1、追踪方法在临床护理质量管理中的运用 一、新一轮医院评审为什么要用追踪方法学 二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理 中的初步实践 内 容20092009年年1111月月卫生部综合医院评价卫生部综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）标准实施细则（征求意见稿）20112011年年1111月月卫生部三级综合医卫生部三级综合医院评价标准实施细则（院评价标准实施细则（20112011年版）年版）卫生部三级综合医院评价标准实施细则卫生部三级综合医院评价标准实施细则2009、2011年版有什么不同？2009 2009年年标准：标准：根据分级护理的原则和要求，根据分级护理的原则和要求，实
2、施对病人护理的各项措施实施对病人护理的各项措施细则：细则：1.医院应执行卫生部综合医院分级护理指导原则（试行），结合本医院具体情况及特点，建立具有本院特色的基础护理及分级护理标准、制度。2.患者级别护理与病情相同，并有相应级别标示。3.护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容4.有各种疾病的护理常规。5.护理措施及时、准确，并有记录。6.病室环境安静整洁、物品放置有序，患者床单位清洁平整。7.“六洁”护理措施落实到位，患者体位舒适，昏迷及瘫痪患者肢体处于功能位。8.随时满足患者需求，及时应答患者呼叫。9.各级护理管理部门对基础护理及分级护理到位情况进行定期检查、反馈和持续改进措施，并有记录。
3、20112011年年标准：根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。细则：细则：【】1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案。【】符合“C”，并 1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“”，并 对分级护理落实情况有追踪追踪和成效评价，有持续改进。什么是“追踪”？关键词：追踪关键词：追踪 追踪方法学追踪方法学 三个重要会议三个重要会议 新一轮医院评审 为什么引入追踪方法学？与国际接轨与国际接轨
4、与与JCIJCI接轨接轨什么是追踪方法学？追踪方法学是一种追踪方法学是一种过程管理新方法过程管理新方法。在医院评价中，评估者通过。在医院评价中，评估者通过选定某特定病人或事件，用该病人的病历资料或事件处理过程作为路选定某特定病人或事件，用该病人的病历资料或事件处理过程作为路线图，从中决定要看哪些线图，从中决定要看哪些流程或项目流程或项目，以系统性评估该机构对病人安，以系统性评估该机构对病人安全、服务质量的标准是否遵从，了解该医疗机构所提供的服务内容是全、服务质量的标准是否遵从，了解该医疗机构所提供的服务内容是否达到要求。找出质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进质量否达到要求。找出质量与安全
5、管理系统中的裂缝或破裂处，促进质量持续改进。持续改进。追踪方法学用于医疗机构进程追踪方法学一词最初从生物学示踪研究衍生而来。追踪方法学一词最初从生物学示踪研究衍生而来。20032003：美国最早应用于医院员工教育，后逐渐被重视和完善；美国最早应用于医院员工教育，后逐渐被重视和完善；20042004：被美国医疗机构评审联合委员确立为被美国医疗机构评审联合委员确立为JCIJCI医院评价的基本方法；医院评价的基本方法；20062006：应用于应用于JCIJCI第二版的评价；第二版的评价；20082008：JCIJCI第三版的比例占第三版的比例占30%30%；20112011：JCIJCI第四版的比例
6、占第四版的比例占70%70%；至今成为至今成为JCIJCI评价中最主要的评价方法评价中最主要的评价方法持续性：持续性：追求更好追求更好 持续改进持续改进从病人的角度从病人的角度“听听”服务服务从从 评审者角度评审者角度“看看”服务服务真正体现真正体现“以患者为中心以患者为中心”灵活性：灵活性：受评单位不知道评审者受评单位不知道评审者选择哪个病人或哪条路选择哪个病人或哪条路径，因而无从准备径，因而无从准备 双重性双重性:现场性：现场性：评价者用超过评价者用超过60%60%的的时间到现场时间到现场听、看、问听、看、问追踪方法的特点 交交互互追追踪踪个个案案追追踪踪追踪方法主要方式系系统统追追踪踪个
7、案追踪(individual patient tracer)常被追踪的病人类型有：常被追踪的病人类型有：心脏置管病人；心脏置管病人；肿瘤化疗病人；肿瘤化疗病人；内窥镜检查病人；内窥镜检查病人；血液透析病人；血液透析病人；各类急诊病人、各类急诊病人、ICUICU病人；病人；各类手术病人、康复治疗各类手术病人、康复治疗患者等。患者等。追踪选择患者的标准通常追踪选择患者的标准通常：1.1.处于诊治的前五类患者；处于诊治的前五类患者；2.2.与系统追踪相关的患者；与系统追踪相关的患者；3.3.跨院、跨科诊疗患者；跨院、跨科诊疗患者；5.5.即将出院的患者等。即将出院的患者等。个案追踪内容个案追踪的重点
8、是：个案追踪的重点是：1.追踪病人在接受诊疗服务过程中的体验和质量。追踪病人在接受诊疗服务过程中的体验和质量。2.追踪科室或部门履行职责的情况。追踪科室或部门履行职责的情况。3.追踪各科室或部门之间保持服务连续性与协调的情况。追踪各科室或部门之间保持服务连续性与协调的情况。4.发现各相关环节中潜在的问题。发现各相关环节中潜在的问题。个案追踪图示感染感染控制控制设施管设施管理和安理和安全系统全系统药物药物管理管理改进患改进患者安全者安全与医疗与医疗质量质量个案追踪个案追踪医院医院服务服务患者患者安全安全质量质量安全安全护理护理管理管理医院医院管理管理质量质量指标指标质量质量管理管理1251234
9、51234512345123451234512345 流程式的设计流程式的设计5.3.25.3.2；5.3.35.3.3；5.3.45.3.4；5.3.55.3.5；5.3.65.3.6；5.3.105.3.105.3.115.3.112.6.12.6.12.6.22.6.24.8.44.8.434我国医院等级评审细则有7大章 描述式的设计描述式的设计 患者信息：72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊科，后被送到心导管室，次日行管状动脉搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病房。其追踪过程为：1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过程。病人的评估：与病人的沟通；药物治疗程序，紧急情况下医护人员、的
10、能力及人员配置。2、病人从急诊转入心导管室的过程。3、病人被送入手术室前、中、后，手术准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。4、患者在复苏室的生命体征等情况。5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外营养等。6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情况、健康教育、出院后康复计划等。表格式的设计追踪方法学项目追踪方法学项目具体描述追踪类型追踪类型个案追踪机构类型机构类型医院临床临床/服务团队服务团队心脏外科优先关注内容优先关注内容感控、病情评估、人员配置、服务能力重点项目重点项目急诊、介入室、手术室、复苏室、ICU、心脏外科讨论内容讨论内容1、急诊科的治疗处理程序，转入介入室的沟通及告之，与介入室交接流程及记
11、录。2、手术前中后的准备与告之，身份识别情况3、ICU如何对病人评估和监护，如何感控？医护人员对呼吸机使用技能4、心外科护士如何观察病情？人员配置情况？健康教育与出院康复计划等。心外心外科科复苏室复苏室ICU手术室手术室放射科放射科介入介入急诊急诊手术安全核查手术安全核查制度制度医疗技术临床医疗技术临床应用管理办法应用管理办法放射诊放射诊疗管理规疗管理规定定急诊科建急诊科建设与管理指设与管理指南（试行）南（试行）复苏患者复苏患者转入、转转入、转出标准出标准重症医学科建重症医学科建设与管理指南设与管理指南；重症医学科医重症医学科医护人员基本技能护人员基本技能要求要求；重症重症医学科基本设备医学科
12、基本设备综合医院分级护理综合医院分级护理指导原则指导原则；常用临床护理技术常用临床护理技术服务规范服务规范地图式的设计地图式的设计系统追踪 (system tracer)系统追踪(system tracer)是指通过选择整个医疗机构的高风险流程或项目进行追查，在个案追踪的基础上，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况，从而发现各环节中存在的问题。通过系统追踪，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。20112011年生效的年生效的JCIJCI医院评审新标准（第医院评审新标准（第4 4版）系统追踪分为：版）系统追踪分为：药物管理追踪：1.一个实际应用药品的追踪，
13、从医生开药延伸到患者的管理和监控；2.医院药物政策与文件审查；3.对药物不良事件的审查。感染控制追踪：1.对感染预防和控制方案潜在问题的探讨、思考和解决方法。2.找出感染预防和控制方案的潜在问题、需改正之处及解决问题的措施。改进患者安全与医疗质量追踪：重点关注医院通过数据管理风险，以改善患者安全以及医 疗质量管理措施。设施管理和安全系统追踪：设施、急救管理的符合程度；识别和分析医院潜在的环境风险等。个案追踪与系统追踪交互式应用图示感染感染控制控制设施管设施管理和安理和安全系统全系统药物药物管理管理改进患改进患者安全者安全与医疗与医疗质量质量个案追踪个案追踪系统追踪系统追踪个案要素个案要素系统要
14、素系统要素市一院运用追踪方法在护理质量持续改进中的实践过程 2012.2 2012.2 全院护士长及骨干会议进行全院护士长及骨干会议进行“追踪方法学追踪方法学”及及“现场管理现场管理”理论的学习。理论的学习。2012.4 2012.4 在护理三线试行个案追踪在护理三线试行个案追踪 2012.7 2012.7 阶段总结与培训阶段总结与培训 2012.8 2012.8 经验交流与情景培训经验交流与情景培训 2012.9 2012.9 考核式培训考核式培训 2012.102012.10个性化培训个性化培训护理个案追踪运用 选择患者：大手术后患者，急危重患者，跨院、跨科治疗患者；特殊检查用药及治疗过程
15、复杂的患者；待出院患者。选择起点：病房、门诊。选择关注内容：（1）患者就医体验（2）护理职责落实情况（3）安全目标、核心制度/流程、的执行情况（4）质量持续改进情况（5）设备维护、使用和保养执行情况（6）护理人力资源情况护理个案追踪实践 追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。基本步骤：1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病人状况。2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、护士长；陪护、工人等相关人员。3、查阅病历、资料等。具体做法：1、看：环境、病人；2、问：病人/家属、护士等3、追踪：（1）不同部门/科室医疗护理服务及协调情况；（2）优先关注的内容是否落实。个案追踪案例
16、分析个案追踪案例分析系统追踪案例分析系统追踪案例分析个案追踪实例分析1-患者的角度 患者信息：患者信息：女性，女性，8282岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌尿外岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌尿外科既往有科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。病史。2/72/7因心前区不适、活动后心慌、气促在因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科急诊科留观留观2 2天。天。4/74/7入住入住心内科心内科。18/718/7出现血尿转出现血尿转泌尿外科泌尿外科。此前先后在省医、中山附一住院治疗,也在市一脑内科、内分泌科及心内科治疗。访谈时术后4天。追踪听到病人的原话追踪听到病人的原
17、话1、急诊住了2天，环境太差，又脏又臭，特别是厕所，又无衣服换。2、往来人员多有点睡不着。护士巡视多时在走廊巡，不过房间门都打开。3、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。第二次B超，2点半送到，4点半做完。憋尿憋得很辛苦，差点忍不住。4、CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电话叫了3次才有人来，冷得要命。5、工人2天拖一次地，床头柜有时未抹。6、中央空调有黑色东西飘出来。7、我有膀胱冲洗和吊钟，但用了什么药，有什么作用没人告诉我，护士太忙了。8、手术当天插了尿管，很痛，今天第四天了感觉还是痛。9、
18、有时打针的水很少，一针打下去跳起来，第二天打针的地方就红肿了。我问护士，为什么两支胸腺肽用1ml水？护士说：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。10、我上次跌倒是因为心慌、腿软，这次跌倒是因为低血糖、低钾，晚上又服安眠药，当时我认为可以上洗手间就去的，没想到又摔了。11、术后护士给我抹时，只是把男家属赶出去，没有屏风遮挡。虽然全是女病人，但敞开了还是很尴尬。12、管床护士具体不记得，都很热情，态度很好。13、这两天我感觉有点不舒服，有时夜间会出现胸闷，入睡不好，坐起来会好些。14我有糖尿病，这两天大便不好，护士告诉我可以吃火龙果，医生告诉我不能吃。15、输液泵的滴数不准确，我们使用的输
19、液泵已换了第三台了，还是说不准。三线追踪时看到的现象-检查者角度 1、走廊加床病人无屏风。2、病历低钾危急值处理后无记录。3、无健康教育（防跌倒）记录。如何展开追踪如何展开追踪从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类一、就诊环境管理问题 1、急诊住了2天，环境太差。2、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着二、门诊流程管理1、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10：30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。2、CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电话叫了3次才有人来，冷得要命。三、患者安全问题1、病历低钾危急值处理后无记录。四、责任整体护理问
20、题护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用，没人告诉我五、规范的护理服务问题有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范？六、隐私问题走廊无屏风七、护理设备问题 输液泵的滴数不准确，我们已经换了第三台了，还是说不准。将主要问题绘制追踪地图/路线/流程急诊科1、环境管理2、优质护理 护士长1、环境管理2、优质护理落实3、防跌倒4、设备保养5、患者隐私制度 总务部1、配送人员管理2、工人管理功能检查科1、环境管理2、流程管理 责任护士1、护理职责落实2、配药、导尿术3、危急值报告制度4、防跌倒5、患者隐私制度 工人1、工作
21、职责2、怎样抹台、拖地问问题题实例2-检查者角度一句话可以引出下列追踪：一句话可以引出下列追踪：1 1、问病人、问病人怎么不好来住院的？怎么不好来住院的？-下腹伤口痛吗？有感觉吗？下腹伤口痛吗？有感觉吗？什么时候开始照灯的？什么时候开始照灯的？照了多少天？照了多少天？.2 2、问护士、问护士管哪几床病人？管哪几床病人？2323床是怎么入院的？床是怎么入院的？什么病人术后要照灯？什么病人术后要照灯？3 3、问护士长、问护士长有无微波治疗的录入？有无微波治疗的录入？使用微波治疗仪的制度？使用微波治疗仪的制度？保养记录？保养记录？有保护患者隐私权的制度？有保护患者隐私权的制度？病区核心制度检测记录？
22、病区核心制度检测记录？4 4、查阅资料及看病历、查阅资料及看病历依法执业依法执业6.2.1.26.2.1.2隐私保护隐私保护2.8.242.8.24查对制度查对制度3.1.23.1.2操作流程操作流程5.1.4.2 5.1.4.35.1.4.2 5.1.4.3健康指导健康指导5.3.9.1 5.3.5.15.3.9.1 5.3.5.1优质护理优质护理5.3.3.15.3.3.1仪器设备仪器设备5.3.9.15.3.9.1例：一个护士推着一部治疗仪到病人床前说：“23床阿姨，照灯了”然后掀开病人衣服开始照下腹部个案追踪遵循三个原则 1 1、凡事：责任人、凡事：责任人2 2、凡事：九大关键词、凡事
23、：九大关键词制度、流程、培训、制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效执行、检查、反馈、整改、落实、成效3 3、凡事：微观的改进，整体的提高、凡事：微观的改进，整体的提高每天早上护理三线向护理部反馈个案追踪情况。护理部决定是否继续追踪或转入系统追踪。针对问题整改或警示。对护理三线进行个性化培训。月底全院总结护理个案追踪反馈 系统追踪实例质量安全药品管理患者安全环境安全系统追踪实例 护理三线检查发现送药配送管理不规范护理部、药学部、总务部、医务部联合整改护理部2人权益专项跟踪调研 向要学部、总务部、医务部、全院护长质量反馈 护士与送药组交接药的时间（分）时间 口服药 针剂 散剂 次/
24、分3115 次/分272 次/分333 次/分383 次/分8初步效果和体会用患者/家人的原话持续改进护理质量 听服务举例：膀胱全切的病人引出下列追踪：引出下列追踪：1.1.执业范围执业范围2.2.隐私保护隐私保护3.3.核心制度核心制度4.4.操作规程操作规程5.5.并发症及处理并发症及处理6.6.健康教育健康教育7.7.仪器维修保仪器维修保养养初步效果和体会例：一个外科护士推着一部治疗仪到病人床边说“23床阿姨，照灯了”，然后掀开病人衣服开始照下腹部。从检查者的角度持续改进护理质量看服务看服务初步效果和体会突破部门壁垒逐步实现多科协作解决问题：如医务部、总务部、科教信息部、药学部、医疗器械科、保卫部及临床科室等初步效果和体会1、患者满意度从70%提高到90%2、住院患者增加了2万人次3、门诊患者增加了15%4、表扬信1000多封增加到3000多封5、效益指标与质量指标都提高了6、护理质量持续改善 总 结1.追踪方法是从“患者”及评价人员的双重视角 来评价医院服务，真实、客观、灵活。2.追踪方法学体现系统管理的思想，是科学管理和人文关怀的有机结合。谢谢大家的时间！谢谢大家的时间！
