1、胰 十二指肠切除术后的护理第1页，共28页。定义v胰十二指肠切除术也称胰十二指肠切除术也称WhippleWhipple术是治疗胰腺和壶腹周术是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围CaCa、胆总管下段、胆总管下段CaCa等等)的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一，切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总切除范围包括胰头部、十二指肠、空肠、胃窦部、胆总管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多管等，对病人侵袭面广，损伤大，操作复杂，易发生多种并发症及死亡病率高。种并发症及死亡病率高。v
2、胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰、十二指肠切除术的切除范围包括胆囊、胆总管下端、胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器胰头、胃远端、全部十二指肠和空肠上段，以及这些脏器附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间附近的淋巴结、脂肪，然后在胰腺、胆管、胃与空肠之间进行吻合，重建消化道进行吻合，重建消化道。第2页，共28页。胰十二指肠切除手术方式胰十二指肠切除手术方式一、适应症一、适应症二、禁忌证二、禁忌证胰十二指肠切除胰十二指肠切除壶腹周围癌已有远处转壶腹周围癌已有远处转移，或腹腔内已广泛转移。移，或腹腔内已广泛转移。全身情况差，心、肺、全身情况差，心、肺、
3、肝、肾等重要脏器功能肝、肾等重要脏器功能差、估计不能耐受重大差、估计不能耐受重大手术者。手术者。壶腹周围癌；壶腹周围癌；严重的胰头或十二指肠损伤；严重的胰头或十二指肠损伤；慢性钙化性胰腺炎伴顽慢性钙化性胰腺炎伴顽固性疼痛难以止痛者；固性疼痛难以止痛者；胰头部慢炎症高度怀疑胰头部慢炎症高度怀疑恶性肿瘤者；恶性肿瘤者；无法局部切除的壶腹周无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤。围良性肿瘤。第3页，共28页。二、二、胰十二指肠切除手术方式 *胰十二指肠切除术是一胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹部手术，种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端
4、、部分的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。管、胰管、胃与空肠的吻合。第4页，共28页。胰十二指肠切除手术方式胰十二指肠切除手术方式探探 查查脏器脏器切除切除消化道消化道重建重建 手术包括手术包括3 3个主要步骤个主要步骤胰十二指胰十二指肠切除术肠切除术第5页，共28页。消化系统概观第6页，共28页。捆绑式吻合法将空肠断端翻起将空肠断端翻起3cm3cm并破坏其并破坏其粘膜；套入胰腺断端，行空肠粘膜；套入胰腺断端，行空肠粘膜和胰腺被膜的单层缝合；粘膜和胰腺被膜的单层缝合；翻转空肠后，在距离空肠切翻转空肠后，在距离空肠切缘缘1cm1
5、cm处，以处，以2 20 Vicryl0 Vicryl缝缝线环绕结扎吻合口线环绕结扎吻合口 第7页，共28页。重建第8页，共28页。术后护理包括v1、一般护理v2、心理护理v3、各种引流管的护理v4、并发症的观察及护理v5、营养支持第9页，共28页。一般常规护理手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。手术交接：将病人安置在重症监护室，减少陪护。与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况，术与麻醉师和手术护士详细交接，了解麻醉情况，术中出血情况，补液量，病人身上管道多，交接时注中出血情况，补液量，病人身上管道多，交接时注意妥善保管好各引流管，避免牵拉，并标示各管道意妥善保管好各引流管，避免牵拉
6、，并标示各管道的名称、置管深度等。的名称、置管深度等。术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取术后根据麻醉和术式采取适宜的体位。一般采取 去去枕平卧位，头偏向一侧，严防误吸窒息。枕平卧位，头偏向一侧，严防误吸窒息。第10页，共28页。一般常规护理严密监测生命体征的变化，每严密监测生命体征的变化，每15min15min一次，病情稳一次，病情稳定后每定后每1 12h2h一次，密切观察患者的精神状态、神志、一次，密切观察患者的精神状态、神志、血压、心率的变化，根据血压、心率的变化，根据CVPCVP调整输液量及速度，详调整输液量及速度，详细记录细记录24h24h出入量，尤其是注意尿量变化，防止休克出
7、入量，尤其是注意尿量变化，防止休克发生，及时监测血糖、尿糖的变化。发生，及时监测血糖、尿糖的变化。活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加活动：术后鼓励患者早期活动，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动，上疼痛的刺激，患者往往采取制动体位不愿移动，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓励其适当的做四肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢肢被动活动，同时协助病人间歇翻身，被动按摩肢体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适体及骶尾部，防止褥疮发生；鼓励患者深呼吸，适当咳嗽，以雾化吸入，防止肺部感染的发生。当咳嗽，以雾化吸入，防
8、止肺部感染的发生。第11页，共28页。心理护理由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯由于手术创伤大，各种引流管比较多，造成患者躯体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗体不适，容易出现烦躁、焦虑不安等情绪，给治疗和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家和护理带来困难，应关心体贴患者，向患者及其家属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，属讲明手术治疗的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐解除患者恐惧心理，增强自信心，使其能更好地耐受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理受各引流管带来的不适，配合术后各项治疗和护理措施的施行。措施的施行。第
9、12页，共28页。胆肠引流管的护理胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方月胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方月10cm10cm，胆汁也，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻合口漏的作用。合口漏的作用。胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予
10、禁食、半卧位。予禁食、半卧位。第13页，共28页。胰管支撑引流管、胰肠引流管的护理胰管支撑引流管是预防胰瘘的重要环节，保持通畅，观察引流液的颜胰管支撑引流管是预防胰瘘的重要环节，保持通畅，观察引流液的颜色、性状、量，一般引流出胰液外观是无色透明，术后色、性状、量，一般引流出胰液外观是无色透明，术后24h24h引流量约引流量约303050ml50ml，禁食期间引流量约，禁食期间引流量约100100400ml/d400ml/d，进食后引流量可达，进食后引流量可达300300800ml/d800ml/d若术后若术后1-21-2周左右突然引流出较多淡黄色液体，病人自周左右突然引流出较多淡黄色液体，病人
11、自觉无腹痛、腹胀等，可考虑支撑管脱落滑至空肠，觉无腹痛、腹胀等，可考虑支撑管脱落滑至空肠，B B超示无腹腔积液，超示无腹腔积液，可考虑拔除胰管。可考虑拔除胰管。胰肠引流管通常置于胰肠吻合口旁，是观察有无胰瘘和胰肠吻合口出血胰肠引流管通常置于胰肠吻合口旁，是观察有无胰瘘和胰肠吻合口出血的重要窗口。的重要窗口。第14页，共28页。腹腔引流管的护理密切观察腹腔引流液的性质、颜色、量，一般术后密切观察腹腔引流液的性质、颜色、量，一般术后可有少量的血性液体流出，若腹腔引流鲜血可有少量的血性液体流出，若腹腔引流鲜血100ml/h100ml/h，持续，持续4h4h以上，结合血压、脉搏，可考虑以上，结合血压、
12、脉搏，可考虑有活动性出血。细心观察及其重要。有活动性出血。细心观察及其重要。术后各项操作（换药、更换引流袋）都必须严格无术后各项操作（换药、更换引流袋）都必须严格无菌操作，定时作引流液细菌培养及药物过敏试验，菌操作，定时作引流液细菌培养及药物过敏试验，合理选择敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染合理选择敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染第15页，共28页。空肠造瘘管的护理空肠造瘘起内减压的作用，有空肠造瘘起内减压的作用，有 利于减低吻合口的张利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。的途径。一般术后第一般术后第5 57 7天肠蠕
13、动逐渐恢复，可予生理盐水天肠蠕动逐渐恢复，可予生理盐水250ml250ml造瘘管缓慢滴注（约造瘘管缓慢滴注（约40ml/h40ml/h），滴注过程观），滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若无，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加无，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器匀速、缓慢滴注。热器匀速、缓慢滴注。一般经口半流质饮食后予拔管一般经口半流质饮食后予拔管第16页，共28页。并发症的观察与护理1、出血2、胰漏3、胆漏4、腹腔感染5、肺部感染的预防和护理第17页，共28页。出血术后早期出血多发生在术后术后早期出血多发生在术后
14、36h36h内，多由于凝血机制障碍、内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于于212212天，多为应激性溃疡。天，多为应激性溃疡。临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。压脉搏的变化。第18页，共28页。出血术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出出50ml50ml以上的血性液或脉压差缩小，血
15、压下降等情况，以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。第19页，共28页。胰瘘胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的5757天。天。临床表现为，病人在术后临床表现为，病人在术后1 1周左右右上腹突然剧烈疼周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增痛或持续性胀痛，继而发热
16、或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。第20页，共28页。胰瘘胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶
17、测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者保护皮肤，应用善宁或者5-Fu5-Fu等抑制胰液分泌。等抑制胰液分泌。第21页，共28页。胆瘘胆瘘一般是发生在术后胆瘘一般是发生在术后2-72-7天，发生原因大多是胆肠吻合口径天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺
18、血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。衡，能量的补充
19、。第22页，共28页。腹腔感染腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。无菌操作，保持伤口辅料干燥。第23页，共28页。肺部感染护理上应该：护理上应该：1 1、有气管插管的病人监测两肺的呼吸音，及时吸痰，、有气管插管的病人监测两肺的呼吸音，及时吸痰，清除口腔、呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅；清除口腔、呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅；2 2、禁食病人
20、每天做、禁食病人每天做口腔护理两次；口腔护理两次；3 3、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；励咳嗽、咳痰、深呼吸；4 4、足量使用抗生素，对痰不易咳出者，增、足量使用抗生素，对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。加雾化吸入次数。由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激，引起气道分泌物增多，由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激，引起气道分泌物增多，加上手术的巨大创伤进一步导致机体抵抗力降低，以及伤口疼痛致使患加上手术的巨大创伤进一步导致机体抵抗力降低，以及伤口疼痛致使患者不敢咳嗽等多种因素的影响，极易发生肺部感染。积极防止
21、肺部感染者不敢咳嗽等多种因素的影响，极易发生肺部感染。积极防止肺部感染对于患者的术后康复和预后至关重要。对于患者的术后康复和预后至关重要。第24页，共28页。营养支持胰十二指肠切除范围广，手术创伤大，多伴有消瘦、乏力、纳胰十二指肠切除范围广，手术创伤大，多伴有消瘦、乏力、纳差、黄疸、营养不良等症，手术后病人恢复慢，病程长，并发差、黄疸、营养不良等症，手术后病人恢复慢，病程长，并发症发生率高，因此，给病人以营养支持显得尤为重要。营养支症发生率高，因此，给病人以营养支持显得尤为重要。营养支持不仅能改善病人的营养状况，为手术提供条件，更重要的是持不仅能改善病人的营养状况，为手术提供条件，更重要的是能
22、降低手术死亡率和术后并发症发生率，加快组织恢复，促进能降低手术死亡率和术后并发症发生率，加快组织恢复，促进病人康复。病人康复。营养支持时间和途径营养支持时间和途径营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是营养支持时间：术前营养支持的时间取决于营养不良的程度和手术是否紧急，一般以否紧急，一般以714714天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则天为宜。时间过短难以达到预期的效果，过长则延迟手术而对病人不利，而且并发症也会增多。术后营养支持的时间延迟手术而对病人不利，而且并发症也会增多。术后营养支持的时间应视病情而定，一般以病情稳定、已恢复经口饮食和能获得足够的营应视病情而定，
23、一般以病情稳定、已恢复经口饮食和能获得足够的营养为标准。养为标准。第25页，共28页。营养支持途径的选择途径的选择 营养支持的途径有肠内和肠外两大类。营养支持的途径有肠内和肠外两大类。选择时应该考虑：选择时应该考虑：1 1、是否能经胃肠道营养，包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造、是否能经胃肠道营养，包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等；口等；2 2、能否经周围静脉输注营养物质；、能否经周围静脉输注营养物质；3 3、营养支持时间的长短、营养支持时间的长短第26页，共28页。营养支持营养支持的方法营养支持的方法 分两个阶段分两个阶段术后第术后第3 37d7d为第一阶段为第一阶段 此时吻合口未愈合
24、，患者禁食，带有胃管，经营此时吻合口未愈合，患者禁食，带有胃管，经营养管输入营养液行肠内营养。患者所需能量养管输入营养液行肠内营养。患者所需能量50507575有肠内营养提供，有肠内营养提供，50502525由肠外营养补充。营养液采用能全力、安素、复方营养要素（果汁、由肠外营养补充。营养液采用能全力、安素、复方营养要素（果汁、肉体、米汤把各种营养素混合采用重力滴注。浓度有稀渐稠，量由少到多，肉体、米汤把各种营养素混合采用重力滴注。浓度有稀渐稠，量由少到多，同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给，给足量矿物质、维生素及微量元素。同时以氨基酸、脂肪乳的形式供给，给足量矿物质、维生素及微量元素。术后第术后第
25、7 714d14d为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养为第二阶段，患者胃肠功能恢复，所需的全部能量由肠内营养提供，摄入方式完全经口进食。提供，摄入方式完全经口进食。保持营养液新鲜保持营养液新鲜清洁卫生。清洁卫生。24h24h内用完，防止胃肠道炎症。内用完，防止胃肠道炎症。妥善固定鼻肠营养管，胶布妥善固定鼻肠营养管，胶布qdqd更换，防止滑脱移位。正确留置鼻肠管是保证更换，防止滑脱移位。正确留置鼻肠管是保证肠内营养顺利的关键。记录留置在外的导管长度，必要时拍片观察位置做适肠内营养顺利的关键。记录留置在外的导管长度，必要时拍片观察位置做适当调整。当调整。第27页，共28页。第28页，共28页。
