1、一、申请单位基本情况 单位名称 单位地址邮 编 网 址电子邮件 法 人姓 名性 别出生年月最后学历任现职时间电 话 代 表 总 经 理 联 系 人电 话传 真 注册登记类型 1、股份制企业 2、有限责任公司 3、国有企业 4、研究院所 5、大专院校 6、其它事业单位 7、其它企业 注册资本万元其中外资比例% 职 工 人 大专以上人员研究开发人员管理人员 总 数 通过行业认证 情况 部门/行业 认证时间 认证类型 高新技术企业认证 主要产品占企业销售收入比例 1% 2% 3% 上年度单位生 产经营情况 总收入净利润 总产值纳税总额 工业增加值创汇总额 产品销售收入技术开发费 二、项目基本情况 项
2、目名称 项目负责人 性 别职 务职 称 专 业电 话传 真 技术领域 1、电子信息 2、医药 3、农业 4、能源化工 5、生物技术 6、光机电一体化 7、环保 8、新材料 9、其它 技术来源 1、自有技术 2、合作开发 3、引进消化 4、其他 1、国家攻关 2、省部级计划 3、其他 协作单位 1、 2、 3、 主要开发内容 及创新点 项目完成年指 标 工业总产值净 利 润 工业增加值纳税总额 （万元）产品销售额创 汇 三、项目资金情况 计划投资总额 已完成投资 总额 单位自筹 银行贷款 国家专项 省市专项 计划新增投资额 总额 固定资产 流动资金 计划新增投资来源 企业自筹 银行贷款 国家部委
3、拨款 创新专项资金 其他 申请创新项目专项无偿拨款 资金类型和金额贷款贴息 申请创新项目专项资金主要用 途 申请创新项目专项资金主要用 途 万元占利息总额比例 （按资金使用金额大小选择三种情况填入空格） 1、研究开发 2、产品开发 3、仪器设备购置、租赁 4、关键基础设施建设 5、贷款贴息 6、其他 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 万元 %占利息总额比例 （按资金使用金额大小选择三种情况填入空格） 1、研究开发 2、产品开发 3、仪器设备购置、租赁 4、关键基础设施建设 5、贷款贴息 6、其他 四、信贷部门意见（申请贷款贴息的单位填写） 开 户 行 承 贷 意 见 （公章） 年 月 日 审 批 银 行 承 贷 意 见 （公章） 年 月 日 五、推荐意见 科技行政主管 部门意见（主 要对项目申请 书、可研报告 、项目创新点 、存在的主要 问题和风险以 及申请单位经 营状况、管理 水平、创新能 力等方面给出 客观、真实的 评价） 负责人签字：（盖章） 年 月 日 设区市财政部 门意见 负责人签字：（盖章） 年 月 日
