1、 第1页，共42页。教学目标了解：评判性思维概念.组成、特点、层次、标准；思维，科学思维的定义。理解：临床护理决策的类型、模式、步骤、影响因素；护理评判性思维能力测量。掌握：评判性思维在护理中的应用，临床护理决策的定义；临床护理决策与循征护理；评判性思维和创造性思维的关系。领会：评判性思维在护理中的应用；发展临床护理决策能力的策略。第2页，共42页。（一）评判性思维（一）评判性思维(Critical Thinking)第3页，共42页。评判性思维评判性思维(Critical Thinking)第4页，共42页。护理的角度：护理的角度：第5页，共42页。（二）评判性思维的组成（二）评判性思维的组
2、成1.1.智力因素：专业知识智力因素：专业知识2.2.认知技能因素：认知技能因素：帮助个体在评判性思维过程中综合运帮助个体在评判性思维过程中综合运用知识和经验，做出符合情景的判断。用知识和经验，做出符合情景的判断。解释：对推理的结论进行陈述以证明其正确性。解释：对推理的结论进行陈述以证明其正确性。分析：鉴别陈述，提出各种不同问题、概念或其他分析：鉴别陈述，提出各种不同问题、概念或其他 表达形式之间的推论性关系。表达形式之间的推论性关系。第6页，共42页。评估：对相关信息的可信程度进行评定，对推论性关系评估：对相关信息的可信程度进行评定，对推论性关系之间的逻辑强度加以判断。之间的逻辑强度加以判断
3、。推论：根据相关信息推测可能性发生的情况得出合推论：根据相关信息推测可能性发生的情况得出合理结论。理结论。说明：指理解和表达数据、事件、规则、程序、说明：指理解和表达数据、事件、规则、程序、判断、信仰或标准的意义及重要性。判断、信仰或标准的意义及重要性。自我调控：有意识地监控自我的认知行为、进行自我调控：有意识地监控自我的认知行为、进行 及时的自我调整。及时的自我调整。第7页，共42页。3.3.情感态度因素：情感态度因素：个体应具备的人格特征，包括具有进行评判性个体应具备的人格特征，包括具有进行评判性思维的心理准备状态、意愿和倾向。思维的心理准备状态、意愿和倾向。自信负责、诚实公正、好奇执着、
4、谦虚谨慎、自信负责、诚实公正、好奇执着、谦虚谨慎、独立思考、有创造性。独立思考、有创造性。第8页，共42页。1 1是主动思考的过程是主动思考的过程2 2是质疑、反思的过程是质疑、反思的过程3 3审思开放的过程审思开放的过程 第9页，共42页。（四）评判性思维的标准（四）评判性思维的标准1.1.智力标准：智力标准：清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、清晰、准确、详尽、正确、相关、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、一致、合理、深入、概括、完整、有意义、适当和公正的特点。适当和公正的特点。第10页，共42页。2.2.专业标准：专业标准：伦理标准：伦理标准：评价标准评价标准:指以相关临床机构
5、和专业组织发指以相关临床机构和专业组织发展所设定的护理标准为基准展所设定的护理标准为基准.第11页，共42页。（五）评判性思维在护理中的应用（五）评判性思维在护理中的应用1.1.评判性思维在护理教育中的应用评判性思维在护理教育中的应用2.2.评判性在护理临床实践中的应用评判性在护理临床实践中的应用第12页，共42页。不同民族本科护生评判性思维能力的对比 汉族本科护生评判性思维能力得分较高，不同民族本科护生评判性思维能力不同。护生评判性思维的养成与宗教信仰、民族个性、语言文化、风俗习惯以及整个护理教育过程息息相关.第13页，共42页。不同民族本科护生评判性思维能力的对比 院校针对不同民族护生的特
6、点采用不同的教学方法，进一步培养和提高各民族护生的评判性思维能力，对促进我国少数民族地区护理教育及临床护理工作的进步具有非常重要的意义。(2010,刘少鹏，罗满，张艳芬)第14页，共42页。护生的评判性思维能力和学历层次呈正相关。本科护生有正性的评判性思维能力。各亚类中，以求知欲和分析能力求知欲和分析能力的研究结果最为一致，即本科护生在这两方面均达到较高水平，并以求知欲的得分最高，尤其是一年级护生较为突出。提示护生进入高等学校后对护理专业知识充满好奇并热衷尝试学习和理解，获得护理专业知识和临床实践技能的潜力较大。寻求真知的诚实度和客观性真知的诚实度和客观性不够，系统地再组织知识的能力较差系统地
7、再组织知识的能力较差，被动接受知识的成分较重。（2009,唐四元）第15页，共42页。评判性思维能力的培养认识评判性思维以问题为基础的学习(PBL)：提出问题，开展小组讨论。例如：“洁净手术间连台手术衔接的影响因素”第16页，共42页。3.循证护理学习法：循证护理即以证据为基础的护理，是护理人员在计划其护理活动过程中，将科研结论和临床经验、患者的需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的过程例如：止血带合适的压力是，止血带处肢体动脉压力相加30的压力，止血带使用时间不超过I h。第17页，共42页。4.反思性教育例如：患者女，57岁。多发性子宫肌瘤。于硬膜外麻醉下行腹腔镜下筋膜内子宫全切术，铺巾
8、前一次性电极板置于患者右侧臀部，100接触，电切、电凝功率调至于适宜范嗣内，患者整个术程3 h，呈头低足高截石位，术中医师因电凝效果不满意，要求增大电凝效率，巡回护士执行医嘱术毕发现患者粘贴电机板处发生电灼伤。第18页，共42页。护士提出：巡回护士在接到医嘱后并未质疑，而是机械地执行医嘱。巡回护士在得到医师电凝不满意的信息后，应先确定电凝效果，并检查电凝器械线路、线路连接口、脚踏开关等，排查电凝效果不佳的因素。在术程长、电刀使用频率多的术中，将电切、电凝调至规定的范围后，根据术中电切、止血的效果，降低功率至最低限，既保证手术顺利进行又保证患者安全及护理安全。第19页，共42页。巡回护士选择电极
9、板位置时，应充分考虑术中外阴消毒、导尿，经阴道举宫，经阴道旋切宫颈等操作有可能使臀部皮肤潮湿，电极板可置于大腿或小腿肌肉丰满处。电凝时，形成的热蒸汽刺激腹膜可引起非全身麻醉患者不适躁动，器械护士可及时打开排气开关，减少患者刺激。防止因肢体扭动而造成的电极板接触面积不足。第20页，共42页。第21页，共42页。第22页，共42页。决策决策 (Decision Making)(Decision Making)定义定义 第23页，共42页。（一）临床护理决策：（一）临床护理决策：是一个由护士结合理论知是一个由护士结合理论知识和实践经验对服务对象的护理作出判断的复识和实践经验对服务对象的护理作出判断的
10、复杂过程，是服务对象病情的资料及意义来源的杂过程，是服务对象病情的资料及意义来源的评估，以及代表服务对象利益应采取的护理行评估，以及代表服务对象利益应采取的护理行为的判断。为的判断。第24页，共42页。（二）临床护理决策的类型：（二）临床护理决策的类型：1.1.确定型临床护理决策确定型临床护理决策2.2.风险型临床护理决策风险型临床护理决策3.3.不确定型临床护理决策不确定型临床护理决策第25页，共42页。第26页，共42页。(四四)临床护理决策的影响因素临床护理决策的影响因素1.1.个体因素个体因素:价值观、知识及经验、个性特征价值观、知识及经验、个性特征2.2.环境因素：环境因素：3.3.
11、情绪因素：与护士本人有关的情绪因素情绪因素：与护士本人有关的情绪因素 与决策本身有关的因素与决策本身有关的因素 决策时间的限制决策时间的限制第27页，共42页。（六）临床护理决策与循证护理（六）临床护理决策与循证护理1.1.定义：定义：以有价值、可信的科学研究结果为依据，以有价值、可信的科学研究结果为依据，提出问题，寻找并应用证据，对提出问题，寻找并应用证据，对 护理护理对象实施最佳的护理。对象实施最佳的护理。第28页，共42页。2.2.循证护理的步骤：循证护理的步骤：u明确需要解决的问题明确需要解决的问题u收集信息并列出证据收集信息并列出证据u评价证据评价证据u使用最有效的证据使用最有效的证
12、据u评价应用证据后的效果评价应用证据后的效果第29页，共42页。（七）发展临床护理决策能力的策略（七）发展临床护理决策能力的策略1.1.发展评判性思维能力发展评判性思维能力条件条件u创造评判性思维氛围创造评判性思维氛围u提高护理教师的评判性思维能力提高护理教师的评判性思维能力u培养评判性思维的情感态度培养评判性思维的情感态度第30页，共42页。（七）发展临床护理决策能力的策略（七）发展临床护理决策能力的策略1.1.发展评判性思维能力发展评判性思维能力方法方法u实践反思法实践反思法u归纳性思维的教育模式教学法归纳性思维的教育模式教学法u苏格拉底询问法苏格拉底询问法第31页，共42页。（七）发展临
13、床护理决策能力的策略（七）发展临床护理决策能力的策略2.2.促进临床护理决策能力发展的其他策略促进临床护理决策能力发展的其他策略u遵守政策和法规遵守政策和法规u熟练运用护理程序熟练运用护理程序u熟悉护理常用技术熟悉护理常用技术u注意运用其他资源注意运用其他资源第32页，共42页。第九章 护理程序第33页，共42页。本章重点要求内容本章重点要求内容:(key contents for review)u护理程序的概念、步骤护理程序的概念、步骤第34页，共42页。案例分析：案例分析：第35页，共42页。案例一：案例一：张先生，男性，张先生，男性，4545岁，因腹泻十多次、腹岁，因腹泻十多次、腹痛痛2
14、020小时急诊入院。小时急诊入院。查体：患者神志清楚，面色苍白，口唇干燥，查体：患者神志清楚，面色苍白，口唇干燥，大便呈水样便，肠鸣音亢进，无呕吐。大便呈水样便，肠鸣音亢进，无呕吐。患者诉腹痛为隐痛，阵发性加剧，有里急患者诉腹痛为隐痛，阵发性加剧，有里急后重感，无呕吐。入院前后重感，无呕吐。入院前1 1日患者有进食不洁日患者有进食不洁饮食史。饮食史。第36页，共42页。参考答案参考答案(一一)：护理问题：护理问题：腹泻：与进食不洁食物有关腹泻：与进食不洁食物有关护理目标：护理目标：病人排便次数减少病人排便次数减少病人肛门周围皮肤正常，无破损病人肛门周围皮肤正常，无破损病人能维持水、电解质平衡病
15、人能维持水、电解质平衡护理措施：护理措施：评估病人腹泻的原因，以消除或减少致病因素评估病人腹泻的原因，以消除或减少致病因素注意观察大便的性状及其改变，准确记录大便次数注意观察大便的性状及其改变，准确记录大便次数及时去除排泄物，避免皮肤刺激以及衣物、环境等的污染及时去除排泄物，避免皮肤刺激以及衣物、环境等的污染纠正体液及电解质失衡：可口服补液盐或富含纠正体液及电解质失衡：可口服补液盐或富含K+K+、Na+Na+的液体如桔子汁的液体如桔子汁教育患者注意进食卫生教育患者注意进食卫生第37页，共42页。案例二：案例二：李玲，女，李玲，女，2 2岁，因感冒、发热岁，因感冒、发热6 6小时急小时急诊入院。
16、患儿面色潮红、精神差，诊入院。患儿面色潮红、精神差，T39.2T39.2C C，脉搏，脉搏138138次次/分，呼吸分，呼吸3232次次/分分。第38页，共42页。护理问题：护理问题：体温过高体温过高护理目标：护理目标：病人体温降至病人体温降至37C以下以下护理措施：护理措施：密切观察病人的生命体征尤其是体温的变化；密切观察病人的生命体征尤其是体温的变化；积极采取措施降温，可行物理降温或遵医嘱药物降温，并注积极采取措施降温，可行物理降温或遵医嘱药物降温，并注意观察降温的效果；意观察降温的效果；做好口腔和皮肤护理，及时更换衣服；做好口腔和皮肤护理，及时更换衣服；注意营养和水分的补充注意营养和水分
17、的补充 鼓励患儿休息，减少活动，以免增加机体氧耗量鼓励患儿休息，减少活动，以免增加机体氧耗量 注意观察患儿有无高热惊厥的发生注意观察患儿有无高热惊厥的发生第39页，共42页。案例三案例三 王女士，王女士，3838岁，因岁，因“左侧腹部疼痛伴恶心、呕吐左侧腹部疼痛伴恶心、呕吐1515小时小时”急诊以急诊以“急性胰腺炎急性胰腺炎”收入院治疗。入院收入院治疗。入院时病人神志清楚，面色苍白，血清及尿淀粉酶均高时病人神志清楚，面色苍白，血清及尿淀粉酶均高。经内科治疗数日后病情好转不明显，现医生提出。经内科治疗数日后病情好转不明显，现医生提出拟行手术治疗。病人情绪低落，注意力不集中，睡拟行手术治疗。病人情
18、绪低落，注意力不集中，睡眠差，面色晦暗，诉十分担心自己的病情及手术的眠差，面色晦暗，诉十分担心自己的病情及手术的效果。效果。第40页，共42页。护理问题：护理问题：焦虑：与担心疾病预后及手术有关焦虑：与担心疾病预后及手术有关护理目标：护理目标：病人焦虑症状消除或减轻病人焦虑症状消除或减轻护理措施：护理措施：评估病人焦虑程度；评估病人焦虑程度；鼓励病人说出自己的感受与担心鼓励病人说出自己的感受与担心讲解焦虑等情绪对病情可能带来的不利影响讲解焦虑等情绪对病情可能带来的不利影响教会病人适当应用应对机制如放松技术以减轻焦教会病人适当应用应对机制如放松技术以减轻焦虑虑为病人创造安静、优美的环境以利病人休息为病人创造安静、优美的环境以利病人休息第41页，共42页。第42页，共42页。
