1、神经外科：程巧珍第1页，共30页。概述概述l自发性脑室内出血(IVH)是由多种原因引起的临床急症之一，发病率虽然很低，但病势严重，死亡率高。严重者表现为意识障碍、抽风、偏瘫、失语、高热、肌张力高、膝反射亢进、眼肌活动障碍、瞳孔缩小及双侧病理征阳性等。晚期可出现脑疝、去脑强直和呼吸循环障碍以及自主神经功能紊乱。第2页，共30页。病因病因l最常见的病因脉络丛动脉瘤及脑动静脉畸形，高血压及颈动脉闭塞、烟雾病是常见的病因 第3页，共30页。临床表现临床表现l自发性脑室内出血临床表现轻重不一l轻者可仅表现为脑膜刺激症而无脑定位征或意识障碍，甚至仅表现为定向力等认识功能障碍而无其他症状和体征。第4页，共3
2、0页。临床表现临床表现l严重者表现为意识障碍、抽风、偏瘫、失语、高热、肌张力高、膝反射亢进、眼肌活动障碍、瞳孔缩小及双侧病理征阳性等。l晚期可出现脑疝、去脑强直和呼吸循环障碍以及自主神经功能紊乱。与自发性脑室内出血有关的危险因素主要有高血压、心脏病、脑梗死、脑出血、糖尿病等。第5页，共30页。区别区别l1.原发性原发性脑室内出血脑室内出血l占自发性脑室内出血的4%18%，多发生在青少年或中年以上，头痛、头晕、恶心、呕吐、血压升高、脑膜刺激症等一般表现外，与继发性脑室内出血相比尚具有以下特点：l(1)年龄分布两极化，即30岁以下，50岁以上为高发年龄；l(2)意识障碍相对较轻；l(3)可亚急性或
3、慢性起病；l(4)定位体征不明显，如运动障碍轻或无，较少发生脑神经受累及瞳孔异常；l(5)多以认识功能-如记忆力、注意力、定向力及集中力-障碍和精神症状为常见表现。第6页，共30页。l2.继发性脑室内出血继发性脑室内出血l占自发性脑室内出血的82%96%。继发性脑室内出血的原发出血部位不同，临床表现亦不尽相同。l（1）大脑半球出血破入脑室）大脑半球出血破入脑室 约占继发性脑室内出血的84.6%。出血部位有基底节、丘脑和脑叶等，这些部位脑室内出血除具有一般脑室内出血的特点外，还有其自己的特点：基底节出血破入脑室基底节出血破入脑室 临床表现相对较轻，意识障碍轻、无感觉障碍、轻度偏瘫，部分病人甚至无
4、明显脑定位征。患者多表现为突然昏迷、偏瘫，病理征阳性、眼球向病灶侧凝视、克氏征阳性，若血肿在主侧半球可有失语。严重时可发生呼吸衰竭和脑疝。丘丘脑出血脑出血破破入脑室入脑室 患者出现意识障碍、偏瘫或肢体麻木，两眼上视困难、高热、尿崩症、病理征阳性等症状。脑叶出血破入脑室脑叶出血破入脑室 比单纯脑叶出血严重得多，预后也差。多表现为突然深昏迷、完全性偏瘫、明显的颅内压增高或去皮质强直、脑疝等 第7页，共30页。l（2）小）小脑出血脑出血破入脑室破入脑室 起病急。神志清楚，多剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、颈后疼痛、颈强直，查体可见脑膜刺激症阳性、共济失调、面神经损伤、肢体瘫痪不明显 第8页，共30页。l
5、（3）脑桥出血破入脑室）脑桥出血破入脑室 患者神志清楚，有剧烈头痛、眼花、呕吐、复视、吞咽困难、后组脑神经损伤、颈强直等表现。若大量出血，发病后甚至几分钟内发展至深昏迷、高热、大小便失禁、急性上消化道出血等表现，并有双侧瞳孔缩小、交叉性瘫痪、呼吸障碍等生命体征紊乱症状。第9页，共30页。检查检查l1.实验室检查实验室检查l（1）血常规）血常规l出凝血时间及凝血酶原时间约85%的病例白细胞高于1104/mm3，主要是多核白细胞升高。白细胞计数多在(12.5)104/mm3，小儿可出现血红蛋白下降。其他常规项目可无明显变化。第10页，共30页。l（2）尿常规）尿常规l出现尿糖和蛋白尿。凝血功能异常
6、或妊高征子痫引起的脑室内出血，发病前后可以出现进行性血尿，提示将有可能发生脑室内出血。第11页，共30页。l2.其他辅助检查其他辅助检查l（1）颅骨平片）颅骨平片脑动静脉畸形可见颅骨血管沟异常，颅内异常钙化斑点。颅内肿瘤病人可见有慢性颅内压增高征象，有时亦可见局部颅骨增生或破坏第12页，共30页。l（2）脑血管造影术）脑血管造影术 l3）CT扫描扫描 是目前诊断脑室内出血最安全、可靠、迅速和无创伤的手段。必要时应反复检查，以便动态观察其变化。脑室内出血表现为脑室内高密度影，偶尔亦可表现为等密度影。而且能发现是否有再出血。l（4）MRI扫描脑室内出血的MRI表现与脑出血的表现一致。第13页，共3
7、0页。第14页，共30页。第15页，共30页。第16页，共30页。治疗治疗l自发性脑室内出血急性期的治疗措施大致可分为内科治疗和外科治疗两大类。常用的外科手术治疗方式为脑室引流术和开颅血肿清除术，而脑内血肿穿刺吸除术临床上较少用。l1.内科治疗内科治疗l以往该病死亡率较高。因轻型的自发性脑室内出血病人发现增多，并且能够及时明确诊断，及时治疗。l2.外科治疗外科治疗l手术方法大致可分为直接手术(穿刺血肿吸除及引流术、开颅血肿清除术)及脑室穿刺脑脊液引流术。第17页，共30页。病例简介病例简介l患者王慧，女，18岁，患者因突发意识不清3小时伴躁动，呕吐数次立即送当地医院查头颅ct示：脑室出血，给予
8、止血，补液处理无好转于5.14 9:00转入我院治疗，我院头颅ct示：脑室内积血，脑室系统稍扩大l初步诊断：脑室出血l查体：t:36.8c ,p:92次|分 ,r:21次|分 ,bp：139|87mmhg ，昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反敏，小便失禁，双上肢肌张力高，刺痛定位，双下肢肌张力低，gcs评分为8分l入院后给予心电监护，吸氧，导尿等急救处理，治疗上给予止血，制酸，消除氧自由基，对症支持等治疗l6.15复查头颅ct示:脑室出血未见增多，无脑积水，医嘱予保守治疗第18页，共30页。护理诊断护理诊断l有继发出血的危险l清理呼吸道无效l体温高l电解质混乱 与长期使用脱水剂有关l有皮
9、肤完整性受损的危险 与意识障碍，长期卧床，大小便失控，营养状况有关l有便秘的危险 与长期卧床，肠蠕动减弱和饮食结构改变有关l有泌尿系感染的危险 与长期留置导尿有关第19页，共30页。护理措施护理措施继发出血的危险继发出血的危险降低颅内压和避免颅内压增高:床头抬高30，以利于静脉回流，持续低流量吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿，记录24小时出入量，控制液体匀速输入第20页，共30页。清理呼吸道无效清理呼吸道无效定时翻身拍背，吸痰，密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，必要时行气管插管及气管切开第21页，共30页。l体温高体温高1.每小时监测体温，如体温持续不退或下降后又上升，考虑伤口、颅内、肺部或泌尿系感
10、染等并发症及颅内出血2.如体温可在数小时内上升到3940c,持续不退，一般伴有白细胞增高，感染的证据，考虑为中枢性高热体温超过38.5c应给予相应的物理降温（冰袋、酒精擦浴、控温毯降温）或遵医嘱给予药物降温第22页，共30页。l电解质紊乱电解质紊乱1.遵医嘱随时检测各化验指标2密切观察意识瞳孔3.准确记录每小时尿量及颜色4.遵医嘱按时补充电解质及液体第23页，共30页。l有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险1定期检测口腔黏膜有无水肿、充血、溃疡，定时进行口腔护理2定时评估、观察、记录皮肤情况3定时翻身拍背，勤擦洗勤更换4提供有效的减压装置，如水垫、气垫床5适当增加营养，多补充高蛋白高维
11、生素流食，改善全身营养状况第24页，共30页。l有便秘的危险有便秘的危险l1.多食蔬菜水果，每天顺肠蠕动方向顺时针按摩腹部数次，以增加肠蠕动促进排便l2.尽可能多饮水l3.必要时遵医嘱给予缓泻剂第25页，共30页。目前患者情况目前患者情况l经过精心的治疗与护理，现患者原发病得到很好的控制，未出现护理并发症，护理问题也得到很好的改善，现患者神情，四肢活动正常，大小便自解，饮食睡眠可第26页，共30页。出院指导出院指导l避免情绪激动，保持心情舒畅，注意劳逸结合l生活要有规律l康复训练在医师指导下进行，循序渐进l定时复查，门诊随访第27页，共30页。第28页，共30页。第29页，共30页。第30页，共30页。
