1、山东省临床检验实验室血培养操作指南（试行）山东省临床检验实验室血培养操作指南（试行）孙劲松孙劲松鲁卫医字鲁卫医字201172号号济宁医学附附属医院检验科 血培养操作指南培训考核题血培养操作指南培训考核题1、血培养的临床指征有哪些？2、血培养的次数要求3、婴幼儿患者，需要同时采集几次(不同部位)血培养标本？4、血培养的采血量要求5、血培养标本的运送要求？2-3 sets(4-6 bottles)/episode9,000-10,000 bottles/month100,000 bottles/year台大医院台大医院BACTEC 9240 18台台台湾长庚医院BACTEC 9240 23台台湾长
2、庚医院BACTEC 9240 23台主要内容血培养的污染问题及其鉴别血培养的污染问题及其鉴别4标本的采集和运送标本的采集和运送1几种特殊要求的血培养几种特殊要求的血培养2血培养结果的报告方式血培养结果的报告方式3血培养的质量控制血培养的质量控制主要内容血培养的污染问题及其鉴别血培养的污染问题及其鉴别4标本的采集和运送标本的采集和运送1几种特殊要求的血培养几种特殊要求的血培养2血培养结果的报告方式血培养结果的报告方式3血培养的质量控制血培养的质量控制血培养的临床指征患者出现以下一种或同时具备几种临床表现时可作为血培养的重要指征 发热（38）或低温（36)；寒战；白细胞增多（特别是有“核左移”时）
3、；粒细胞减少血小板减少皮肤、黏膜出血，常见于溶血性链球菌感染的菌血症，伤寒病人，斑疹伤寒；昏迷；多器官衰竭；血压降低；呼吸加快;血培养的临床指征以及肝脾肿大；关节疼痛；C反应蛋白、内毒素、降钙素原升高等。对新生儿可疑菌血症,还应同时做尿液和脑脊液培养。老年菌血症患者可能不发热或体温不低，如伴有身体不适、肌痛或卒中，可能是感染性心内膜炎的重要指征。血培养的标本采集时机血培养的次数要求对怀疑菌血症、真菌血症的成人患者，同时或短时间间隔（10分钟内）从不同部位采集23套血培养标本，做到“双瓶双侧”。如有必要，可同时或短时间间隔内从下肢静脉采血接种第三套培养瓶。血培养的次数要求在采集血培养后2至5天内
4、，不需要重复采集血培养，只有在疑似感染性心内膜炎或导管相关性感染患者的连续性菌血症时在不同时间点采血才有必要。AnswerCLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得得结果是很难正确解释的Cockrill2004年报告:163位病人,血培养仪采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)检出率65%80%96%血培养的采血量要求成年患者推荐的采血量为2030ml,每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿患者推荐的采血量应少于患儿总血容量的1%，每瓶不少于2ml。血培养的采血量说明1、
5、成人采血量在230ml之间时，病原菌检出率与采血量成正比。2、儿童患者检出率与血培养的采血量成正相关，但由于儿童患者血液中病原菌浓度较高，标本量无需等同于成人。3、儿童也可能发生低水平的菌血症，血培养采血量要根据患儿的血容量和年龄确定。Answer 儿童厌氧菌感染极少，建议只采用儿童瓶 厌氧培养只考虑针对特殊的高危儿童 对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1 1 月:0.5 mL 1 月 36月:1.0 mL 36 月:4.0 mL血标本在需氧瓶和厌氧瓶中的分配以一个需氧瓶和一个厌氧瓶为一套血培养，作为常规血培养的组合。当采血量不够推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶，剩余标本再接种入厌氧瓶。
6、报告时间提前出现阳性时间：出现阳性时间：需氧瓶有需氧瓶有9%9%比厌氧瓶早比厌氧瓶早1 1天报告结果天报告结果 厌氧瓶有厌氧瓶有5%5%比需氧瓶早比需氧瓶早1 1天报告结果天报告结果 因此因此,只做需氧菌不做厌氧菌培养只做需氧菌不做厌氧菌培养,将有将有19%19%的菌株不能发现的菌株不能发现,另有另有5%5%的血培养延迟的血培养延迟1 1天天报告阳性结果报告阳性结果 Khanna P,Collignon P.Anaerobic bottles are still important in blood culture sets.Eur J ClinMicrobiol InfectDis,2001
7、,20:217-血标本分配说明采用一个需氧瓶和一个厌氧瓶的血培养组合与采用2个需氧瓶的组合相比，可检出更多的葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌。真菌和严格的需氧菌（如假单胞菌和嗜麦芽寡养单胞菌）几乎全部只能从需氧瓶中分离到。血培养标本的采集1、皮肤消毒 使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作为血培养的皮肤消毒剂，碘酊的作用时间不能少于30秒，碘伏的作用时间则需要1.52分钟。年龄小于2个月的新生儿，需使用70%的异丙基乙醇进行皮肤消毒,消毒剂需要有足够的作用时间以保证消毒效果。血培养标本的采集2、标本采集部位 从两侧上肢静脉采血，“双瓶双侧”采血培养。必要时 从下肢静脉采血做第三套血培养。不建议采集动脉
8、血，增加了抽血污染的机会。尽量避 免从静脉留置导管采血培养，因其常伴有高污染率。减少血培养污染的注意事项1.采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%异丙醇/酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。2.严格按照皮肤消毒方法操作，并等待足够消毒时间。严格无菌操作。血培养标本的运送1.采血后应该立即送检采血后应该立即送检。如不能立即送检，需室温保存，切勿冷藏。标本接种到培养瓶后,需轻轻颠倒混匀以防血液凝固。2.血培养瓶在接种前后均不得冷藏或冷冻，否则会导致某些病原微生物死亡。接种后的培养瓶最好立即送到实验室，最迟不能超过2小时。血培养标本的拒收标准血培养的培养周期1.传统手工血培养方法一般孵育7
9、天。2.自动化血培养系统的标准血培养周期为5天。对怀疑为感染性心内膜炎患者的血培养也不必延长培养时间。主要内容血培养的污染问题及其鉴别血培养的污染问题及其鉴别4标本的采集和运送标本的采集和运送1几种特殊要求的血培养几种特殊要求的血培养2血培养结果的报告方式血培养结果的报告方式3血培养的质量控制血培养的质量控制分枝杆菌血培养必须用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶。所有培养都必须孵育至少4周。培养温度为2530。分枝杆菌血培养说明2.快速生长的分枝杆菌所致菌血症则大多与长时间留置静脉导管污染有关CRBSI是医源性感染最常见的原因之一美国每年有25万例CRBSI发生死亡率12-35%CRBSI患者常常局
10、部无感染迹象，抗菌药物治疗无效，但拔出导管病情即好转导管相关性的血流感染导管相关性的血流感染Catheter-Related Blood Stream Infections（CRBSI）CLSI对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous Access Ports,VAP)推荐的培养方法目标人群目标人群:携带深静脉导管超过48小时,出现原因不明的发热、低血压的患者，儿童患者出现低体温者送检方法：送检方法：首先判断导管是否有保留的必要性，按导管保留与否分别采取不同的送检方法Answer1、导管仍需留置、导管仍需留置导管采血导管采血1套套+外周静脉采血外周静脉采血1-2套套(2个位置采血
11、时间应个位置采血时间应该接近，在培养瓶上标注采血时间和部位该接近，在培养瓶上标注采血时间和部位“导管导管”“”“或或外周静脉外周静脉”)2、导管可拔出、导管可拔出 两个部位采集外周静脉血各两个部位采集外周静脉血各1套套+导管半定量培养（导管导管半定量培养（导管尖端尖端5cm） Maki半定量培养法半定量培养法Maki半定量培养法:即查导管表面的定植菌引起的感染.将5cn长的导管尖在血平板上全程滚动,培养过夜,计数菌落,大于等于15CFU/平皿有意义6 短期外周导管 Maki半定量法先用75%酒精清洁导管周围皮肤，然后无菌移动导管，剪取导管末端5cm置于无菌容器中，立即送至实验室（为防止干燥，常
12、规培养送检时间不得超过15min，4保存不得超过2小时）。将接种后的培养基置CO2孵箱35过夜培养，平板上菌落数不少于15个为阳性。培养结果的解释1.如果一套或多套血培养阳性，导管片段培养也是阳性（半定量15 个菌落），并且为同一种菌：提示导管相关血流感染。2.如果一套或多套血培养阳性，而导管片段培养阴性：不能确定为CRBSI；但如果培养出的是金黄色葡萄球菌或假丝酵母菌，而且能排除其他来源的感染，则提示CRBSI。培养结果的解释3.如果血培养阴性，而导管片段培养阳性，提示是微生物在导管表面定植而非CRBSI。4.如果血培养阴性，导管片段培养也是阴性，则不可能是CRBSI。感染性细菌性心内膜炎血
13、培养结果对感染性心内膜炎的诊断和治疗非常重要。如果采用较理想的血培养技术，90%以上感染性心内膜炎患者能获得阳性血培养结果。感染性细菌性心内膜炎血培养的采集时机 1.急性感染性心内膜炎：要求：在经验性抗生素治疗前30min之内采血培养（12小时内操作完毕）。说明：对于疑似或已知高毒力病原菌（如金葡菌）所致感染性心内膜炎患者，需要在第一时间立即采血培养以避免治疗上不必要的延误。感染性细菌性心内膜炎血培养的采集时机 2.亚急性感染性心内膜炎：要求：每隔15min左右收集血液，采集数套血培养。说明：适当的时间间隔有助于证明为持续性菌血症，尤其是当心电图正常或模棱两可时具有更高的临床价值。对疑似病人，
14、不一定必须在经验性抗生素治疗前采血培养，尝试确定微生物学诊断更为重要。由于大多数感染性心内膜炎患者菌血症持续存在，使血培养的时间选择相对不是那么重要。感染性细菌性心内膜炎需要的血培养数量 要求：先采集3套血培养。如果这些血培养在24小时内均为阴性，则需再采集2套血培养，总共需采集5套血培养。不同患者最合适的血培养数量可以有所不同，但很清楚，只有一个血培养是一定不够的。感染性细菌性心内膜炎 造成感染性心内膜炎“培养阴性”的另一个可能原因是由于“营养变异链球菌”（NVS）存在，它们生长需要维生素B6或半胱氨酸。目前商品化血培养瓶中都已经添加了这些物质。如果血培养瓶转种时符合链球菌的特征，但在羊血琼
15、脂平板上不生长，则可能存在营养变异链球菌。感染性细菌性心内膜炎血培养所需孵育时间 全自动血培养系统的孵育时间为5天。如果所有5套血培养结果均为阴性，但临床仍怀疑为感染性心内膜炎，则需从所有培养瓶中抽取培养液转种巧克力琼脂平板，并涂片染色镜检。主要内容血培养的污染问题及其鉴别血培养的污染问题及其鉴别4标本的采集和运送标本的采集和运送1几种特殊要求的血培养几种特殊要求的血培养2血培养结果的报告方式血培养结果的报告方式3血培养的质量控制血培养的质量控制血培养结果的报告方式血培养无论是阴性还是阳性结果,都对患者的诊断和治疗非常重要!尤其是血培养的阳性结果要纳入危机值报告的范畴。阳性血培养的分级报告制度
16、1.初步报告 血培养阳性报警后，应立即抽取培养液进行涂片、革兰染色、显微镜镜检，并将结果向临床主管医生进行紧急报告。阳性血培养的分级报告制度2.二级报告 阳性报警的血培养转种培养基培养1618小时后，观察培养基上菌落形态、革兰染色后菌体形态以及某些试验结果，尽可能通知临床初步鉴定结果和某些耐药特征。阳性血培养的分级报告制度3.最终（书面）报告 报告最终菌种鉴定及药敏试验结果。主要内容血培养的污染问题及其鉴别血培养的污染问题及其鉴别4标本的采集和运送标本的采集和运送1几种特殊要求的血培养几种特殊要求的血培养2血培养结果的报告方式血培养结果的报告方式3血培养的质量控制血培养的质量控制污染问题及其鉴
17、别要求 为了将血培养污染最小化，必须具有以下措施：1.注重血培养标本采集技术的培训提高，减少污染的发生 2.采集合适的血培养套数以便有效检出病原微生物，并能正确区分血培养污染；3.结合医院血培养开展状况，建立能客观、准确评估血培养阳性菌株是病原菌还是污染菌的标准化程序。血培养污染的鉴别a.48小时内仅有这一瓶血培养，则实验室人员需调取患者资料(电话联系)并与临床医生讨论可能的临床价值：病原菌、污染菌不能确定。除非临床要求，不做药敏试验。b.48小时内还有另一套或另一瓶血培养，但结果为阴性，则作为污染菌通知临床，除非临床要求，不做药敏试验。血培养污染的鉴别c.48小时内还有另一套或另一瓶血培养，
18、结果为阳性，鉴定结果为草绿色链球菌，则认为是病原菌，做药敏试验并将结果报告临床；如果鉴定结果为同一种其他潜在污染菌，则其临床意义不能确定，需与临床医生讨论其可能的临床价值：病原菌、污染菌不能确定。除非临床要求，不做药敏试验。菌种鉴定对判断血培养污染的价值当分离出的微生物为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及其他肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、白色假丝酵母菌时，90%以上是血流感染病原菌。菌种鉴定对判断血培养污染的价值分离出化脓性链球菌、无乳链球菌、产单核李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、其它假丝酵母菌和新型隐球菌时污染的可能性更低。相反，棒状杆菌、微球菌、气球菌、芽胞杆菌、丙酸杆菌、草绿
19、色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等很少是菌血症的病原菌。主要内容血培养的污染问题及其鉴别血培养的污染问题及其鉴别4标本的采集和运送标本的采集和运送1几种特殊要求的血培养几种特殊要求的血培养2血培养结果的报告方式血培养结果的报告方式3血培养的质量控制血培养的质量控制血培养分析前质量控制包括：病人评估、检测项目的选择和申请、样本采集、样本运送、样本接收和处理。在申请单注明，有助于实验室选择合适培养基提高阳性率。样本采集要求实验室定期统计以下数据，作为QA指标：1.血培养污染率(应低于3%)2.低于建议采血量的血培养所占比例 3.单瓶血培养所占比例 4.被拒收血培养所占比例样本采集要求静脉穿刺点选定后，
20、去除血培养瓶的瓶帽，使用70%异丙醇消毒待干，然后再对静脉穿刺点消毒，先使用70%异丙醇消毒，自然干燥后，再使用相应消毒剂作用足够时间。采血人员不得触碰其静脉。血标本注入血培养瓶后应轻轻翻转数次，以免凝血。血培养分析中质量控制 一些临床或实验室信息对准确解释血培养实验结果，避免出现假阳性和假阴性是十分必要的，比如血培养的数量、采血培养前是否已经使用抗菌药物、WBC增多、其他感染部位的阳性培养结果、免疫抑制的类型和严重程度、常规血培养无法检测到的苛养菌引起的感染或常规方法无法发现的苛养菌生长导致的血培养阴性等。报告要求血培养的报告在发出前必须核对，双人双签；核对后的报告需立即与临床沟通；实验室主
21、管需每日检查更正的报告。最有价值的细菌学检测项目最有价值的细菌学检测项目血液培养脑积液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体液或分泌液当前血培养存在的问题当前血培养存在的问题采样时污染严重培养一次阴性作为诊断依据血液与培养基比例不正确采样时间不正确少做厌氧培养不能及时报告香港大学玛丽医院微生物科工作人员工作人员医师医师4 4人人技术员技术员3030余人余人文秘和工人约文秘和工人约3030人人每天接收标本约每天接收标本约800800份份血培养血培养200300200300份份痰培养约痰培养约100100份份 工作制度（工作制度（2424小时值班制度）小时值班制度）白天每隔半小时核对、接种新到的标本白天每隔半小时核对、接种新到的标本夜间则延长至夜间则延长至1 1小时小时国内外血液培养频率1000张床医院名称每天血液培养瓶协和医院60-100美国马里兰洲某医院200-济宁医学院附属医院检验科Thank You!
