1、脑性耗盐综合征与脑性耗盐综合征与SIADH第1页，共25页。中枢性低钠血症中枢性低钠血症 中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括脑性耗盐综合症（Cerebral salt wasting syndrome,CSWS），和抗利尿激素分泌异常综合症（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH）二种类型。第2页，共25页。脑性耗盐综合征（脑性耗盐综合征（CSWS）是一种较罕见的以低钠血症和脱水低钠血症和脱水为主要特征的综合征，多由神经系统损
2、伤或肿瘤引起。最早于1950年由Peters、Welt等人阐述。现在认为脑性耗盐综合征的低钠血症是由 颅脑损伤可破坏脑内含有ANP和BNP的细胞，同时损坏了血脑屏障，从而引起尿钠增多肽的不适当的分泌，产生排钠、利尿作用。第3页，共25页。发生率发生率蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%；脑外科手术后SIADH的发生率为28.75%；重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为33%；黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生率为71%；霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人，其中CSWS为8%。第4页，共25页。抗利尿激素分泌异常综合征（抗利尿激素分
3、泌异常综合征（SIADH）SIADH 是抗利尿激素(ADH)未按血浆渗透压调节而分泌异常增多，致使体内水分储留、尿钠排出增加，以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征。除严重颅脑损伤、颈髓损伤、严重颅内感染以及脑血管病急性期(10%14%)外，还有恶性肿瘤（尤其是肺部肿瘤）等。抗抗利尿激素 尿量减少 体内水过多，稀释性低钠第5页，共25页。神经精神疾病引起神经精神疾病引起SIADH很多神经-精神疾患都可引起SIADH，如严重颅脑损伤、颈髓损伤、严重颅内感染、脑血管病急性期(10%14%)等。上述疾病引起SIADH的机制尚不很清楚，推测可能系影响下丘脑功能而使得ADH的分泌不受正常机制的调控。
4、各种手术（尤其是重度颅脑外伤手术后）均可引起SIADH，往往出现于术后的35天，机制未明。合并有精神性烦渴的精神疾病由于病人有强迫性饮水，使体液稀释，更易引起SIADH。第6页，共25页。恶性肿瘤引起恶性肿瘤引起SIADH很多恶性肿瘤可以产生ADH，从而引起SIADH。肺燕麦细胞癌是最常见的引起SIADH的恶性肿瘤。（电镜下胞质内可见神经内分泌颗粒，属肺神经内分泌癌。）其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH。可能为肿瘤的首发表现。第7页，共25页。肺部疾病引起肺部疾病引起SIADH不少肺部疾病可引起SIADH，如急性呼吸衰竭(特别是有明显的低氧血症和高碳酸血症者)、肺炎、肺
5、结核、机械通气等。肺部疾病引起SIADH的详细机制尚不清楚。有人通过生物检测法在结核性肺组织中发现ADH样活性，说明在某些情况下肺组织可产生ADH或ADH样物质。第8页，共25页。虽然SIADH和CSWS二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（120mmol/L）或血钠下降过快（0.5mmol/hr）时可引起精神症状、脑水肿、恶心、呕吐、肌肉疼痛抽动或痉挛、癫痫、昏迷甚至呼吸停止、死亡。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过快时易发生。CSWS 与与
6、SIADH第9页，共25页。CSWS CSWS与与SIADHSIADH的鉴别的鉴别 CSWSSIADH血ANP、BNP浓度上升正常血ADH浓度正常升高盐平衡负负不定不定血容量下降下降上升上升脱水征有无体重下降上升或正常中心静脉压（CVP）下降上升或正常直立性低血压有可有可无第10页，共25页。CSWSSIADH血球容积增加降低或无变化血浆渗透压上升或正常下降BUN/肌酐上升正常血浆蛋白增高正常尿钠明显增高增高血钾增高或无变化下降或无变化血尿酸正常降低尿量显著增多减少或正常补液试验（输等渗盐水）症状改善症状无改善限水试验（液体量700-1000ml/日）临床症状加重 血浆渗透压增加，尿钠减少第1
7、1页，共25页。与其他低钠血症的鉴别与其他低钠血症的鉴别 营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。第12页，共25页。中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致ADH合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于ADH分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性ADH（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠
8、血症可避免低钠血症的发生。CSWS与尿崩症的鉴别与尿崩症的鉴别 第13页，共25页。临床表现脑盐耗综合征低血钠、低血钾、尿钠含量增高低血钠、低血钾、尿钠含量增高抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)水分潴留，低血钠及低血渗透压水分潴留，低血钠及低血渗透压尿崩症多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿 三者的鉴别三者的鉴别 第14页，共25页。卧位位血压。血常规、肝肾功能、电解质。血尿渗透压24小时尿量，24小时尿钾、尿钠中心静脉压、PAWPACTH、皮质醇节律等。肿瘤标志物。头核磁、肺CT。应做的检查与检验应做的检查与检验第15页，共25页。重型颅脑损伤后中枢性低钠的治疗 第1
9、6页，共25页。1）治疗颅脑损伤或其他原发病；2）对轻症或无症状者：限水 （成人：1L/day，小儿：1L/M2/day）；3）对重症者可给予高渗盐水，必要时可给予速尿。急性急性SIADH的治疗的治疗第17页，共25页。慢性慢性SIADH的治疗的治疗 1）长时间限水：1200ml-1800ml/day。2）Demeclocycline(去甲金霉素，四环素类药物，具有 部分拮抗ADH对肾小管的作用)。150-300mg 口服，一次/6小时。3）速尿 40mg 口服，一次/天，同时饮高渗盐水，监测并及时纠正碱中毒。4）苯妥英钠 100mg，三次/天，该药可抑制ADH的释放第18页，共25页。补充血
10、容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者可补生理盐水或3%高渗盐水；口服补盐，静脉补盐。可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管增加对钠的重吸收，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高血压等并发症，用法是0.2mg IV；尿素既可用于纠正SIADH，也可用于纠正CSWS的低钠，用法是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100-150ml生理盐水 静脉滴注，30-60分钟以上，一次/8小时；CSWS 的治疗的治疗第19页，共25页。治疗时的注意事项治疗时的注意事项 对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5%的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的1/2-2/3，动态观
11、察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量；第20页，共25页。由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，CPM），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍等，因此尽量将补钠速度控制在使血钠升高0.7mmol/L/hr，或使血钠的变化幅 度不超过10mmol/L/day；治疗时的注意事项治疗时的注意事项 第21页，共25页。对SIADH病人主要采用限水，将每日液体入量控制在1000ml左右，而谨慎补钠，因为大量补钠不仅不能有效地纠正SIADH的低钠，反而还会引起ADH的释放，加重病情，因此在限制入水量的同时应用速尿可促进利尿而减少细胞外液，可获得升
12、高血钠的明显效果。治疗时的注意事项治疗时的注意事项 第22页，共25页。重型颅脑损伤后的CSWS是由于损伤导致分泌细胞内的ANP、BNP和EDLS直接入血所致，故重型颅脑损伤后CSWS持续的时间取决于那些受损的分泌ANP、BNP和EDLS神经元的修复，血中强力排钠因子减少且恢复到正常水平，使肾小管重吸收钠的能力恢复，尿钠减少，血钠回升，达到机体钠盐的生理平衡，因此对重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症者治疗的关键是正确而有效地治疗颅脑损伤。预预 后后 第23页，共25页。对于重型颅脑损伤后发生中枢性低钠血症患者，经过正确的治疗一般在2-4周内均能得到较好的控制，但值得提出的是CSWS的病理基础是尿钠排出过多，而低钠血症和血容量不足只是继发性表现，因此CSWS的治愈应以尿钠恢复正常为标准，而不是以血钠水平或血容量恢复正常为标准。CSWS通常于颅脑损伤后一周左右的时间出现，并可与2-4周内自行缓解，在部分病患中可持续数月，数年甚至终身。预预 后后 第24页，共25页。谢谢！第25页，共25页。
