1、武汉市第八医院 王胜全 唐迎春 前言 盆底各器官是相互联系的有盆底各器官是相互联系的有机整体，结构复杂。单一的排机整体，结构复杂。单一的排粪造影已不能满足肛直肠及盆粪造影已不能满足肛直肠及盆底功能性疾病的诊治需要。排底功能性疾病的诊治需要。排粪造影（粪造影（DefecographyDefecography）主要主要用于诊断肛直肠功能性疾病，用于诊断肛直肠功能性疾病，如直肠粘膜脱垂、直肠套叠、如直肠粘膜脱垂、直肠套叠、直肠前突、会阴下降综合征和直肠前突、会阴下降综合征和盆底肌痉挛综合征等。盆底肌痉挛综合征等。前言 但是一部分肛直肠功能但是一部分肛直肠功能性疾病的病人术后排便困难、性疾病的病人术后
2、排便困难、便秘症状仍改善不明显或没便秘症状仍改善不明显或没有改善。因为排粪造影无法有改善。因为排粪造影无法观察盆底的解剖形态、轮廓，观察盆底的解剖形态、轮廓，对盆底病变诊断困难。对盆底病变诊断困难。前言 有些人需用手指插入肛门或阴有些人需用手指插入肛门或阴道协助排便或长期靠服泻剂或灌肠道协助排便或长期靠服泻剂或灌肠协助排便，严重影响病人的身心健协助排便，严重影响病人的身心健康和日常工作生活。因这类病人临康和日常工作生活。因这类病人临床物理检查诊断困难，经临床指肛、床物理检查诊断困难，经临床指肛、内窥镜和钡灌肠检查常无异常发现，内窥镜和钡灌肠检查常无异常发现，多年来得不到正确的诊断和适当的多年来
3、得不到正确的诊断和适当的治疗。治疗。前言 盆腔多重造影盆腔多重造影（PelvicographyPelvicography）主要用于诊断主要用于诊断盆底功能性疾病，如直肠腹膜疝、盆底功能性疾病，如直肠腹膜疝、间隔腹膜疝、阴道腹膜疝、肠疝间隔腹膜疝、阴道腹膜疝、肠疝（小肠疝或乙状结肠疝）、会阴疝（小肠疝或乙状结肠疝）、会阴疝和网膜疝等。这类病人的主要症状和网膜疝等。这类病人的主要症状有排便困难、便秘、盆底沉重感、有排便困难、便秘、盆底沉重感、大便解不净、粘液血便、肛门坠胀、大便解不净、粘液血便、肛门坠胀、排便时会阴部及腰骶部痛。排便时会阴部及腰骶部痛。前言 盆腔造影结合排粪造影盆腔造影结合排粪造影
4、是是将水溶性造影剂注入腹腔和将将水溶性造影剂注入腹腔和将一定量的钡糊注入被检者的直一定量的钡糊注入被检者的直肠内，在符合生理状态下对肛肠内，在符合生理状态下对肛直肠及盆底作静态和动态观察，直肠及盆底作静态和动态观察，主要用于诊断肛直肠及盆底功主要用于诊断肛直肠及盆底功能性疾病，为临床医师选择治能性疾病，为临床医师选择治疗方案提供可靠的客观依据。疗方案提供可靠的客观依据。检查方法1.1.检查前不需作任何肠道准备；检查前不需作任何肠道准备；2.2.碘过敏试验；碘过敏试验；3.3.电视监视下经右下腹注射造电视监视下经右下腹注射造影剂影剂20-50ml20-50ml入腹膜腔；入腹膜腔；4.4.放置标志
5、物；放置标志物；检查方法5.5.取标准侧位端坐于排便桶上，取标准侧位端坐于排便桶上，在电视监视下，摄排便前静在电视监视下，摄排便前静息相、用力排便过程中及排息相、用力排便过程中及排便终末盆底、直肠侧位片便终末盆底、直肠侧位片4-4-6 6张，观察排便过程中盆底张，观察排便过程中盆底及直肠的位置和形态变化。及直肠的位置和形态变化。正常造影表现1、直肠生殖陷窝（直肠生殖陷窝（Ponch of DouglasPonch of Douglas）形成腹腔最低部分并常终止于阴道形成腹腔最低部分并常终止于阴道后穹窿或前列腺上缘水平；后穹窿或前列腺上缘水平；2 2、盆底形态前后位是宽、盆底形态前后位是宽U U
6、形或浅托盘形或浅托盘状，女性示上下双层状，女性示上下双层U U形或浅托盘形或浅托盘状，上层为膀胱子宫陷窝下界，下状，上层为膀胱子宫陷窝下界，下层为子宫直肠陷窝下界；侧位（立、层为子宫直肠陷窝下界；侧位（立、坐侧位）示坐侧位）示DouglasDouglas陷窝是陷窝是V V形或圆形或圆锥形；锥形；站立正位站立正位用力用力平静平静坐侧位坐侧位用力用力平静平静正常造影表现3 3、盆底抵抗力良好。正常盆底下移的、盆底抵抗力良好。正常盆底下移的标准指正位以耻管联合下缘最低点标准指正位以耻管联合下缘最低点和侧位以坐骨结节下缘最低点的切和侧位以坐骨结节下缘最低点的切线，以盆底腹膜反折下缘水平线（线，以盆底腹
7、膜反折下缘水平线（A A点）代表盆底水平，测量静息期点）代表盆底水平，测量静息期与用力摒便期与用力摒便期A A点至耻骨联合下缘点至耻骨联合下缘及坐骨结节下缘垂直距的差值及坐骨结节下缘垂直距的差值3.03.0cmcm。造影正常表现4 4、DouglasDouglas陷窝内无内脏（肠管、陷窝内无内脏（肠管、网膜、子宫等）充填；网膜、子宫等）充填；5 5、直肠阴道间距、直肠阴道间距2.02.0cmcm，无内无内脏进入。脏进入。正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现正常表现造影异常表现盆底疝盆底疝（Pel
8、vic floor hernias）又称盆腔腹膜疝、直肠生殖疝。广义讲又称盆腔腹膜疝、直肠生殖疝。广义讲应包括盆腔腹膜反折和盆腔内器官的病应包括盆腔腹膜反折和盆腔内器官的病理性突出；狭义讲仅指发生于直肠生殖理性突出；狭义讲仅指发生于直肠生殖陷凹的病理性突出。陷凹的病理性突出。造影异常表现盆底疝盆底疝（Pelvic floor hernias）盆底疝指腹膜囊向下疝入到直肠和阴道盆底疝指腹膜囊向下疝入到直肠和阴道之间或衬有腹膜的疝囊进入之间或衬有腹膜的疝囊进入Douglas陷凹陷凹伸展低于阴道上伸展低于阴道上1/3或前列腺上缘水平以或前列腺上缘水平以下。疝的内容物为液体、直肠、膀胱、下。疝的内容物
9、为液体、直肠、膀胱、子宫、小肠、大肠或网膜等。女性多见，子宫、小肠、大肠或网膜等。女性多见，最突出的症状是直立时背痛，直肠有一最突出的症状是直立时背痛，直肠有一种压迫或牵拉感，躺卧时症状缓解。种压迫或牵拉感，躺卧时症状缓解。造影异常表现盆底疝盆底疝（Pelvic floor hernias）盆底疝分为直肠腹膜疝、间隔腹膜疝、阴盆底疝分为直肠腹膜疝、间隔腹膜疝、阴道腹膜疝、肠疝、网膜腹膜疝和会阴疝道腹膜疝、肠疝、网膜腹膜疝和会阴疝等。等。疝分三类：小疝囊，小于疝分三类：小疝囊，小于100cm3；中疝中疝囊为囊为101-300cm3；大疝囊大于大疝囊大于300Cm3。造影异常表现盆底疝盆底疝（Pe
10、lvic floor hernias）任何盆部手术，如子宫切除、尿道固定术或任何盆部手术，如子宫切除、尿道固定术或子宫或阴道腹侧悬吊等外科手术过程都会改子宫或阴道腹侧悬吊等外科手术过程都会改变正常水平的阴道轴及牵拉阴道更向前移暴变正常水平的阴道轴及牵拉阴道更向前移暴露直肠子宫陷凹（陷凹敞开）。同时，任何露直肠子宫陷凹（陷凹敞开）。同时，任何原因所致的腹内压慢性增加都可导致疝的形原因所致的腹内压慢性增加都可导致疝的形成。盆底疝多见于女性多产妇，直肠套叠和成。盆底疝多见于女性多产妇，直肠套叠和直肠粘膜内脱垂，其次为直肠前突者，不发直肠粘膜内脱垂，其次为直肠前突者，不发生于盆底肌痉挛综合征病人。生于
11、盆底肌痉挛综合征病人。造影异常表现 1.直肠腹膜疝直肠腹膜疝（rectal peritoneocele）：疝囊位于直肠套叠内或直肠内脱垂内，降入疝囊位于直肠套叠内或直肠内脱垂内，降入的浆膜覆盖于套叠或内脱垂的环状袋内。的浆膜覆盖于套叠或内脱垂的环状袋内。X线线表现为用力排便时盆底异常下移超过表现为用力排便时盆底异常下移超过3.0cm，Douglas陷凹异常加深，疝囊低于阴道上陷凹异常加深，疝囊低于阴道上1/3水水平，后下缘紧邻直肠前壁，女性者疝囊前缘平，后下缘紧邻直肠前壁，女性者疝囊前缘可见宫内节育器，疝囊底部（下缘）光滑，可见宫内节育器，疝囊底部（下缘）光滑，呈球囊状或腊肠样，内容物多为液体
12、即充填呈球囊状或腊肠样，内容物多为液体即充填的造影剂，进入直肠套叠或脱垂的前壁内，的造影剂，进入直肠套叠或脱垂的前壁内，亦称亦称“直肠壁内疝直肠壁内疝”。直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝直肠腹膜疝术前术前术后术后造影异常表现 2.间隔腹膜疝间隔腹膜疝（Septal peritoneocele）：疝囊下降到直肠阴道隔内，恰在会阴疝囊下降到直肠阴道隔内，恰在会阴上水平，有的突入阴道后壁，临床检查上水平，有的突入阴道后壁，临床检查常误诊为直肠前突或肠疝。常误诊为直
13、肠前突或肠疝。X线表现为线表现为用力摒便时盆底迅速下移超过用力摒便时盆底迅速下移超过3.0cm，疝囊底部进入直肠阴道隔内，内容物为疝囊底部进入直肠阴道隔内，内容物为液体和肠管；直肠阴道隔间增宽超过液体和肠管；直肠阴道隔间增宽超过2.0cm。间隔腹膜疝间隔腹膜疝间隔腹膜疝间隔腹膜疝间隔腹膜疝间隔腹膜疝间隔腹膜疝间隔腹膜疝造影异常表现 3.阴道腹膜疝阴道腹膜疝（Vaginal peritoneocele）：指疝囊突入阴道本身。临床检查可误指疝囊突入阴道本身。临床检查可误诊为阴道穹窿脱垂。诊为阴道穹窿脱垂。X线表现为用力排线表现为用力排便时盆底迅速下降超过便时盆底迅速下降超过3.0cm或低于阴或低于
14、阴道上道上1/3水平，疝囊突入阴道本身，直肠水平，疝囊突入阴道本身，直肠阴道间隔不宽。内容物为液体、肠管、阴道间隔不宽。内容物为液体、肠管、网膜等。网膜等。造影异常表现 4.网膜腹膜疝：网膜腹膜疝：指网膜进入指网膜进入Douglas陷凹内。陷凹内。X线表现为用线表现为用力排便时，疝囊迅速下降超力排便时，疝囊迅速下降超3.0cm或低于阴或低于阴道上道上1/3水平，囊内可见阳性造影剂衬托下水平，囊内可见阳性造影剂衬托下的多个类圆形透亮影，为疝入的网膜。的多个类圆形透亮影，为疝入的网膜。网膜腹膜疝网膜腹膜疝网膜腹膜疝网膜腹膜疝网膜腹膜疝网膜腹膜疝网膜腹膜疝网膜腹膜疝造影异常表现 5.肠疝肠疝（Ent
15、erocele）：指腹膜囊向下疝入到阴道和直肠之间或衬有指腹膜囊向下疝入到阴道和直肠之间或衬有腹膜的疝囊进入腹膜的疝囊进入Dounglas陷凹内低于阴道上陷凹内低于阴道上1/3水平。疝的内容物有小肠、乙状结肠。女性水平。疝的内容物有小肠、乙状结肠。女性多见，最常见为小肠疝和乙状结肠疝。多见，最常见为小肠疝和乙状结肠疝。卢任华等提出小肠或乙状结肠下缘位于耻尾卢任华等提出小肠或乙状结肠下缘位于耻尾线（耻骨联合下缘至尾骨头的联线）以下即线（耻骨联合下缘至尾骨头的联线）以下即可诊断。可诊断。造影异常表现 5.肠疝肠疝（Enterocele）：Agachan等根据用力排便时乙状结肠袢等根据用力排便时乙状
16、结肠袢最下缘下降的程度将乙状结肠疝分为三度：最下缘下降的程度将乙状结肠疝分为三度：度为盆腔内乙状结肠袢未下降至耻尾线以下；度为盆腔内乙状结肠袢未下降至耻尾线以下；度为乙状结肠在耻尾线以下，但在坐骨尾骨度为乙状结肠在耻尾线以下，但在坐骨尾骨联线（坐尾线）以上；联线（坐尾线）以上；度为乙状结肠袢下降至坐尾线以下。度为乙状结肠袢下降至坐尾线以下。造影异常表现 5.肠疝肠疝（Enterocele）：KelvinKelvin等提出用力排便时阴道上段与邻等提出用力排便时阴道上段与邻近直肠分离近直肠分离2.02.0cmcm可诊断。可诊断。MezwaMezwa等指出最重要的是要求直肠排空后，等指出最重要的是要
17、求直肠排空后，再持续用力摒便有利于显示肠疝，并可与再持续用力摒便有利于显示肠疝，并可与直肠前突相鉴别。直肠前突相鉴别。肠疝肠疝肠疝肠疝肠疝肠疝肠疝肠疝造影异常表现 6.6.混合盆底腹膜疝：混合盆底腹膜疝：盆底腹膜疝极少是单独出现，往往是盆底腹膜疝极少是单独出现，往往是二种或二种以上的疝同时存在。二种或二种以上的疝同时存在。X X线表线表现为疝囊内可见造影剂（液体）、小现为疝囊内可见造影剂（液体）、小肠、乙状结肠、网膜及盆腔脏器等综肠、乙状结肠、网膜及盆腔脏器等综合影像表现。合影像表现。混合疝混合疝混合疝混合疝混合疝混合疝混合疝混合疝混合疝混合疝混合疝混合疝膀胱疝膀胱疝膀胱疝膀胱疝造影的禁忌证 1.造影剂过敏。造影剂过敏。2.腹膜炎。腹膜炎。3.腹壁感染。腹壁感染。4.尿潴留。尿潴留。5.肠道胀气。肠道胀气。6.腹膜粘连。腹膜粘连。7.胃腹腔引流和出血素质等。胃腹腔引流和出血素质等。谢谢！谢谢！2010.10.15.
