1、肺结核邢台市人民医院呼吸科 李爱敏 l 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理l 熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种 一一 概述概述 （一）定义：（一）定义：结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可 累及全身许多脏器，以肺结核最为常见。1，历史：痨病 卫生营养疗法化学疗法2，目前疫情：全世界1/3 约20亿人受到结核杆菌感染 我国疫情特点如下：（1）感染率高：年感染率0.72%，50%曾受到感染；城市人群感染率高于农村；（2）患病率高：活动性肺结核患病率
2、为367/10万，痰涂片阳性为122/10万，痰培养阳性率为160/10万。（3）死亡人数多：每年约13万。（4）地区患病率差异大：西部地区高，东部地区低。（二）流行病学（二）流行病学：3，影响结核病疫情的因素：（1）大量耐药菌株的产生；（2）TB与HIV双重感染；（3）大量人口的流动；（4）政府投入的减少。金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌耐青霉素耐青霉素金葡菌金葡菌耐甲氧西林耐甲氧西林 金葡菌金葡菌耐万古霉素耐万古霉素 金葡菌金葡菌青霉素青霉素甲氧西林甲氧西林万古霉素万古霉素？道高一尺，魔高一丈道高一尺，魔高一丈 结核分支杆菌：人型、牛型、鼠型、非洲型 MTB长14um，宽0.20.5um，无芽
3、孢，无鞭毛及荚膜，经染色后有抗酸性，无内外毒素。MTBMTB其特点有其特点有:多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强 菌体结构复杂、四种不同生长速度的菌群 二二 结核分枝杆菌（结核分枝杆菌（MTB）MTB图片 MTB菌体结构 病灶中四种不同生长速度的菌群 三三 结结核病在人群中的传播核病在人群中的传播（一）传染一）传染源：源：痰菌阳性的患者才是传染源。且其传染性的大小与痰内菌量的多少有关。直接涂片阳性者属大量排菌。而涂阴培阳者属微量排菌。（二）传播途径：（二）传播途径：呼吸道飞沫传播为主（90%95%），其次是消化道，接触传染少见。（三）易感人三）易感人群：群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑
4、制患者、慢性疾病者、山区及农村居民等。（四）影响传染性的因（四）影响传染性的因素及决定发病因素：素及决定发病因素：患者排菌量(MTB)的多少、空间含MTB微滴的密度 通风情况，接触的密切程度和时间长短 个体免疫力的状况。高危人群高危人群糖尿病、营养不糖尿病、营养不良、恶性肿瘤、尘肺、吸毒、良、恶性肿瘤、尘肺、吸毒、长期使用激素或免疫抑制剂长期使用激素或免疫抑制剂者、急者、急 性传染病、慢性病、性传染病、慢性病、孕妇、孕妇、HIVHIV感染者感染者 高峰年龄高峰年龄 婴幼儿、青春婴幼儿、青春期及老年期及老年（五）化学治疗对结核病传染性的影响：（五）化学治疗对结核病传染性的影响：接触化学治疗后肺结
5、核患者痰中的结核分支杆菌呈对数减少，化疗2周后降至原来的5%，4周后减少至原来的0.25%。四四 结核病的发生与发展结核病的发生与发展（一）原发感染：（一）原发感染：首次吸入含MTB的微滴 在肺泡巨噬细胞内外繁殖形成肺泡炎（称为原发灶）肺内引流淋巴管 肺门淋巴结肿大。形成原发综合征。原发灶亦可直接或经血流播散至邻近组织。存活？结核病灶的播散结核病灶的播散（二）结核病免疫和迟发性变态反应：（二）结核病免疫和迟发性变态反应：免疫力:非特异性（自然或先天）特异性（后天获得性）结核病的免疫主要结核病的免疫主要是细胞免疫是细胞免疫 迟发型(型变态反应)l 由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变
6、化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应l 机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死l 发病过程中没有抗体或补体的参与（三）继发性结核：（三）继发性结核：内源性复发和外源性重染。内源性复发是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的MTB重新活动而发生的结核病。外源性重染：受到结核分支杆菌的再次感染。继发性肺结核两种发生方式：一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下区，痰涂片阴性，一般预后良好
7、；另一种是发病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多见于青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者。五五 病病理理（一）基本病理变化：以上三种病变可同时存在或相互转化。1，渗出性病变 出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。肺泡腔内有中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润。抗酸染色可以发现结核杆菌。2，增殖型病变：典型表现为结核结节。直径约0.1mm，数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉氏细胞及成纤维细胞组成。3 干酪性坏死（变质）：坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死肺门淋巴结干酪样坏死红染无结构的颗粒状物，含脂质多。增殖性增殖性 吸收消散吸收消散 渗出性渗出性 纤维
8、化结核结节纤维化结核结节 干酪坏死干酪坏死 钙化钙化 闭合闭合 空洞空洞 净化空洞净化空洞 播散播散 (支气管、淋巴血道、直接支气管、淋巴血道、直接)（二）（二）肺结核的演变过程 六六 临床表现临床表现（一）症状：（一）症状：，全身症状：结核中毒症状如午后潮热、乏力、食欲下降、消瘦、盗汗；少数高热。,呼吸道症状：干咳，咳少量粘液痰，1/-1/2,患者咯血，胸痛、呼吸困难等。（二）体征：二）体征：与病灶大小有关，如病灶小，其体征可正常；如病灶大，则可闻及呼吸音减弱，叩诊呈浊音。特别注意特别注意：锁骨上下、肩胛区叩诊稍浊，咳嗽后可闻及湿罗音，对诊断有参考意义。结核性风湿症：结核性风湿症：少数病人可
9、以有类似风湿热样表现，结核变态反应性疾病中的一种，多见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环性红斑，间歇出现。七 肺结核诊断（一）诊断方法（一）诊断方法 1，病史和症状体征 （1）症状体征情况：症状没有特异性，体征对肺结核的诊断有限。（2）诊断治疗过程：确定是初发病例或是复发病例 以及治疗史。（3）肺结核接触史：主要是家庭接触史，邻居、同事、宿 舍等有无肺结核患者。病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。：“新老”并存，无特异性2，影像学诊断：3，痰结核分枝杆菌检查 （1）涂片法：齐-尼氏染色法 优点:简单、快速、
10、价廉-是常规检查 缺点:灵敏度低（5000条/ml）特异性差。（2）优点:缺点:4，纤维支气管镜检查：支气管内膜结核 淋巴结支气管瘘5，结核菌素试验：采用旧结素（采用旧结素（OTOT）或）或结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物（PPDPPD）试验。试验。意义意义：测定人体是否感染过结核菌。方法方法：左前臂屈侧皮内注射，经4872 h 观察局部反应-皮肤硬结直径。结果判定结果判定：硬结直径 5 mm（-）；硬结直径=59 mm（+）硬结直径=1019 mm（+）硬结直径 20 mm 或局部水泡、坏 死（+）。结核菌素试验：成人阳性反应:并不表示一定患病；表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；成
11、人阴性反应：一般可视为没有结核菌感染；可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。变态反应建立之前。三岁以下婴幼儿（+）：即使无症状也应视为活动性肺结核。（二）肺结核的诊（二）肺结核的诊断要点：断要点：1.1.有有结核病全身或呼吸道症状或有肺结核结核病全身或呼吸道症状或有肺结核 的接触史的接触史2.2.胸片显示常见肺结核的胸片显示常见肺结核的X X线征象线征象3.3.痰结核杆菌阳性是确诊依据痰结核杆菌阳性是确诊依据4.4.结核菌素试验强阳性结核菌素试验强阳性5.5.抗结核治疗有效抗结核治疗有效（三）肺结核三）肺结核分类分类 （1）原发型肺结核：（2）血行播散型肺结核：急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播
12、散型肺结核 （3）继发型肺结核：浸润性肺结核 空洞性肺结核 结核球 干酪性肺炎 纤维空洞型肺结核 （4）结核性胸膜炎 （5）肺外结核：痰痰菌阴性肺结核菌阴性肺结核：是指痰涂片三次阴性及一次培养阴 性的肺结核。初治初治：尚未开始治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；不规则化疗未满1个月者。复治复治：初治失败者；规则用药满疗程者痰菌又复阳性者；不规则化疗超过个月者；慢性排菌者。18 18岁青年男性患者，因乏力、盗岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（肺结核（渗出性病变为主渗出性病变为主），入），入院后查痰，连续三次痰涂片未找院后查痰
13、，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史到结核杆菌。既往无肺结核病史（四）肺结核的纪录方式（四）肺结核的纪录方式举例：举例：类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治类型类型 病变部位及范围病变部位及范围 痰菌化疗史痰菌化疗史 并发症并发症 并存症并存症 手术手术 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌血行播散
14、型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后原发综合症原发综合症右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶血行播散型肺结核血行播散型肺结核双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样（分布、密度、大小三均匀）浸润性肺结核浸润性肺结核左上肺呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，干酪样肺炎干酪样肺炎右上肺大片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞结核球结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起，多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶左上肺结左上肺结核球钙化核球钙化右上肺右上肺结核球结核
15、球纤维空洞型肺结核纤维空洞型肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎右下肺均匀一致密度增高影，外高内低 八 鉴别诊断 1，肺癌：2，肺炎：3，慢阻肺；4，肺脓肿；5，支扩；6，其他疾病。肺结核球和肺癌支气管扩张 九 肺结核的治疗（一）化疗原则：一）化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用药早期、联用、适量、规律和全程用药；（二）（二）常用抗结核药常用抗结核药物：物：（1 1）异烟肼异烟肼（H H，INHINH）作用机制是抑制结核菌作用机制是抑制结核菌DNADNA的的 合成合成。对对A A群作用最强，主要副作用有
16、周群作用最强，主要副作用有周 围神经炎、围神经炎、肝损害肝损害。（2 2）利福平利福平（R R，RFPRFP）通过抑制结核菌的通过抑制结核菌的m mRNARNA聚合聚合 酶酶；对；对C C群作用最强群作用最强，主要副作用有肝损主要副作用有肝损 害、过敏反应等。害、过敏反应等。（3 3）链霉素链霉素（S S，SMSM）阻碍结核菌的蛋白的合成阻碍结核菌的蛋白的合成；主；主 要副作用听要副作用听N N损害和前庭功能失调损害和前庭功能失调 、肾、肾 功能损害。功能损害。（4 4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z Z，RZMRZM）酸性环境中起作用酸性环境中起作用。对对B B群群 作用最强主要副作用作用最强主要副作
17、用有胃肠道反应、肝有胃肠道反应、肝 损害、高尿酸血症、关节痛等。损害、高尿酸血症、关节痛等。杀菌杀菌：抑菌抑菌（5)5)乙胺丁醇乙胺丁醇（E E，EMBEMB）影响结核菌的影响结核菌的RNA合成合成 副作用有视副作用有视N N炎，影响视力和对颜色的炎，影响视力和对颜色的 辩别。辩别。（6 6）对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠（P P，PASPAS）影响结核菌的核影响结核菌的核 酸代谢酸代谢；主要副作用胃肠道不适、过敏主要副作用胃肠道不适、过敏 反应、肝损害。反应、肝损害。（三）（三）化疗方法及化疗方案：化疗方法及化疗方案：两阶段疗法两阶段疗法：第一阶段强化治疗（13个月）第二阶段维持或巩固治疗（1
18、2-18月）间歇疗法间歇疗法：有规律地用药23次W 化疗方案化疗方案：（1 1）长程化疗长程化疗：总疗程：总疗程12121818个月个月 （2 2）短程疗法短程疗法：联合用：联合用2 2个或个或2 2个以上完全杀菌剂，个以上完全杀菌剂，总疗程总疗程6 69 9个月。个月。初治涂阳方案：初治涂阳方案：每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案：复治涂阳方案：每日用药方案：2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴培阴方案初治涂阴培阴方案：每日用药方案：2HRZ/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3/4
19、H3R3（四）其他治疗四）其他治疗1，对症治疗：毒性症状：大多在有效治疗12周可消失，少数可使用激素：如强的松 1520mg/d.2，咯血：（1）小量咯血：休息，止咳，镇静，安络血等，老年人慎用止咳剂。（2）中量或大量咯血：胸部放置冰袋，配血备用。患侧卧位；垂体后叶素 10u 加入0.9%盐水 2030ml i.v(1520),接着以5%葡萄糖 500ml 加垂体后叶素 1040u静脉滴注（滴速：0.1U/kgh)注意其副作用：恶心，便意，心悸，面色苍白。禁用于高血压、冠心病、及孕妇。输血；纤支镜下止血：NE24mg+40.9%盐水1020ml 局部灌入；气囊压迫止血，凝血酶或纤维蛋白原灌洗。
20、支气管动脉栓塞法或手术。咯血窒息：表现：突然停止喀血，并出现呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，烦躁不安等症状时。常为喀血窒息。处理：体位头低脚高，俯卧位；拍背；清除积血；硬质纤支镜、气管切开。十十 肺肺结核与相关疾病结核与相关疾病（一）HIV/AIDS：其临床表现是症状和体征较多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，X线下叶病变多见，常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块。结核菌素试验常为阴性，治疗过程中易发生药物不良反应，易产生获得性耐药。（二）肝炎：发生率约为20%，严重肝损害的发生率为1%。用药前和用药过程当中应定期检测肝功能。无症状轻度肝损无需停药，但应注意观察。（三）糖尿病：两者相互影响。（四）矽肺合并肺结核 十一十一 结结核病控制策略与措施核病控制策略与措施（一）全程督导化学治疗（二）病例报告和转诊：肺结核属于乙类传染病，要及时报告疫情，同时要做好转诊工作。转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。（三）病例登记和归口管理：（四）卡介苗接种：（五）预防性化学治疗：对象：主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。如HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶、尘肺、糖尿病、长期使用免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者。方法：常用INH300mg/d，顿服68个月。儿童用量为48mg/kg，或INH+RFP3个月。
