可分为三度：轻、中、重根据水肿程度又可分为三度：轻、
15、中、重COMPANYLOGO凹陷性水肿凹陷性水肿 非凹陷性水肿非凹陷性水肿COMPANYLOGO 轻度水肿轻度水肿 水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织。皮下组织。指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。COMPANYLOGO 中度水肿中度水肿 全身疏松组织均有可见性水肿。全身疏松组织均有可见性水肿。指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。慢。COMPANYLOGO 重度水肿重度水肿 全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧
16、张发亮，甚至可有液体渗出。甚至可有液体渗出。可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。COMPANYLOGO8.8.压疮压疮v压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组织长期压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常的功能，引起的组织破损和坏死。肤失去正常的功能，引起的组织破损和坏死。好发部位好发部位压疮分期压疮分期压疮评分量表压疮评分量表COMPANYLOGO 好发部位好发部位易发生在身体受压易发生在身体受压的部位：头颅的颞的部位：头颅的颞部和枕部、耳、肩部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶胛、脊柱
17、、肘、骶尾部、坐骨结节、尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟等。膝、踝、足跟等。COMPANYLOGO 压疮分期压疮分期瘀血红肿期瘀血红肿期红、肿、热、痛红、肿、热、痛炎性浸润期炎性浸润期水泡形成水泡形成浅表溃疡期浅表溃疡期水泡破溃，继发感染水泡破溃，继发感染坏死溃疡期坏死溃疡期感染性坏死感染性坏死COMPANYLOGO 压疮危险性压疮危险性BradenBraden评分量表评分量表感觉感觉完全丧失完全丧失严重丧失严重丧失轻度丧失轻度丧失未受损害未受损害活动活动 卧床不起卧床不起 局限于椅局限于椅偶可步行偶可步行活动自如活动自如营养营养严重不良严重不良 不良不良中等中等良好良好分值越低，发生压疮的危险性
18、越高分值越低，发生压疮的危险性越高COMPANYLOGO （一）浅表淋巴结的分布（一）浅表淋巴结的分布1 1耳后、乳突淋巴结耳后、乳突淋巴结2 2颌下淋巴结颌下淋巴结3 3颏下淋巴结颏下淋巴结4 4颈前淋巴结颈前淋巴结5 5颈后淋巴结颈后淋巴结 6 6锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结7 7腋窝淋巴结腋窝淋巴结8 8腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结COMPANYLOGO 头颈部淋巴结头颈部淋巴结COMPANYLOGO腋窝淋巴结腋窝淋巴结COMPANYLOGO腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结COMPANYLOGO （二）评估方法（二）评估方法v 检查部位充分放松检查部位充分放松v 由浅入深滑行触诊由浅入深滑行触诊v 检查
19、顺序：耳前检查顺序：耳前耳后（乳突区）耳后（乳突区）枕骨下枕骨下颌下颌下颏下颏下颈前颈前颈后颈后锁骨上窝锁骨上窝腋窝腋窝滑车上滑车上腹股腹股沟沟腘窝腘窝。v 触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。COMPANYLOGO 病理性淋巴结病理性淋巴结COMPANYLOGO （三）临床意义（三）临床意义非特异性非特异性淋巴结炎淋巴结炎大大单个单个急性时软，急性时软，慢性时
20、稍硬慢性时稍硬活动，慢性活动，慢性时可有粘连时可有粘连光滑光滑有有淋巴结淋巴结结核结核大大 多个，颈部多个，颈部血管周围血管周围稍硬稍硬固定固定粘连成粘连成串串可有可有恶性肿瘤恶性肿瘤淋巴结转淋巴结转移移更大更大单个单个质地坚硬质地坚硬固定固定光滑或光滑或不平不平无无1局限性淋巴结肿大局限性淋巴结肿大 恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点：恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点：胃癌胃癌-左锁骨上窝淋巴结肿大左锁骨上窝淋巴结肿大 肺癌肺癌-右锁骨上窝淋巴结肿大右锁骨上窝淋巴结肿大 鼻咽癌鼻咽癌-颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 乳腺癌乳腺癌-腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大 COMPANYLOGO 临床意义临床
21、意义 2全身淋巴结肿大全身淋巴结肿大可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，质地可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，质地多和病变性质有关。多和病变性质有关。可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些病毒性感症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些病毒性感染如风疹等。染如风疹等。COMPANYLOGO案例评析案例评析v案例：案例：王某，男性，王某，男性，54岁，突发急性心肌梗死岁，突发急性心肌梗死，入院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓治疗过程，入院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓治疗过程中，发现其双下肢出现数个小红点，用手压之中，发现其双
22、下肢出现数个小红点，用手压之，红点可褪色，考虑为过敏引起的皮疹，予肌，红点可褪色，考虑为过敏引起的皮疹，予肌注非那根抗过敏。注非那根抗过敏。COMPANYLOGO 案例评析案例评析v问题评析：问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮疹等过溶栓治疗中可出现发热、皮疹等过敏反应，也可出现皮肤、黏膜及内脏出血等副敏反应，也可出现皮肤、黏膜及内脏出血等副作用，护士应严密观察，一旦出血严重应立即作用，护士应严密观察，一旦出血严重应立即终止治疗，紧急处理。终止治疗，紧急处理。该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出现小红该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出现小红点可能是过敏引起的红色皮疹，也可能是出血点可能是过敏引起的
23、红色皮疹，也可能是出血点，应注意鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点点，应注意鉴别：皮疹受压时可褪色，出血点压之不褪色。此病例中压之褪色，为过敏所致压之不褪色。此病例中压之褪色，为过敏所致充血性皮疹。充血性皮疹。COMPANYLOGO 思考与训练思考与训练1皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查时最能皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查时最能反映贫血的部位是反映贫血的部位是 A面颊皮肤及上腭黏膜面颊皮肤及上腭黏膜 B手背皮肤及口腔黏膜手背皮肤及口腔黏膜 C耳廓皮肤耳廓皮肤 D颈部皮肤及舌面颈部皮肤及舌面 E睑结膜、指甲、口唇睑结膜、指甲、口唇2皮肤或黏膜下出血直径在皮肤或黏膜下出血直径在4mm称称 A斑疹
24、斑疹 B红痣红痣 C瘀点瘀点 D紫癜紫癜 E瘀斑瘀斑COMPANYLOGO 思考与训练思考与训练3皮肤瘀点的特征是皮肤瘀点的特征是 A直径直径mm B压之不褪色压之不褪色 C稍高出皮面稍高出皮面 D表面光亮表面光亮 E周围有辐射小血管网周围有辐射小血管网4与蜘蛛痣形成相关的因素是与蜘蛛痣形成相关的因素是 A血小板减少血小板减少 B体内雌激素增高体内雌激素增高 C凝血机制障碍凝血机制障碍 D毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 E严重感染严重感染COMPANYLOGO 思考与训练思考与训练5黄疸早期最常出现的部位为黄疸早期最常出现的部位为 A皮肤皮肤 B黏膜黏膜 C巩膜巩膜 D手掌手掌 E足底足底6左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬，无明显压左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬，无明显压痛，最可能是痛，最可能是 A鼻咽癌转移鼻咽癌转移 B胃癌转移胃癌转移 C乳腺癌转移乳腺癌转移 D肺癌转移肺癌转移 E肝癌转移肝癌转移7.简述淋巴结肿大的临床表现及意义。简述淋巴结肿大的临床表现及意义。
