1、疼痛机制及相关问题 痛！Oh,my god!Id die rather than live with painl8080年代初年代初,WHO,WHO就把肿瘤的预防就把肿瘤的预防,早期诊断早期诊断,根治根治,姑息和姑息和止痛止痛治疗列为四大重点规划治疗列为四大重点规划lWHOWHO提出提出:在全世界范围内在全世界范围内20002000年达到年达到使癌使癌症病人无痛症病人无痛的目标的目标WHO目标目标 疼痛理念上的共识 疼痛第五大生命体征 1995 James 消除疼痛是患者的基本权利 2001 亚太地区疼痛论坛 慢性疼痛是一种疾病 2002 IASP content麻醉药品使用现状麻醉药品使用现
2、状疼痛治疗常用方法疼痛治疗常用方法疼痛的规范化处理疼痛的规范化处理疼痛诊断发生机制疼痛诊断发生机制 疼痛的诊断与发生机制疼痛的诊断与发生机制 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制 疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验不愉快感觉和情感体验An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such damage.(WHO，1979;IASP，1986)疼痛的
3、定义 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制u 机体面临刺激或疾病的信号机体面临刺激或疾病的信号u 影响患者的生活质量影响患者的生活质量,伴一系列躯伴一系列躯 体症状体症状疼痛的意义 疼痛的分类疼痛的分类 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制 根据病理学特征根据病理学特征 伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 根据疼痛持续时间和性质根据疼痛持续时间和性质 急性疼痛急性疼痛(少于少于2 2个月个月)慢性疼痛慢性疼痛(持续持续3 3个月个月)慢性非癌痛慢性非癌痛 慢性癌痛慢性癌痛 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制 两类疼痛的不同两类疼痛的不同l 急性疼痛是疾病的一个症
4、状，而慢性疼急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼 痛本身就是一种疾病痛本身就是一种疾病 l 两类疼痛在病因学、发生机制、病理生两类疼痛在病因学、发生机制、病理生 理、症状、诊断、治疗上有差异理、症状、诊断、治疗上有差异 疼痛发生的机制疼痛发生的机制 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制疼痛形成的神经传导的基本过程疼痛形成的神经传导的基本过程 疼痛的神经形态学疼痛的神经形态学l 痛觉感受器痛觉感受器游离神经末梢游离神经末梢l 痛觉传导纤维痛觉传导纤维AA类类 （快痛），快痛），C C类类（慢痛）（慢痛）l 疼痛的传导束疼痛的传导束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束 ，脊髓网状纤维、，脊髓网状纤维、脊髓中脑
5、纤维和脊髓丘脑内侧部纤维脊髓中脑纤维和脊髓丘脑内侧部纤维-痛的情绪痛的情绪 反应反应 l 疼痛中枢疼痛中枢 丘脑的体感觉核丘脑的体感觉核 皮层皮层 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制急性疼痛的发生机制急性疼痛的发生机制 急性疼痛为伤害感受性疼痛急性疼痛为伤害感受性疼痛 机制是疼痛形成的神经传导基本过程机制是疼痛形成的神经传导基本过程 原因为伤害性刺激原因为伤害性刺激,时间过程短暂时间过程短暂,伴伴 有自主的有自主的,心理和行为上的反应心理和行为上的反应急性疼痛的发生机制急性疼痛的发生机制急性痛急性痛 谷氨酸盐谷氨酸盐突触前膜突触前膜NMDAAMPA脊髓后角细胞（脊髓后角细胞（突触前膜突触前
6、膜）Na+,K+疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制慢性疼痛的发生机制慢性疼痛的发生机制 伤害感受器过度兴奋伤害感受器过度兴奋 受损神经异位电活动受损神经异位电活动 痛觉传导离子通道和受体异常痛觉传导离子通道和受体异常 中枢神经系统的重构中枢神经系统的重构 突突触触的的形形成成 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制损伤修复疼痛缓解修复中产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛慢性疼痛的发生机制慢性疼痛的发生机制 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制慢性疼痛发生的分子机制慢性疼痛发生的分子机制慢性痛慢性痛P物质物质关闭的关闭的K+通道通道脒基合成酶脒基合成酶一氧化氮
7、一氧化氮合成酶合成酶c-fos基因表基因表达达PKCNMDA后角细胞AMPA 谷氨酸盐谷氨酸盐NMDANMDA受体激活受体激活蛋白激酶蛋白激酶C(PKC)C(PKC)钙内流钙内流NOLL精氨酸精氨酸 脒基合成酶脒基合成酶闭合钾闭合钾(K+)通道通道阿片耐受阿片耐受NK-1NK-1受体受体P P物质物质c-c-fosfos基因的表达基因的表达中枢重构中枢重构痛觉过敏痛觉过敏 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制疼痛的诊断诊断 病史病史u 一般病史一般病史u 疼痛病史疼痛病史 疼痛部位；疼痛部位；疼痛时间；疼痛时间；疼痛性质；疼痛性质；可能改变疼痛的因素等可能改变疼痛的因素等 疼疼 痛痛诊诊断断
8、与与发发生生机机制制疼痛强度评估 数字分级法数字分级法 (NRS)(NRS)根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法(VRS)(VRS)视觉模拟法视觉模拟法 (VAS)(VAS)疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-BakcrWong-Bakcr脸脸 无痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度轻度轻度中度中度重度重度重度重度0 1 2 34 5 6 7 8 9100 1 2 34 5 6 7 8 910晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制无痛无痛影响睡眠影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制视觉模拟法视觉模拟法 (VAS)(VAS
9、)（visual analogue scale）疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制Wong-BakcrWong-Bakcr脸脸 疼疼 痛痛诊诊断断与与发发生生机机制制疼痛的诊断疼痛的诊断 体检、实验室和影像学检查体检、实验室和影像学检查 l 颅神经、植物神经和躯体神经检查颅神经、植物神经和躯体神经检查l 实验室检查实验室检查:血常规、血象、电解质、血沉血常规、血象、电解质、血沉l 影像学检查影像学检查:X X 线、线、CT CT、MRI MRI 和超声和超声 规范化疼痛处理规范化疼痛处理(good pain management，GPM)明确治疗目的明确治疗目的诊断及评估诊断及评估采取有效
10、的治疗采取有效的治疗 (正确的评估方法正确的评估方法 定期再评价定期再评价)(多种形式综合疗法多种形式综合疗法 药物和非药物药物和非药物)(缓解疼痛、改善功能，缓解疼痛、改善功能，提高生活质量提高生活质量)制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标 疼疼痛痛的的规规范范化化处处理理 有效消除疼痛有效消除疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 全面提高患者的生活质量全面提高患者的生活质量规范化疼痛处理原则规范化疼痛处理原则 疼疼痛痛的的规规范范化化处处理理制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标 控制疼痛的标准是：控制疼痛的标准是：l
11、数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度33或达到或达到0 0l 24 24小时内突发性疼痛次数小时内突发性疼痛次数33次次l 24 24小时内需要解救药的次数小时内需要解救药的次数33次次 疼疼痛痛的的规规范范化化处处理理 治疗计划的制定需要考虑治疗计划的制定需要考虑u疼痛强度，疼痛类型、基础健康状态、合并疾病 以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求 u重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反 应的药物合理配伍 制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标 疼疼痛痛的的规规范范化化处处理理采取有效的治疗采取有效的治疗l 药物疗法药物疗法:中、重度慢性非癌痛，采用其他中、重度慢性非癌痛，采用其他
12、 常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物l 药物疗法与非药物疗法宜结合使用药物疗法与非药物疗法宜结合使用(外科外科 疗法、神经阻滞、神经毁损、神疗法、神经阻滞、神经毁损、神 经刺激经刺激 疗法等疗法等)药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 选择适当的镇痛药物和剂量选择适当的镇痛药物和剂量u 疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药疼痛类型、疼痛强度和治疗效果是选择药 物的依据物的依据u 未接受过治疗的轻、中度疼痛患者，首先未接受过治疗的轻、中度疼痛患者，首先 考虑非麻醉性镇痛药考虑非麻醉性镇痛药 u 癌痛患者，按癌痛患者，按WHOWHO三阶梯治疗方案指导用药三阶梯
13、治疗方案指导用药 疼疼痛痛的的规规范范化化处处理理Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛吗啡吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮美沙酮美沙酮左吗南左吗南芬太尼芬太尼羟可酮羟可酮辅助性药物辅助性药物可待因可待因扑热息痛扑热息痛曲马多曲马多辅助性镇痛药辅助性镇痛药阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛NSAIDsNSAIDs辅助性药物辅助性药物三阶梯治疗方案三阶梯治疗方案 药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 选择给药途径选择给药途径u无创给药为首选途径（口服或透皮贴剂）无创给药为首选
14、途径（口服或透皮贴剂）u吞咽困难和透皮贴剂禁忌证的可舌下或直肠给药吞咽困难和透皮贴剂禁忌证的可舌下或直肠给药u经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可肌肉 注射或经静脉注射注射或经静脉注射u全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎 管内给药或复合局部阻滞疗法管内给药或复合局部阻滞疗法 疼疼痛痛的的规规范范化化处处理理药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 制定适当的给药间期制定适当的给药间期 u 根据药物不同的药代动力学特点制定根据药物不同的药代动力学特点制定u 如各种盐酸或硫酸控释片的镇痛作用在给药后如各种盐酸
15、或硫酸控释片的镇痛作用在给药后 1 1 h h出现，出现，2 23 h3 h达高峰，可持续达高峰，可持续12h12h；而静脉给，；而静脉给，可在可在 5 min5 min起效，持续起效，持续 1 12 h2 hu 治疗持续性疼痛，定时给药非常重要，如芬太尼治疗持续性疼痛，定时给药非常重要，如芬太尼 贴剂的镇痛作用可在给药后贴剂的镇痛作用可在给药后 6 612 h12 h出现，持续出现，持续 72 h,72 h,因此每因此每3d3d给药一次即可给药一次即可 疼疼痛痛的的规规范范化化处处理理药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 调整药物剂量调整药物剂量 u 突
16、发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可突发性疼痛反复发作，需频繁追加药物剂量，则可 能药物剂量不足能药物剂量不足,可适当增加，一般为原剂量可适当增加，一般为原剂量25%25%50%50%，最多不超过，最多不超过 100%100%，以防不良反应，以防不良反应u 因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的，渐进性下调药因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的，渐进性下调药 物剂量，每天可减少物剂量，每天可减少 25%25%50%50%，应保证镇痛良好，应保证镇痛良好u 严重不良反应需调整剂量时，首先停药严重不良反应需调整剂量时，首先停药 1 12 2次，次，再将剂量减少再将剂量减少50%50%70%70%，加用其他
17、种类的镇痛药，加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药逐渐停掉有反应的药 疼疼痛痛的的规规范范化化处处理理 不良反应及处理不良反应及处理 长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而便秘便秘，可选用番泻叶、麻仁九等中药软化，可选用番泻叶、麻仁九等中药软化 阿片类所致的阿片类所致的呕吐呕吐可选用氟哌啶醇类、胃可选用氟哌啶醇类、胃复安、恩丹西酮等复安、恩丹西酮等 阿片类药引起的阿片类药引起的呼吸抑制呼吸抑制等，可在进行生等，可在进行生命支持同时，用阿片受体拮抗药纳洛酮命支持同时，用阿片受体拮抗药纳洛酮药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 疼疼痛痛的的规规范范化化处处理理
18、 疼疼痛痛的的规规范范化化处处理理药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则 辅助治疗辅助治疗 辅助治疗可加强镇痛效果，减少药量和不良反应辅助治疗可加强镇痛效果，减少药量和不良反应 NSAIDs NSAIDs 用于骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎用于骨转移、软组织浸润、关节炎、筋膜炎以及术后痛以及术后痛 糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨隆、颅内压增高等都有较好的缓解作用等都有较好的缓解作用 三环类抗抑郁药可治疗神经痛，改善潜在抑郁和失眠三环类抗抑郁药可治疗神经痛，改善潜在抑郁和失眠 对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和上述药物外，降对骨转移引起的疼痛，除放
19、射治疗和上述药物外，降钙素比较有效钙素比较有效 疼痛治疗常用方法疼痛治疗常用方法 药物治疗药物治疗 物理疗法、针灸按摩物理疗法、针灸按摩 外科手术外科手术 神经阻滞及毁损、神经刺激疗法神经阻滞及毁损、神经刺激疗法 心理治疗心理治疗 患者自控镇痛等患者自控镇痛等临床治疗常用方法临床治疗常用方法 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 药物治疗药物治疗 临床疼痛治疗常用的药物临床疼痛治疗常用的药物u 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药u 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)u 抗抑郁药抗抑郁药u 抗焦虑药抗焦虑药u 镇静催眠药镇静催眠药u 糖皮质激素
20、糖皮质激素 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）（阿片类镇痛药）药物治疗药物治疗u 治疗疼痛的主要药物，常用有吗啡、芬太尼治疗疼痛的主要药物，常用有吗啡、芬太尼u 该类药物与中枢神经系统内的阿片受体结合该类药物与中枢神经系统内的阿片受体结合 而产生镇痛作用，而产生镇痛作用，（11和和22），），及及 阿片受体是与镇痛有关的阿片受体阿片受体是与镇痛有关的阿片受体 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 麻醉性镇痛药分类麻醉性镇痛药分类 药物治疗药物治疗阿片受体激动药阿片受体激动药 主要激动主要激动受体，如吗啡、芬太尼、可待因、哌受体，如吗啡、芬太尼、可待因、哌替啶
21、替啶阿片受体激动一拮抗药阿片受体激动一拮抗药（部分激动药），主要（部分激动药），主要激动激动和和受体，对受体，对受体有不同程度的拮抗作受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛用，如喷他佐辛 阿片受体拮抗药阿片受体拮抗药 主要拮抗主要拮抗受体，对受体，对和和受体也有一定的拮抗受体也有一定的拮抗作用，如纳洛酮等作用，如纳洛酮等 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药u 急性疼痛主张使用速效和短效药如急性疼痛主张使用速效和短效药如即释吗啡、芬太尼针、哌替啶针等即释吗啡、芬太尼针、哌替啶针等u 如需持续镇痛的可用持续给药方法如需持续镇痛的可用持续给药方法达到长时间镇痛达到长时间镇痛u
22、慢性疼痛主张用控缓释药如控缓释慢性疼痛主张用控缓释药如控缓释吗啡，芬太尼透皮贴剂吗啡，芬太尼透皮贴剂药物治疗药物治疗 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs)u NSAIDs NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用，对头痛、均具有解热镇痛和抗炎作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎性痛疗效更好。也可用于术后镇痛和癌性果，对炎性痛疗效更好。也可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性疼痛治疗。长期应用无耐受性和成瘾性u NSAIDs NSAIDs 镇痛作用机制主
23、要在外周，抑制局部的镇痛作用机制主要在外周，抑制局部的PGPG合成，产生中等程度镇痛作用。当机体损伤时，合成，产生中等程度镇痛作用。当机体损伤时，局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺局部释放的化学介质，既有致炎作用，同时还可刺激痛觉神经末悄，引起疼痛。但激痛觉神经末悄，引起疼痛。但 PG PG 除本身有致痛除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对化学和机械性刺激的敏感性。化学和机械性刺激的敏感性。其镇痛作用也可能其镇痛作用也可能与中枢机制有关与中枢机制有关 药物治疗药物治疗 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 抗抑郁药抗抑郁药
24、u镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。包镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药u三环类抗抑郁药通过阻止三环类抗抑郁药通过阻止NENE和和 5-HT 5-HT 的再摄取，的再摄取，影响内啡肽介导的疼痛调节通路镇痛。单胺氧化酶影响内啡肽介导的疼痛调节通路镇痛。单胺氧化酶抑制药能抑制中枢神经系统，肾上腺素能神经末梢、抑制药能抑制中枢神经系统，肾上腺素能神经末梢、肝和胃肠道中的单胺氧化酶，导致神经末梢细胞质肝和胃肠道中的单胺氧化酶，导致神经末梢细胞质中的中的NENE和和 5-HT 5-HT 水平升高水平升高
25、 u 抗抑郁药并不作为首选，要从小剂量开始抗抑郁药并不作为首选，要从小剂量开始药物治疗药物治疗 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 镇静催眠抗焦虑药镇静催眠抗焦虑药 u疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，要疼痛患者大都伴有抑郁、焦虑、失眠等症状，要适时增加此类药物，改善精神症状，达到镇痛目的适时增加此类药物，改善精神症状，达到镇痛目的 u临床一般分为：临床一般分为：镇静类药，即苯二氮卓类药物，镇静类药，即苯二氮卓类药物，具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，常用于急性具有镇静、遗忘、抗焦虑及肌松作用，常用于急性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠患者；疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠患者；吩噻嗪和丁酰吩噻嗪和丁酰苯
26、类，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，有明显的苯类，如氯丙嗪、异丙嗪及氟哌利多等，有明显的中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠、镇痛及麻中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠、镇痛及麻醉药物的作用。可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神经醉药物的作用。可用于慢性疼痛、癌性疼痛、神经性疼痛的治疗性疼痛的治疗 药物治疗药物治疗 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 激素激素 u糖皮质激素在临床疼痛治疗中应用广泛，既可全糖皮质激素在临床疼痛治疗中应用广泛，既可全身治疗，又可局部注射身治疗，又可局部注射u临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松临床上常用的糖皮质激素包括泼尼松、地塞米松和泼尼松龙等和泼尼松龙等u但是，糖皮质
27、激素有一定甚至严重的不良反应，但是，糖皮质激素有一定甚至严重的不良反应，长期用药的患者应注意其全身影响长期用药的患者应注意其全身影响 药物治疗药物治疗 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 其他药物其他药物 曲马多曲马多 (tramadol)(tramadol)u 人工合成的非阿片类中枢镇痛药，独特的双重镇痛人工合成的非阿片类中枢镇痛药，独特的双重镇痛机制，兼有弱阿片和非阿片两种性质。其对机制，兼有弱阿片和非阿片两种性质。其对受体的受体的亲和力仅为吗啡的亲和力仅为吗啡的 1 16000 6000。还可通过调节。还可通过调节NENE和和 5-HT5-HT的释放和吸收，增强中枢神经系统对疼痛的下行的释
28、放和吸收，增强中枢神经系统对疼痛的下行传导抑制作用传导抑制作用u主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛，主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛，对呼吸抑制作用弱，尤适用于老年人和婴幼儿对呼吸抑制作用弱，尤适用于老年人和婴幼儿药物治疗药物治疗 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 氯胺酮氯胺酮 (ketamine)(ketamine)u 苯环已哌啶的衍生物，静脉全身麻醉药。小剂苯环已哌啶的衍生物，静脉全身麻醉药。小剂量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，尤其是通过椎量氯胺酮用于疼痛性疾病的治疗，尤其是通过椎管内给药用于术后镇痛以及癌性疼痛，有一定疗管内给药用于术后镇痛以及癌性疼痛，有一定疗效。椎管内
29、氯胺酮镇痛作用的机制是氯胺酮阻断效。椎管内氯胺酮镇痛作用的机制是氯胺酮阻断了脊髓内了脊髓内NMDANMDA受体，从而阻断伤害性信息的传递受体，从而阻断伤害性信息的传递u氯胺酮也可竞争性地与阿片受体结合而镇痛氯胺酮也可竞争性地与阿片受体结合而镇痛药物治疗药物治疗 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 可乐定可乐定(clonidine)u 2-2-肾上腺素受体激动药，具有镇痛、镇静和肾上腺素受体激动药，具有镇痛、镇静和减少麻醉药物用量的作用，通过抑制脊髓后角伤减少麻醉药物用量的作用，通过抑制脊髓后角伤害性刺激的传导，产生长时间的强效镇痛作用害性刺激的传导，产生长时间的强效镇痛作用u在临床疼痛治疗中，主
30、要用于术后镇痛、癌性疼在临床疼痛治疗中，主要用于术后镇痛、癌性疼痛的治疗，可经神经鞘内或椎管内给药痛的治疗，可经神经鞘内或椎管内给药 药物治疗药物治疗 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 阿托品、山莨菪碱阿托品、山莨菪碱 u临床常用的解痉药，对于解除平滑肌痉挛引起的临床常用的解痉药，对于解除平滑肌痉挛引起的疼痛，阿托品与哌替啶合用对治疗胆绞痛和肾绞疼痛，阿托品与哌替啶合用对治疗胆绞痛和肾绞痛效果良好痛效果良好药物治疗药物治疗细胞膜稳定药细胞膜稳定药 u如苯妥英钠、卡马西平、利多卡因等，对痛超敏如苯妥英钠、卡马西平、利多卡因等，对痛超敏患者的锐痛、灼痛、通电样痛的治疗有效，并可患者的锐痛、灼痛、通
31、电样痛的治疗有效，并可用于慢性神经病理性疼痛的综合治疗用于慢性神经病理性疼痛的综合治疗 疼疼痛痛治治疗疗常常用用方方法法 钙代谢调节药钙代谢调节药 u如纳米钙用于防治钙缺乏症如骨质疏松、手足如纳米钙用于防治钙缺乏症如骨质疏松、手足搐搦症、佝偻病及妊娠、哺乳期妇女、绝经期妇女；搐搦症、佝偻病及妊娠、哺乳期妇女、绝经期妇女；阿法骨化醇为钙吸收调节剂，治疗骨质疏松症、肾阿法骨化醇为钙吸收调节剂，治疗骨质疏松症、肾性骨病、甲状旁腺功能亢进、减退及佝偻病、骨软性骨病、甲状旁腺功能亢进、减退及佝偻病、骨软化症等化症等 药物治疗药物治疗 B 族维生素类族维生素类 u维生素是维持机体正常代谢的必要物质，参与许
32、维生素是维持机体正常代谢的必要物质，参与许多物质的代谢，体内许多酶的组成部分。常用药多物质的代谢，体内许多酶的组成部分。常用药物有弥可保，即维生素物有弥可保，即维生素 B12B12、B1B1、B6 B6 等，可用于等，可用于各种神经性疼痛的辅助治疗各种神经性疼痛的辅助治疗 疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 平衡镇痛与多模式互补镇痛平衡镇痛与多模式互补镇痛 临床疼痛治疗由于没有必要的设备与监临床疼痛治疗由于没有必要的设备与监测，单一药物或方法不可能达到最佳或完全测，单一药物或方法不可能达到最佳或完全的疼痛缓解并使其不良反应显著减少的疼痛缓解并使其不良反应显著减少 联合镇痛方案联合镇痛方案 (
33、平衡镇痛平衡镇痛 )或或多模式互多模式互补方法补方法，通过不同镇痛药作用的相加和协同，通过不同镇痛药作用的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少而使不良反应减少 疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 常用的疼痛治疗方法常用的疼痛治疗方法 在外周应用局部麻醉药、在外周应用局部麻醉药、NSAIDs NSAIDs、阿片类、阿片类药或其他镇痛药以及联合用局部麻醉药和药或其他镇痛药以及联合用局部麻醉药和 2 2-肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞肾上腺素受体激动药进行外周神经阻滞在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、在脊髓水平应用局部麻醉药
34、、阿片类药、2-2-肾上腺素受体激动药或其他镇痛药肾上腺素受体激动药或其他镇痛药在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药在大脑皮质水平应用阿片类药或其他镇痛药上述技术之间的联合应用上述技术之间的联合应用 疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 常用的联合镇痛方法常用的联合镇痛方法 u神经病理性疼痛神经病理性疼痛 抗惊厥药、局部麻醉药和抗惊厥药、局部麻醉药和膜稳定剂联用效果优于阿片类药物膜稳定剂联用效果优于阿片类药物 u术后疼痛术后疼痛 NSAIDs NSAIDs 和阿片类药物联用和阿片类药物联用 u外周神经阻滞外周神经阻滞 局部麻醉药复合阿片类药或局部麻醉药复合阿片类药或可乐定可延长镇痛作用时间，
35、增强镇痛效果可乐定可延长镇痛作用时间，增强镇痛效果 u中枢神经阻滞中枢神经阻滞 局部麻醉药、阿片类药、局部麻醉药、阿片类药、2-2-肾上腺素受体激动药、肾上腺素受体激动药、NMDA NMDA 受体拮抗药、受体拮抗药、抗胆碱酯酶药复合抗胆碱酯酶药复合u外周与中枢联合用药外周与中枢联合用药 疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 神经阻滞疗法神经阻滞疗法 用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的，称痛性疾病的目的，称神经阻滞疗法神经
36、阻滞疗法 疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 神经阻滞疗法的作用机制神经阻滞疗法的作用机制 阻断疼痛的神经传导通路阻断疼痛的神经传导通路 阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环 改善血液循环改善血液循环 抗炎症作用抗炎症作用 疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 神经阻滞疗法的特点神经阻滞疗法的特点 镇痛效果确实可靠镇痛效果确实可靠 对疾病的诊断具有重要的意义对疾病的诊断具有重要的意义 治疗范围及时效可选择性强治疗范围及时效可选择性强 不需要特殊的器材、装置不需要特殊的器材、装置 不良反应小不良反应小 疗效和操作技巧关系密切疗效和操作技巧关系密切 疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 患者自控
37、镇痛患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）患者感觉疼痛时通过计算机控制的微患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，量泵主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则的前提下，减少医在遵循按需止痛原则的前提下，减少医护人员操作，减轻患者心理负担，在疼护人员操作，减轻患者心理负担，在疼痛药理、疼痛心理学等方面均有一定的痛药理、疼痛心理学等方面均有一定的优越性优越性 疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 PCA 的临床分类的临床分类 PCA PCA 可分为静脉可分为静脉 PCA(PCIA)PCA(PCIA)硬膜外硬膜外 PCA(P
38、CEA)PCA(PCEA)皮下皮下 PCA(PCSA)PCA(PCSA)外周神经阻滞外周神经阻滞 PCA(PCNA)PCA(PCNA)疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 PCA 的临床应用范围的临床应用范围 术后疼痛术后疼痛 各种癌痛患者各种癌痛患者 分娩痛和产后痛分娩痛和产后痛 神经痛神经痛 骨关节病变骨关节病变 内科疾病（心绞痛）内科疾病（心绞痛）创伤痛创伤痛 小儿疼痛小儿疼痛某些神经营养障碍疾病的治疗等某些神经营养障碍疾病的治疗等 某些血管性病变（雷诺病、脉管炎）某些血管性病变（雷诺病、脉管炎）疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 PCA 的优点的优点 易维持最低有效镇痛浓度易维持最低
39、有效镇痛浓度 及时、迅速给药及时、迅速给药 满足镇痛药需求的个体差异满足镇痛药需求的个体差异 降低了术后镇痛并发症的发生率降低了术后镇痛并发症的发生率 有利于维持机体生理功能稳定有利于维持机体生理功能稳定 显著减少护士的工作量显著减少护士的工作量 疼疼痛痛治治疗疗的的常常用用方方法法 其它疗法其它疗法 u 物理疗法物理疗法u 射频微创疗法射频微创疗法u 手术疗法手术疗法u 中药及针灸中药及针灸u 电刺激疗法电刺激疗法 麻醉药品的使用现状 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 药品的定义药品的定义 是指用于预防、治疗、诊断疾病，有目的是指用于预防、治疗、诊断疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有
40、适应证或者功能地调节人的生理机能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质，主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等品和诊断药品等 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 麻醉药品的定义麻醉药品的定义麻醉药品是指连续使用后易产生麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性身体依赖性，能能成瘾癖成瘾癖的药品的药品国家对国家对麻醉药品麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、精神药品、医疗用毒性药品 放射性药品，实行特
41、殊管理放射性药品，实行特殊管理 药品管理法第三十五条 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 麻醉药品的品种范围麻醉药品的品种范围l阿片类阿片类 包括药用阿片吗啡、可待因及其制剂包括药用阿片吗啡、可待因及其制剂l古柯类古柯类 包括从古柯树叶中提取的可卡因及其包括从古柯树叶中提取的可卡因及其 制剂制剂l大麻类大麻类 指印度大麻及其制剂指印度大麻及其制剂l合成类合成类 如哌替啶、美沙酮、芬太尼如哌替啶、美沙酮、芬太尼 1987年麻醉药品管理办法 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 麻醉药品麻醉药品与与麻醉药麻醉药(麻醉剂麻醉剂)麻醉药品麻醉药品指麻醉性镇痛指麻醉性镇痛药药具有药物依赖具有药物依赖性
42、性麻醉药麻醉药 指有麻醉作用指有麻醉作用的麻醉剂，包的麻醉剂，包括全身麻醉药括全身麻醉药和局部麻醉药和局部麻醉药 不产生依赖性不产生依赖性 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 麻醉药品的两重性麻醉药品的两重性很强的镇痛作用，临床上必不可少的很强的镇痛作用，临床上必不可少的镇痛药镇痛药具有药物依赖性，若流入非法渠道，则成具有药物依赖性，若流入非法渠道，则成毒毒品品，会造成社会公害，会造成社会公害 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 麻醉药品管制国际公约的宗旨麻醉药品管制国际公约的宗旨保证医疗需求，防止非法滥用 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 我国麻醉药品的监管规定我国麻醉药品的监管规定
43、 国务院国务院19871987年颁布的年颁布的麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法是是我国现行的麻醉药品管理政策我国现行的麻醉药品管理政策 基本原则和要求基本原则和要求是依法加强管理，切实保证医是依法加强管理，切实保证医疗、科研和教学上的正当需用，为人民健康服务；疗、科研和教学上的正当需用，为人民健康服务；同时又要禁止非法种植、生产、同时又要禁止非法种植、生产、销售和使用，以销售和使用，以免发生流弊，转化为毒品，影响人民健康免发生流弊，转化为毒品，影响人民健康 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 我国麻醉药品的监管规定我国麻醉药品的监管规定u 1993 1993年中国卫生部制定年中国卫生部制定癌
44、症病人三阶梯止痛癌症病人三阶梯止痛 指导原则指导原则 u 1994 1994年卫生部制定年卫生部制定关于发布癌症病人申请麻关于发布癌症病人申请麻 醉药品专用卡规定的通知醉药品专用卡规定的通知 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 我国麻醉药品的监管规定我国麻醉药品的监管规定u 1998 1998年国家药监局年国家药监局关于癌症病人使用吗啡极量关于癌症病人使用吗啡极量 的通知的通知癌症病人使用吗啡不受吗啡极量的限制癌症病人使用吗啡不受吗啡极量的限制u 1999 1999年国家药监局年国家药监局关于癌痛治疗使用麻醉药关于癌痛治疗使用麻醉药 品有关问题的通知品有关问题的通知癌痛治疗使用麻醉药品控癌痛
45、治疗使用麻醉药品控 缓制剂时，每张处方量暂定不得超过缓制剂时，每张处方量暂定不得超过1515日常用量日常用量 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 麻醉药品的使用现状麻醉药品的使用现状 INCB确定麻醉药品的主要品种 吗啡吗啡 可待因可待因 哌替啶哌替啶 右丙氧芬右丙氧芬 双氢可待因双氢可待因 美沙酮美沙酮 福尔可定福尔可定 乙基吗啡乙基吗啡 地芬诺酯地芬诺酯 芬太尼芬太尼 氢可酮氢可酮 羟考酮羟考酮 替利定替利定 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 麻醉药品的使用现状麻醉药品的使用现状u19821982年年WHOWHO实施实施癌症三阶梯止痛方案癌症三阶梯止痛方案以来，以来，全球麻醉药品的医
46、疗消耗量有了明显增长，主要全球麻醉药品的医疗消耗量有了明显增长，主要是前是前9 9个主要品种个主要品种u我国执行改革开放政策的我国执行改革开放政策的 20 20 余年来，特别是余年来，特别是 20 20 世纪世纪 90 90 年代，麻醉药品医疗消耗量也明显年代，麻醉药品医疗消耗量也明显增加，主要是吗啡和芬太尼增加，主要是吗啡和芬太尼 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 麻醉药品的使用现状麻醉药品的使用现状u麻醉药品消耗量在发达国家与发展中国家之间存在麻醉药品消耗量在发达国家与发展中国家之间存在明显差距，人口比例小的发达国家消耗了全球绝大部明显差距，人口比例小的发达国家消耗了全球绝大部分的麻醉
47、药品，我国消耗量更低分的麻醉药品，我国消耗量更低uINCB 1994 INCB 1994 年审查了三个禁毒公约的运行情况，指年审查了三个禁毒公约的运行情况，指出的一个缺点是：出的一个缺点是：未能普遍实现确保充足供应医疗用未能普遍实现确保充足供应医疗用途的麻醉药品特别是阿片类药物途的麻醉药品特别是阿片类药物这一条约目标这一条约目标u随着人类社会的发展，人们普遍认识到，疼痛必须随着人类社会的发展，人们普遍认识到，疼痛必须得到有效的缓解，已把它提到保障人权的高度来认识得到有效的缓解，已把它提到保障人权的高度来认识 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 麻醉药品的使用现状麻醉药品的使用现状uINCB
48、INCB 指出，各国在阿片类药物可获量方面存在的障指出，各国在阿片类药物可获量方面存在的障碍有：碍有：管理和药物管制系统的障碍；管理和药物管制系统的障碍；医疗方面的医疗方面的障碍；障碍；经济障碍；经济障碍；社会和文化障碍社会和文化障碍u阿片类药物可获量不足常见的原因有：阿片类药物可获量不足常见的原因有：限制性规限制性规章；章；繁琐的行政手续；繁琐的行政手续；担心麻醉药品被非法转移；担心麻醉药品被非法转移；担心医源性成瘾；担心医源性成瘾；对专业人员的培训不当或不足对专业人员的培训不当或不足 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 麻醉药品的使用现状麻醉药品的使用现状 WHO WHO 指出，执行癌症
49、三阶梯止痛计划指出，执行癌症三阶梯止痛计划 必须贯彻三项关键措施必须贯彻三项关键措施l调整国家政策，加强管理，保证医疗的合法需求调整国家政策，加强管理，保证医疗的合法需求l开展教育，解除开展教育，解除“成瘾恐惧症成瘾恐惧症”的思想束缚的思想束缚l研制开发和生产麻醉药品，保证癌症止痛的需要研制开发和生产麻醉药品，保证癌症止痛的需要 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 影响我国麻醉药品合理影响我国麻醉药品合理 使用的症结使用的症结u“成瘾恐惧症成瘾恐惧症”的思想束缚的思想束缚u 麻醉药品处方结构和处方习惯不合理麻醉药品处方结构和处方习惯不合理 麻醉药品的使用现状麻醉药品的使用现状 麻麻醉醉药药品
50、品的的使使用用现现状状 药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适，可以发生或不发生耐受性起的不舒适，可以发生或不发生耐受性 麻醉药品的使用现状麻醉药品的使用现状“药物依赖性药物依赖性”的定义的定义 麻麻醉醉药药品品的的使使用用现现状状 u 精神依赖性精神依赖性（药物成瘾性）（药物成瘾性）欣快感欣快
