1、慢性阻塞性肺疾患（COPD）的康复主讲：张洪斌第二临床医学院 临床康复学临床康复学慢性阻塞性肺疾患（COPD）的康复l一、概述l二、COPD康复的解剖及生理依据l三、COPD康复指征l四、COPD患者呼吸功能评定l五、COPD康复的方法一、概述（一）概念（二）流行病学（三）发病机制（一）概念 慢性阻塞性肺病（COPD）(Chronic Obstructive Pulmonary Diseases):是指由于长期慢性支气管炎、支气管哮喘及肺气肿所引起的下呼吸道阻塞性通气障碍。其主要表现为心肺功能障碍和体力活动限制等。由于本组疾病大多具有“咳”、“痰”、“喘”、“哮”等呼吸困难症状，讨论范畴相当于
2、祖国医学的“咳嗽”、“痰饮”、“喘证”、“哮证”、“肺胀”等病证。（二）流行病学l发病率l区域性l发病季节（三）发病机制l中医1、病因：2、病机：3、病位：4、病理性质：1、病因v外感：风寒、风热、风燥之邪v内伤：饮食不当 情志不调 久病肺虚2、病机：k饮食不当内伤脾胃脾失健运酿生痰浊痰浊阻肺肺失宣降k情志不调：忧思气结肺气郁痹肺气不宣 抑郁恼怒气郁化火木火刑金k久病：肺虚:气阴耗散肺失宣降 母病及子肾不主水水气凌心射肺 肺不主气肺失宣降 肾虚:子盗母气肾不纳气、肺不主气 肺失宣降病机是：肺脾肾亏虚，功能失调，兼见外邪、痰浊阻塞气 道，肺失宣降之令。3、病位：病变首先在肺，继则影响 脾、肾，后
3、期病及于心。4、病理性质：本虚标实，虚实夹杂。肺脾肾亏虚为本，痰瘀 为标。发作时标实为急 ，平素本虚为要。l现代医学：慢性感染 细支管粘膜肿胀，管刺激气候、过敏 壁肥厚，管腔狭窄，因子理化、吸烟 分泌物增多变稠气道的不完全阻塞产生活瓣现象肺泡压力增高，肺泡过度膨胀压迫肺泡间隔，加上局部的炎症肺泡壁血供减少，肺泡壁破坏融合成大泡，肺泡弹性下降 阻塞性肺气肿肺通气不足低O2高高CO2 肺血管痉挛、红C增多 肺肺毛细血管床减少肺肺循环阻力增大 肺动脉高压右心室肥大右心衰 (肺心病)二、COPD康复的解剖及生理依据（一）呼吸道（二）呼吸肌（三）呼吸运动（一）呼吸道 呼吸道分为上呼吸道、下呼吸道。下呼吸
4、道从气管起，分支为总支气管、叶段支气管，后越分越细，待到肺泡共24级（气管、总支气管、小支气管、细支气管、终末细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡）。由于肺部疾患多从小气道开始，故下面我们就重点讨论小气道的解剖及生理特点。1.什么叫小气道：口径2mm以下的小支气管，相当于第17次分支以下的气道均称为小气道。2.生理特点：易闭塞：为膜性气道，无软骨支持，易积菌：没有分泌腺，没有纤毛上皮。易影响换气。（易闭合）阻力变化易被忽略。v在平静吸气时，空气进入狭窄的鼻咽，产生涡流，到气管、大支气管的分叉外，涡流更为明显，气流阻力显著上升。在肺脏周围部分，支气管分数目众多的小气道，管径的总截面积陡然增加，吸入空气
5、到此分散，形成层流，气流阻力迅即下降。l 解剖测量23代气道总截面积最小，第46代以下迅速增加，在大肺容量时，小气道几乎没有阻力，在最小肺容量（接近残气量）时的阻力亦不是总阻力的20。（二）呼吸肌：分为呼气肌与吸乞肌两种A吸气主肌是：膈肌和肋间外肌 呼气主肌是：肋间内肌和肋间最内肌A吸气副肌是：斜角肌提升肋骨 胸锁乳头肌增加胸廓 上部的前后径。呼气副肌是：腹直肌、腹内斜肌、腹外 斜肌只在剧烈运动或伴有 严重通气不足时参与活动l 在平静呼吸中吸气13由横膈活动来完成，其余即通过肋间外肌收缩，使肋骨扩张。在安静状态下并无其它肌群参与呼吸，即在平静呼吸中的呼气相事实上并无呼气肌的活动，只是由于胸廓与
6、肺胸廓与肺脏本身的弹性回缩力脏本身的弹性回缩力完成，而此时呼气肌的张力稍稍增高。当吸气肌转入抑制时，在呼气肌张力增高下，呼气动作即 已完成。l当随意进行深呼吸或中等量运动后，即出现呼吸深快，为使更多的气体出入肺组织，吸气时横膈活动幅度明显增加（可从安静时2cm 增加到10.0cm），外肋间肌收缩也有力，且辅助呼气肌也参与活动，从而进一步扩大胸廓容量。呼气相时呼气肌也开始主动收缩，从而使肺内压波动明显加大，肺内进出气流明显增多。有人曾观察到强力吸气至强力呼气并闭气最大肺内压波动范围可高达-90 至+110mmHg。（三）呼吸运动l呼吸器官的气体交换是通过呼吸运动来实现的。呼吸运动并不直接是呼吸器
7、官的运动，它是通过对胸廓形状和大小的改变，产生相应的压力变化来促使肺组织膨大和缩小。三、COPD康复指征l慢性支气管炎肺气肿患者的缓解期l慢性阻塞性肺气肿合并肺源性心脏病，无严重心衰表现者l支气管哮喘者（缓解期）四、COPD患者呼吸功能评定（一）主观症状评定（二）客观评定l潮气量：每次吸入或呼出的气量l功能残气量：是平静呼气后肺脏内存在存留的气量。l残气量：是深呼气后肺内剩余的气量。l肺活量：是最大吸气后能呼出的最大气量。l多次肺活量测定：为每隔30 秒重复检测肺活量一次，连续35次，正常情况下肺活量值基本不变（可有2的误值），或略有增加，如所测的肺活量值有所下降，常提示肺功能差和呼吸肌疲劳（
8、本法可作半定量指标）。l时间肺活量：主要测定气道阻塞及呼吸肌肌力和协调性。由病人大力地将气体呼入气量计内，这种仪器可以记录呼气总量和以秒为单位的记录装置。常取第一秒的肺活量数，并以其与总容积百分率表示。健康人可以在一秒钟内呼出肺活量的83，两秒钟内呼出94，三秒钟呼出97。凡第一秒呼出量下降，说明气道阻塞，多见于肺组织弹性丧失，支气管痉挛、狭窄。肺功能分级标准COPD分组 FEV 1%VC级（轻）70级（中）5069级（重）50 （三）（三）COPD患者日常生活能力评定患者日常生活能力评定 分分 级级 表表 现现 0级 现虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。1
9、级 一般劳动时出现气短。2级 平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短 3级 慢走不及百步即有气短 4级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短 5级 安静时出现气短、无法平卧五、COPD康复的方法（一）调摄情志康复法（二）娱乐康复法（三）正确呼吸模式训练（四）尽快控制炎症，排痰疗法（五）康复预防（一）调摄情志康复法1、说理开导法2、色彩疗法：暖色方：红色、橙色，使人兴奋、喜乐冷色方：青色、蓝色、紫色、绿色，清凉镇静，使人抑制。喜色方：红色、粉红色，使人喜悦，有制悲之效。思色方：黄色、浅蓝、淡绿，有制恐，利于思维的功效。（二）娱乐康复法歌咏疗法歌咏疗法：是让病人通过
10、歌咏，以促进身心康复的方法。古人认为，歌咏与气功有相似之处，如气功要求调心、调形、调气，而歌咏同样需要集中注意力和想象力，以便进入意境，同时须调 节身体姿势，以利发声，讲究运气，象传统演唱中尤强调气沉丹田。1.调节情志：歌咏可以怡养性情，改善悲观、伤感的情绪，增强患者抗病信心和勇气。“长歌以舒怀也”。2.改善哮喘症状：歌咏适用于哮喘患者的康复期。此时患者多仍有呼吸不利，痰涎咳吐不畅。要减轻呼吸不利，胸式呼吸自然不够，当借助于腹式呼吸。然后者不易掌握，而通过唱歌训练却有助于解决这一难题 经常唱歌可畅通气道，故有利于痰涎的排出。唱歌时，更有意识地加深呼吸，拉长音调（一般为15到25秒）。提高了呼吸
11、的效率。b 所唱歌曲都应根据患者自己的音乐修养、爱好和民族习惯等予以选择。（三）正确呼吸模式训练 腹式呼吸 1.为什么要进行腹式呼吸练习 异常的呼吸模式下意识的胸式呼吸模式（辅助呼吸肌参与）是一种无效的呼吸模式。_ 肺气肿时，由于肺泡壁破坏，肺泡涨大，而肺气肿病变多在下肺部，随着肺气肿的日益加重，从而使横膈下降，限制了横膈活动。为弥补吸氧量的不足，即动员各种辅助呼吸肌参与活动。因此，肺气肿病人的呼吸常以上胸廓活动为主，即使在安静或呼吸短促时均如此，而在后一情况下，辅助呼吸肌的作用尤为明显。_无效的原因：.桶状胸：慢性支气管炎、肺气肿病人胸 廓多已处于吸气位。.本病多见于老年患者，肋软骨已有不同
12、 程度钙化，限制了胸廓的活动。因此任何辅助呼吸肌的收缩，都不能明显增加胸腔容量，即肺的通气量。.上部肋间肌和肩胛带肌、颈肌等的收缩需要抬高肋骨、肩胛带等，作功较大，耗O2量增加，即无效呼吸。桶状胸正常 膈肌是由较薄的横纹肌组成，耗氧较少。腹式呼吸横膈在安静呼吸中仅占13的作用，但在深长呼吸时，则在通气中占有重要的作用（因横膈上下活动1cm，可增加250ml的通气量）。2、训练方法：放松练习 放松所有紧张的辅助呼吸肌群。气短气急常使病人精神和颈背部肌肉紧张，而紧张的精神和肌肉紧张又反过来促使消耗更多的氧，形成恶性循环。而放松练习则有助于打破恶性循环。方法如下：a.三线放松功：重点是胸腹、肩背肌群
13、。510 b.前倾依靠坐位：即头向前靠于枕上，两手扶于枕垫上，这一体位有助于放松肩背部肌群，并可固定肩带部，减少在呼吸时的过度运动，减少呼吸肌耗氧量占总吸氧量的百分比。前倾体位还有助于进行腹式呼吸，因为此体位可降低腹肌的紧张度，使腹部在吸气时容易隆起。腹式呼吸练习 腹式呼吸的外在表现为腹部的隆起和下陷，故应教会病人在呼吸中注意腹部的活动。常采用暗示法，即用一手按在上腹部，呼气时腹部下沉，此时该手再稍稍加压用力，以便进一步增高腹内压，迫使横膈上抬；吸气时，上腹部对抗该手的压力，将腹部徐徐隆起，该压力既可吸引病人的注意力，同时又可诱导呼吸的方向和部位。按此法进行练习，可使横膈活动范围增加23cm，
14、从而有效地增加通气量达500ml至800ml，少数病人可高达1l，呼吸储量减少200400ml。缩唇呼气法或称吹笛样呼气法H 正常支气管内均有平滑肌层，在较粗的支气管壁内还有软骨，它不但有利于在吸气时使支气管舒张，同时在呼气时，可抵抗胸腔内所增加的压力而使支气管不被压迫闭塞，从而使气体自由呼出。由于慢性炎症的侵袭腐蚀，常使管壁也遭到破坏，无论平滑肌层或软骨均受到损害，失去支持屏障。此时在吸气时尚不受影响，呼气时却无法抵御来自胸腔的压力，可加上慢性阻塞性肺疾患病人由于感到氧气量的不足而用力呼吸，使胸腔内压力更为增大，从而使支气管壁过早受压而塌陷闭塞，无法使气体从肺泡内排出。由此可见，若不设法提高
15、支气管内压力，既便腹式呼吸训练很好，也无助于气体交换，无法提高血氧含量。提高支气管内压力的最简单方法，为采用缩唇呼吸法，也称吹笛样呼气法：在呼气时将嘴唇缩紧，如吹口哨状，以增加呼气时的阻力，这种阻力可以向内传递至支气管，使支气管内保留一定的压力（可提高支气管内压35mmHg），用以防止支气管及小支气管的过早压迫闭塞，从而有利于气体从肺泡内排出。l在1977年Petty 对一名呼吸窘迫征候群患者试用呼气末正压治疗时，意外地发现病人的脸色由紫绀变红润，他以后用不同的压力进行测试，发现只要呼气末阻力达到10厘米水柱时，即可获得理想的效益。动物实验证明，当呼气末阻力增大至5.3KPa（40mmHg）时
16、，支气管内径增大近2倍。Thoman 等已观察到应用 缩嘴呼吸法可明显降低二氧化碳分压。深长面缓慢地呼吸l一旦当腹式呼吸建立后，便要逐步练习将腹式呼吸调至缓慢而深长。因为这样呼吸有助于减少解剖死腔的影响而提高肺泡通气量。因此，对慢性阻塞性肺疾患病人是有利的，并可提高血氧饱和度。l一般来说，成人的解剖死腔约为150ml。当呼吸频率愈快，呼吸幅度必然较浅，潮气量就愈小，解剖死腔所占比值增多，虽然仍保持一定的通气量，但肺泡通气量反小，缓慢深长呼吸则相反。不同呼吸状态下肺泡通气量的改变 呼吸状态 呼吸频率 潮气量 通气量 肺泡通气量 （次/min）（ml）BA（ml）（B-150）A（ml）平静呼吸
17、14 450 6300 4200 浅促呼吸 30 210 6300 1800 深慢呼吸 10 630 6300 4800 意识性调节呼气和吸气l慢性阻塞性肺疾患病人常表现为吸气短促，呼气深长而费力，这一呼吸模式不利于改善肺的通气效益。l一般要求吸气和呼气长度要相等，或者吸气相对长于呼气，在呼气时绝对不能费劲用力，呼和吸之间要稍作停顿，这样可以强化呼吸中枢对呼吸的调节作用，从而改善呼吸功能。注意事项 l 坚持不懈，循序渐进l 空气清鲜，环境恬静l 每次锻炼时不宜次数过多（每练习5 次左右，暂停数分钟，然后再练）l 可酌情配合气功中的意念作用l 训练时切忌全身肌群紧张和过度憋气以及挺腹 l通过上述
18、的呼吸练习后，常能较为满意地恢复腹式呼吸。l由于开始练习时常未能很好掌握要领，并且不恰当地过度深呼吸又会发生过度通气综合征，可出现胸闷、气促、头痛等症状。因此每练习35次，宜暂停数分钟，然后再练；l如此反复，直到患者完全掌握要领，以后就要求患者坚持进行腹式呼吸练习。（四）尽快控制炎症，排痰疗法 1.尽早有力地控制炎症 西药：敏感的抗生素 中药：清热化痰之品；解毒消痈之品 2.清除分泌物，保持呼吸道通畅 中药：化痰药鲜竹沥水、半夏、橘红、瓜蒌、贝母、桔梗、海浮石等 祛痰药桑白皮、干姜、茯苓、葶苈子、款冬花等 大量饮水 西药：雾化吸入，缓解支气管痉挛，减少痰液的分泌，镇咳药少用。体位引流：（见排痰
19、训练）3.戒烟，减少刺激 4、排痰训练l排痰训练包括：体位引流，胸部叩击、震颤及直接咳嗽。l目的是：促进呼吸道分泌物排出，降低气流阻力，减少支气管肺的感染。l方法：l1、体位引流 主要利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出，不同的病变部位采用不同的引流体位；目的是使此病变部位的肺段向主支气管垂直引流。引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流1次，痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间510分钟，如有数个部位，则总时间不超过3045分钟，以免疲劳。l2、胸部叩击、震颤 有助于粘稠、浓痰脱离支气管壁。其方法为治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位
20、胸壁上双手轮流叩击拍打3045秒，患者可自由呼吸。叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作35次，再作叩击，如此重复2-3次，再嘱患者咳嗽以排痰。l3、咳嗽训练 COPD患者咳嗽机制受到损害，最大呼气流速下降，纤毛活动受损，痰液本身比较粘稠。因此更应当教会患者正确的咳嗽方法，以促进分泌物排出，减少反复感染的机会。方法：五步法 第一步第一步 先进行深吸气，以达到必要吸气容量；第二步第二步 吸气后要有短暂闭气，以使气体在肺内得到最大分布，同时气管到肺泡的驱动压尽可能保持持久；第三步第三步 关闭声门，当气体分布达到最大范围后再紧闭声门，以进一步
21、增强气道中的压力；第四步第四步 通过增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流；第五步第五步 声门开放，当肺泡内压力明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。l4、理疗 如超短波治疗，超声雾化治疗等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰保护粘液毯和纤毛功能。超短波治疗方法是应用无热量或微热量，每日1次，15-20次一个疗程。超声雾化治疗每次2030分钟，1次d，710次为一个疗程。（五）康复预防 1.防感冒：自我按摩 2.气功锻炼 3.呼吸操：呼吸体操应包括呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动（腹式呼吸为基础）。4.有规律有计划地有氧训练：
22、步行和慢跑，先走后跑，掌握运动量，以出现呼吸轻度短促为宜，并且这种症状在停止运动10分钟内完全恢复。5.太极拳 l有氧运动训练 主要采用有氧训练和医疗体操，包括下肢训练、上肢训练及呼吸肌训练，以改善肌肉代谢、肌力、全身运动耐力和气体代谢，提高身体免疫力。1、下肢训练 下肢训练可明显增加COPD患者的活动耐量，减轻呼吸困难症状，改善精神状态。u通常采用有氧训练方法如快走、划船、骑车、登山等。对于有条件的COPD患者可以先进行活动平板或功率车运动试验，得到实际最大心率及最大MET值，然后根据下表确定运动强度(表4)。u运动后不应出现明显气短、气促(即以仅有轻度至中度气短、气急为宜)或剧烈咳嗽。运动
23、训练频率25次周，到靶强度运动时间为10-45分钟，疗程410周。u一次运动训练必须分准备活动、训练活动、结束活动三部分进行。准备活动及结束活动以肢体牵张、缓慢步行及体操为宜，时间为510分钟；u在活动中宜注意呼气时必须放松，不应用力呼气。严重的患者可以边吸氧边活动，以增强活动信心。u对于没有条件进行运动试验的COPD患者可作6 min或12 min行走距离测定，以判断患者的运动能力,然后采用定量行走或登梯练习来进行训练。训练可短时间分次进行直至每天20 min的训练完成，也可一次持续训练20 min，依据患者的病情而定，每次活动后心率至少增加20%30%，并在停止活动后510 min恢复至安
24、静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止。上肢训练u包括手摇车训练及提重物训练：u手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为2030 min，速度为5 0 rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。u提重物练习：患者手持重物。开始0.5 kg，以后渐增至23 kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动12 min，休息23 min，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。3、呼吸肌训练 呼吸肌训练可以改善呼吸肌耐力，缓解呼吸困难症状。但它的必要性略逊于上下肢训练。u（1）增强吸气肌练习）增强吸气肌练习 用抗阻呼吸器（具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力。开始练习35 mi
25、n，一天35次，以后练习时间可增加至2030 min，以增加吸气肌耐力，还可不断减少吸气管直径以增强吸气肌肌力。u（2）增强腹肌练习）增强腹肌练习 患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.52.5 kg，以后可以逐步增加至510 kg，每次腹肌练习5 min；也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。lCOPD常用的食疗与药膳方：（1）四仁鸡子粥 白果仁、甜杏仁、核桃仁、花生仁各200g。捣碎，每日取20g，加水一小碗，煮数次沸腾，打鸡蛋1个，加冰糖适量服。（2）猪肺三子煲 猪肺半具，诃子(捣碎)3g，五味子(捣碎)5g，葶苈子6g。猪肺切条状，药物用纱布包好，置
26、砂锅内煮至猪肺烂熟，饮汤食肺。隔日1次。（3）燕窝炖白及 燕窝、白及各10go小火炖烂，每日早晚各服1次。（4）蜜酒蛤参散 蛤蚧1对，涂以蜜酒，火上烤脆，研末；人参研末。混匀。每日早、晚各1次，每次3g，温开水服。有补肺温肾纳气之功。l2、中医健身运动 太极拳、八段锦、五禽戏对COPD有较好治疗作用，穴位按摩、针灸、拔火罐等也有一定作用。尤其是中国传统气功方法强调身心调整训练，其基本锻炼方法和要领是：u调身调整体态，放松自然；u调息调整呼吸，柔和匀畅，以横膈呼吸为主u调心调整神经、精神状态以诱导人静。l保健按摩法 慢性阻塞型肺病的患者易患感冒，继发细菌感染后常常使支气管炎症加剧。为了预防感冒，建议采用以下方法：(1)按揉迎香穴：(2)擦鼻两侧：(3)按太渊穴：(4)浴面拉耳：(5)捏风池穴：l名词解释：1、健康2、养生3、康复4、日常生活活动l简答题：1、哮喘病的缓解期为什么提倡歌咏疗法？2、偏瘫病人为什么会有划圈步态？该步态有何特点？
