1、百草枯中毒的临床救治专家共识百草枯中毒的临床救治专家共识（草案）李修壮李修壮日照市中医医院急诊科日照市中医医院急诊科Tell:8290972Email:sdrzlixz126n商品名克无踪等，化学名1,1-二甲基-4,4联吡啶阳离子盐，为农作物除草剂。n二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用被发现，1962年首次在市场上销售。目前，百草枯是世界除草剂市场上第二大产品，已在100多个国家登记注册使用。我国大部分地区也已广泛使用。百草枯（百草枯（paraquat）n百草枯对人毒性极大，且无特效药，口服中毒死亡率可达60%以上，目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用。我国于2019年6月的北京会议，
2、未能达成百草枯禁止或严格限制使用的协议。因此，百草枯中毒救治仍是当今，乃至今后一段时间内防治的重点。n随着农林业对百草枯需求的激增,临床上百草枯中毒的发病率也明显上升.现已成为继有机磷农药中毒之后发病率居第二位的农药中毒.按现有的发展趋势,很快就可能成为第一位农药中毒.但死亡率始终居于首位。现以山东省立医院收治的病人为例说明这一问题.一、关于诊断问题 n百草枯中毒的诊断：n依据接触史、临床表现和毒物标本检测。n尿百草枯检测检试剂盒具有方便、迅速、定性准确的特点。n血百草枯定量检测：方法成熟，定量准确。n百草枯中毒的诊断依据：1.明确毒物接触史；2.相对典型的临床表现；3.毒物标本（血、尿、呕吐
3、物、残存毒物等）检测。毒物标本检测应是一个积极普及的问题。n 血百草枯定量检测：方法成熟，定量准确。用于科研和临床诊断，指导临床救治和准确判断中毒程度及评估预后可靠。缺点：检测较麻烦，费用较高，时间较长。n尿百草枯半定量检测：有试剂盒，检测方便，定性准确，半定量较准确，绝无假阳性和假阴性，几分钟可完成检测，医生均可操作。用于临床诊断可靠，指导临床救治，评估中毒程度和预后有一定参考价值，是目前值得积极推广的一种检测方法。尿液检查：与正常尿比较成浅绿色尿液检查：与正常尿比较成浅绿色尿液呈绿色尿液呈绿色尿液检测呈浅蓝色尿液检测呈浅蓝色尿液呈蓝色尿液呈蓝色尿液呈深蓝色尿液呈深蓝色（表明尿中含百草枯（表
4、明尿中含百草枯100ug/ml以上）以上）二、关于胃肠道净化问题n胃肠道净化：催吐、洗胃、导泻和清洁灌肠n有必要，要求“早、快、彻底”n口服吸附剂：活性炭或15%漂白土n导泻：20%甘露醇或33%硫酸镁溶液n关于胃肠道净化国内很少有反对意见，但国外报道有不支持的意见，也有提出接触毒物1小时内可以洗胃，1小时后不再洗胃的报道。根据我们的临床试验和观察，胃肠道净化是必须的有效的。人口服百草枯自然肠道排泄率人口服百草枯自然肠道排泄率 （32例病人观察平均值例病人观察平均值）深深中中浅浅时间时间粪便染色程度粪便染色程度n胃肠道净化后排泄率（胃肠道净化后排泄率（60例病人平均值）例病人平均值）中中深深浅
5、浅时间时间粪便染色程度粪便染色程度净化作用与效果成正比，使用的吸附剂起重要作用净化作用与效果成正比，使用的吸附剂起重要作用胃肠道净化方案胃肠道净化方案n 凡发病12小时内入院者或仍有必要洗胃者，均给予15%漂白土混悬液或15%活性炭混悬液洗胃。所有病例均给予15%漂白土混悬液或15%的活性炭混悬液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸镁100ml顿服导泻，3-6h一次，也可交替进行,直至粪便中无蓝色百草枯为止，争取快速完成。因口咽部疼痛不能口服者，谨慎插胃管鼻饲导泻。在洗胃时加入2-5%的碳酸轻钠效果更好。三、加速毒物排泄n 血液净化包括：血液灌流、血液滤过、血液透析和血浆置换以及联合
6、应用。n根据省立医院206例百草枯中毒临床救治经验和上海复旦大学公共卫生学院联合承接的国家科技支撑计划专题(课题任务书编号：2019BAI06B01-)“急性百草枯中毒的临床研究”。n结论：血液净化可以清除血中的百草枯。血液净化治疗血液净化治疗四、关于水化疗法的问题n水化疗法（或称为液体治疗）：n根据百草枯在体内不被降解，90%以上从泌尿道排泄的特点，早期，在肺还没有损伤未发生水肿之前，给予容量负荷耐受的较大量的液体，加速体内百草枯的排泄。n一旦出现肺部损害，有渗出，应立即控水，并给予万汶、白蛋白等代血浆或胶体药物提高胶体渗透压减少渗出。五、关于糖皮质激素的应用和用量问题n糖皮质激素在抗炎消除
7、化学性炎症方面的作用已得到公认。n糖皮质激素以甲强龙为例推荐剂量：3-5 mg/kg/d，连用3-5d，再视病情逐步呈抛物线式或降阶梯减量给药，到病情控制为止。n糖皮质激素 糖皮质激素本身为应激激素，临床用途较广，中毒性疾病常用。其主要药理作用:（1）抗毒素作用：可提高机体对有害刺激的应激能力，提高机体对毒物、细菌内毒素的耐受能力，而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。（2）抗炎作用：药理剂量时能抑制感染性和非感染性炎症，减轻充血，降低毛细血管通透性。（3）抗休克作用：解除小动脉痉挛，增强心缩力，改善微循环，对中毒性休克等多种休克都有对抗作用。n内科应用原则:危急重症，早期、足量、短疗程。百草枯
8、中毒的应用原则：适时、适量、适疗程六、关于环磷酰胺的使用问题n环磷酰胺的应用：n尚无确切有效证据，暂不推荐使用。n围绕环磷酰胺已开展过多项研究，在perriens等的一次前瞻性研究中，接受标准治疗的14名患者与接受高剂量环磷酰胺和地塞米松的33名患者之间未发现其死亡率存在任何差异。我们的206例百草枯中毒临床救治研究中发现，应用较大剂量环磷酰胺组未发现明显的救治成功率提高，但明显观察到细胞毒作用，组织损伤加重，脏器衰竭加速。但是该药物国内外认为有作用的也不少，但是均缺乏有力的证据，尚需临床进一步对照观察验证。七、关于其他有关药物应用问题n 自由基清除剂：如还原型谷胱甘肽、依达拉奉。n 抗氧化剂
9、：乙酰半胱氨酸、维生素C、维生素E、-硫辛酸。n 抗炎剂：乌斯他丁、血必净。n 所谓拮抗剂：普萘洛尔、维生素B1n百草枯中毒机制目前尚未阐明，多数学者认为百草枯是一电子受体，可被肺型和型细胞主动转运而摄取到细胞内，作用于细胞的氧化还原反应，在细胞内活化为氧自由基是毒作用的基础，所形成的过量超氧化阴离子自由基（O=）及过氧化氢（H2O2）等可引起肺、肝及其他许多组织器官细胞膜脂质过氧化，并抑制能量合成，干扰细胞代谢，直接和间接地引起组织细胞损伤。从而造成多系统组织器官的损害和衰竭。这个损伤过程就是化学性炎症产生过程，这些药物对清除自由基和消除化学性炎症许多报道有效，但缺乏有力的证据和良好的临床效
10、果，有待进一步观察验证。八、关于合理氧疗问题 n合理氧疗：nPaO2低于40mmHg，符合严重呼吸衰竭标准时给予吸氧。n 百草枯在高氧的环境中能增强其氧化反应，产生更多的自由基是比较清楚的，所以在无明显缺氧时原则上不给氧已达共识。只有PaO2低于40mmHg，符合严重呼吸衰竭标准时给予吸氧。若出现ARDS或明显的呼吸衰竭，必要时辅助呼吸。给予无创或有创呼吸机辅助呼吸，应用同步模式(SIMV)加呼吸末正压(PEEP)3-15cmH20。注意PEEP越大，引起气胸的可能性越大，呼吸机辅助呼吸可延长生存时间，但难以降低死亡率。九、结语n百草枯中毒仍然是当前救治难度很大，死亡率很高的多发病。由于肺泡细
11、胞对百草枯的主动摄取和蓄积特性，故肺损伤最为突出。此中毒易引起MODS或MOF并易发生间质性肺水肿、ARDS、低氧血症和呼吸衰竭。因此，死亡的主要因素在于肺的损伤。n极重度中毒（爆发型）由于大量毒物的作用，常于数小时或数十小时发生中毒性休克，多死于循环衰竭。n重度中毒以肺损伤为重点，易发生呼吸衰竭或MOF.n百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，寻找解毒剂是救治此病的根本。阻止百草枯的吸收，加速体内百草枯的排除，减轻组织的炎性反应，抑制快速形成的肺纤维化是当前救治此病的关键。通过本组病例的临床救治，我体会到百草枯中毒的救治应分秒必争，赶在百草枯离子向组织细胞转运尚未达到致死浓度前，采取胃肠道净化、血液
12、净化及药物治疗等综合措施十分重要。只要救治及时措施的当，有相当一部分病人还是可以得到成功救治的。总之，百草枯中毒的救治应高度重视，分秒必争，综合处理，措施得当，规范治疗，方能提高治愈率。中国百草枯生产企业中国百草枯生产企业产品管理与社会责任关怀工作组产品管理与社会责任关怀工作组中国农药工业协会中国农药工业协会简简 介介百草枯中毒社会责任关怀工作组工作宗旨n为加强百草枯产品管理，提高企业社会责任关怀意识，在中国农药工业协会领导和组织下，于2019年成立了“中国百草枯生产企业产品管理与社会责任关怀工作组”，旨在履行社会责任关怀义务,“为患者服务、为生命护航”，减少因误服百草枯导致的中毒和死亡事件的发生。工作组大力开展和推进各项社会责任关怀措 施，其中在卫生医疗领域的相关工作包括：n1、开通了两部“百草枯中毒急救24小时（免费）咨询热线服务电话”，提供中毒急救咨询服务，号码为：400-099-0766、400-886-7120n2、提供百草枯中毒诊断、急救和医院处理指导原则n3、免费提供中毒救治医用活性炭，协助各级卫生医疗机构做好中毒救治工作。n 5、开通了百草枯中毒救治工作专业网站 chinaparaquat.org，谢 谢
