1、狂犬病暴露后伤口处理与血清狂犬病暴露后伤口处理与血清的应用的应用 杭州市红十字会医院蒋建芬 暴露的定义暴露的定义：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。只要做好以下三方面的工作，狂犬病 是完全可以预防的。第一 规范的伤口处理。第二 抗狂犬病被动免疫制剂的使用。第三 接种狂犬病疫苗。什么情况下暴露以后要处理？什么情况下暴露以后要处理？鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性 可疑动物可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物，犬，猫、蝙蝠是重点 暴露分级与处置暴露分级与处置：WHO和
2、我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：I级级：符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物；2.完好的皮肤被舔 II级级：符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬；2.无出血的轻微抓伤或擦伤，肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级 III级级：符合以下情况之一者：1、单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2、破损皮肤被舔，应注意皮肤抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3、粘膜被动物体液污染；常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动
3、物唾液、血液及其它分泌物污染分级处置原则 I级暴露级暴露：确认病史可靠则不需处置，“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置分级处置原则 II级暴露级暴露：立即处理伤口并接种狂犬病疫苗；分级处置原则 级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置；III级暴露级暴露：立即处理伤口；注射狂犬病被动免疫制剂（即狂犬病免疫球蛋白）；接种狂犬病疫苗。就临床上来说，我们要相对严格一些，避免因为我们的疏 忽而让病人承受发病的风险。几乎所有就诊的患者，都有暴露史，即使暴 露史不像教科书上那么明确，他在心里
4、还是很担心自己是 否会患病。我们至少可以按照级暴露来处理，哪怕只是 为了消除他的心里的恐慌，也是值得的。（解释狂犬病癔 症）一旦见血，就可以按级暴露来处置。简单的判断方法：受伤后，血是主动渗出流出来的即为三 级暴露；受伤后，没出血，使劲挤出一点血来，我们认为 属于二级暴露。伤口处理原则 伤口处置越早越好，即使过了数小时，也要按照新鲜伤口 处置。如果已经暴露好几天，伤口已结痂愈合，则无需处理伤口。如果此时伤口已经感染化脓，则要做适当的清创，必要的 话，开放伤口，放置引流条，以利伤口愈合。级暴露伤口的处理 级暴露伤口是临床上最多见的，处理起来也较 为简单。肥皂水或自来水冲洗伤口至少15分钟，用干净
5、纱 布吸干水分，碘酒消毒伤口，酒精脱碘，即可。切忌使用外用药，如创可贴红花油云南白药等。一般来说可以不使用抗生素和破伤风抗毒素。级暴露伤口处理 一般分以下几个步骤 第一 冲洗第二 消毒 第三 清创 第四 局部使用被动免疫制剂 第五 包扎或者缝合 第一步 冲洗伤口冲洗伤口 冲洗伤口的目的：把伤口里和伤口周围的东西冲干净，比 如，狗的唾液，衣服的碎片，还有病人自己涂抹的云南白 药，消炎粉等，甚至是土啊什么的，还有已经凝结的血块 等，总之我们要把伤口冲洗的就像刚被咬的时候的情况，相对的干净些。可以使用局部麻醉，以赢得病人的配合，尤其是小孩。冲洗伤口的具体操作冲洗伤口的具体操作 1首先使用一定压力的流
6、动清水（自来水）冲伤口 2用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 3重复第1、2步至少15分钟 冲洗时可以将污血挤出 4用生理盐水（如无法达到，可用清水）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残 留肥皂水或者清洁剂 较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深 部进行灌注清洗，做到全面彻底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml，也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染 第二步 消毒消毒 彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。按照一般手术的方法消毒伤口周围，碘酒两遍，酒精脱碘。伤口里面也可以使用碘伏消毒。再用生理盐水彻底冲洗伤口。
7、冲洗干 净后，使用双氧水浸泡伤口5-10分钟，再用生理 盐水冲洗伤口，用干净纱布吸干水迹 消毒的三个问题 碘伏作为常用消毒剂，在消毒效果上较碘酒略弱些，建议 优先使用碘酒酒精消毒。碘伏也经常会用到，比如一些避免刺激的部位，会阴、粘 膜、婴幼儿等不宜使用碘酒酒精消毒的。还有一些比较严 重的或者污染的感染的等待二期缝合的伤口，会使用稀释 的碘伏（碘伏用生理盐水稀释5倍）纱布填塞包扎以避免 感染。使用双氧水的目的是为了更好的清理厌氧菌和兼性厌氧菌 对伤口的污染，以及尽可能的避免伤口处理好了以后的继 发厌氧菌感染。第三步 清创清创 清创的目的:应用手术的方法，清除伤口内的淤血，凝血 块，污染的组织，碎
8、烂的组织，特别是创口表层的脂肪组 织、坏死的筋膜及陈旧的肉芽组织。尽可能的清除伤口内 可能被狂犬病病毒污染的组织，清创要彻底。特殊部位的清创 头部的伤口，清创前要剃去周围头发。可以一期缝合。面部，口腔，口唇，耳廓，鼻等部位的伤口，在彻底清创 局部使用血清后，可以一期缝合。尽量做到美观。面部的 伤口，血清要注射到颧骨。如果只是表皮的擦伤，或者粘 膜伤，可以将血清涂抹在上面。眼内伤口，不需要任何消毒剂，大量生理盐水冲洗，可以 涂抹血清或球蛋白。特殊部位的清创 要注意颈部伤口与颈部大血管、神经的关系。进行颈部伤口浸润血清时要注意针与神经血管及颈部交感 神经节之间的关系，注意安全。处理胸背部伤口时，避
9、免气胸。外生殖器粘膜外伤，可以使用刺激较小的碘伏消毒清创，血清涂抹在伤口或粘膜上。如果伤口很小，且深，可以适当延长伤口，以利清创和引 流。第四步 使用被动免疫制剂使用被动免疫制剂 被动免疫制剂目前有两种，抗狂犬病免疫血清，抗狂犬病 免疫球蛋白。抗狂犬病免疫血清在皮试阴性后方可使用。抗狂犬病免疫 球蛋白不需要皮试。第五步 包扎或者缝合包扎或者缝合 清创后，较大的伤口，为了避免感染，还是要用透气的无菌 敷料轻轻包扎。有些可能还需要缝合。术后使用广谱抗生素和破伤风抗毒素。关于缝合的讨论关于缝合的讨论第一：重度犬咬伤需要缝合吗 第二：重度犬咬伤可以缝合吗 第三：重度犬咬伤怎样缝合呢 第四：一期缝合和二
10、期缝合的优点和适应第五：一期缝合和二期缝合如何选择 重度犬咬伤需要缝合吗重度犬咬伤需要缝合吗 有些情况还是需要缝合的，比如 第一：危及生命的大血管损伤 第二：影响功能的严重损伤，比如骨折，神经、肌 腱、肌肉损伤 第三：影响美容的，比如面部的五官重伤，乳房等 第四：还有一些伤口需要二期处理，可以兼顾整形 美容，减少瘢痕形成 重度犬咬伤可以缝合吗重度犬咬伤可以缝合吗 很多人的观点和疑惑：犬咬伤，不缝合，不包扎。患者？家属？非专业的医务人员？前辈医生？最新的教材：本科书上说不宜做一期缝合，专科书 上说禁忌做一期缝合，他们的理由：缝合的伤口不利于狂犬病毒的排放，增加了患狂犬病的风险。关于伤口缝合的官方
11、指导意见 狂犬病暴露预防处置工作规范2009版 关于伤口缝合的问题是这样规定的。如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需 缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血 清或者免疫球蛋白做伤口周围浸润注射，使抗体浸 润到组织中，以中和病毒。数小时（不少于2小时）再行缝合包扎 我们得到的信息 不主张缝合和包扎不主张缝合和包扎。特殊情况，可以缝合和包扎。缝合时有特殊条件：血清或蛋白伤口浸润注射2小 时 重度犬咬伤怎样缝合呢重度犬咬伤怎样缝合呢 一期缝合 二期缝合 一期缝合的优点一期缝合的优点 伤口愈合快 患
12、者痛苦小 医生护士省事 费用少 一期缝合的适应症一期缝合的适应症 伤口新鲜，6小时以内 无感染迹象 组织无明显毁损 一期缝合的条件一期缝合的条件 无菌环境 医生水平 血清或者蛋白浸润2小时 二期缝合的优点二期缝合的优点 利于判断伤口感染污染 利于判断组织损伤的情况 可以兼顾整形，减少瘢痕 预约专科医生处理 肯定是在血清或者蛋白浸润2小时 二期缝合的适应症二期缝合的适应症 就诊比较晚 伤口有感染迹象，或者已经感染 组织毁损严重，需要观察判断 二期缝合的条件二期缝合的条件 专用手术室 专科医生 缝合的选择缝合的选择 没有明确的规定 不违反狂犬病暴露后处置规范 不违反诊疗常规 患者同意，并接受 利于
13、医生开展工作 权衡利弊 缝合的注意事项缝合的注意事项 签知情同意书：感染、漏诊、伤口不愈合、二期处 理、瘢痕等 稀疏缝合 放置引流条 如果是二期缝合，每次换药的过程就是一次清创，伤口内放置稀释碘伏纱布 如何缝合？如何缝合？先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎。伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。缝合应是松散的，以便于继续引流抗狂犬病被动免疫制剂的使用 被动免疫制剂被动免疫制剂 目前有两种，抗狂犬病免疫血清、抗狂犬病免疫 球蛋白。为何使用被动免疫制剂？（即狂犬病免疫球蛋白）疫苗7 10才能产生中和抗体；
14、被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统；被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间；被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生。适用人群适用人群：级暴露者；免疫功能低下者的级暴露者；伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者。抗狂犬病免疫血清皮试抗狂犬病免疫血清皮试 抗狂犬病免疫血清，使用前需要做皮试 方法：用抗血清0.1ml，加0.9ml生理盐水配成1ml。抽取 0.1ml皮内注射0.05ml，观察30min 抗狂犬病免疫血清皮试结果的判断 阴性:皮丘小于1cm，红晕小于2cm,同时无其他不适反应 为阴性
15、弱阳性：皮丘大于1cm,红晕大于2cm,为弱阳性 阳性：在弱阳性的基础上，皮丘特征为伪足，伴痒感，为 阳性强阳性：皮试局部反应特别严重皮丘大于2cm且有红晕，并伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等，为强阳 性皮试出现不同结果，怎么办 第一：皮试阴性，可以直接全量使用。第二：皮试弱阳性，可以脱敏注射。脱敏注射无不适反应，可以全量使用。脱敏过程中，出现不适，如紫绀气促或者 显著呼吸短促脉搏加速等，或者原皮试皮丘增大，红晕加 重，全身散在出现荨麻疹，立即停止脱敏注射，对症治疗，症状好转后，更换抗狂犬病免疫球蛋白。第三：阳性或者强阳性，更换抗狂犬病免疫球蛋白。抗狂犬病免疫血清脱敏注射方法 将剩余的
16、0.9ml血清加9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏注 射液，分四次做皮下注射 第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快 等，无反应则第二次2ml第三次3ml,直到第四次4ml仍然 无反应可缓慢全量注射。每次注射后观察30分钟 有反应停止脱敏注射，改用免疫球蛋白 脱敏过程必须有抢救准备 正确使用被动免疫制剂 使用时间：越早越好。如果在外院已经处理了伤口，并接 种了狂犬病疫苗，那么只要还没有超过7天，被动免疫制 剂还有使用的必要，且有效(此时人体主动免疫尚未产生）使用被动制剂之后，尽快接种疫苗。两者间隔尽量不超过 24小时 使用剂量：严格按照公斤体重计算,不得增减。进针速度：缓慢，不
17、要穿过伤口进针，以免将病毒带入深 部组织 正确使用被动免疫制剂 如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸 润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免 疫制剂。然后距伤口缘约0.5-1cm处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。正确使用被动免疫制剂 所有伤口，无论大小均应进行浸润注射。进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注 射药液边退针，并转换注射方向于伤口边沿做2 点6 方位(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射)浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内。（回抽无血 再注射）正确使用被动免
18、疫制剂 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足 以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适 当稀释到足够体积再进行浸润注射。注射人员需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂是 否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射。正确使用被动免疫制剂 假如手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加 压浸润过量液体而使血液循环受损，引起间隔综合征。建议尽量用原倍血清做伤口周围浸润注射。只有在伤口周围的局部浸润注射非常充分的前提下，才考 虑其他部位的肌肉注射。剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部 肌肉。正确使用被动免疫制剂 如果伤口相对较小，被动制剂局部充分应用后，剩余
19、较多，需要肌肉注射时，我们建议尽量分散注射到两至三个部位。以减少迟发的局部的不良反应的发生和减轻反应的程度。患者使用被动制剂后，建议观察30分钟，如果是脱敏注 射的，建议观察2小时。脱敏过程中出现不良反应的，建 议留观24小时。6岁以下的患者建议直接使用抗狂犬病免疫球蛋白。剩余被动免疫制剂推荐注射部位 暴露于头面部、上肢及胸部以上躯干(两侧乳头连线以 上）：剩余被动免疫制剂可注射在同侧背部肌肉群，如斜 方肌。疫苗接种于对侧。暴露于下肢及胸部以下躯干（两侧乳头连线以下）：剩余 被动免疫制剂可注射在伤口同侧大腿外侧肌群。疫苗接种 于对侧。抗狂犬病血清的不良反应 两种表现形式两种表现形式 1.速发型
20、的变态反应：在注射期间或注射后数分钟发生，如过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水肿。抗狂犬病血清的不良反应 2.血清病：主要症状为荨麻疹、发烧、淋巴结肿大、局部 浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节疼痛。注射部位可出现 红斑、瘙痒及水肿。一般在注射血清之后第7天左右出现，称为迟缓型。2-4天出现，称为加速型。对症治疗后7到 14天痊愈。抗狂犬病血清的不良反应 需要强调的两个反应 过敏性休克血清病 抗狂犬病血清的不良反应 过敏性休克过敏性休克 发生迅速，在使用血清后数秒或数分钟内即可出现，也有 在使用后一小时内发生的。呼吸系统:喉头水肿、痉挛、气管卡他样分泌物造成呼吸 道梗阻。表现为；哮喘、呼吸困难、紫绀。
21、心血管系统；毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不 足。表现是休克、心动过速、晕厥。抗狂犬病血清的不良反应 过敏性休克的抢救过敏性休克的抢救 立即停用引起过敏的药物。保持呼吸道通畅以防窒息。紧急情况时可插管，环甲膜穿 刺，或者气管切开。药物抢救，一定是先用肾上腺素而不是激素。还可用抗过 敏药物比如扑尔敏。钙剂。抗狂犬病血清的不良反应 过敏性休克抢救过敏性休克抢救具体步骤 平卧 吸氧 心电监测 开放静脉，大输液针，等渗液体 肾上腺素 激素 留观24小时以上抗狂犬病血清的不良反应 肾上腺素应用肾上腺素应用 有心跳：皮下注射0.30.5mg，必要时每15分钟重复，2 3次。有心跳，严重者血压为零：0
22、.1mg，5分钟内静脉缓慢注 入（1：10000）或以5GS250ml1mg，以 1 4ug/min持续静脉滴注。无心跳:参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注。抗狂犬病血清的不良反应 肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用 血压稳定者首选 血压不稳定者因激素需数小时后起效，故应首选肾上腺素。氢化可的松：100500mg/次，静脉滴入，36小时重 复1次，维持2448小时；地塞米松：48mg静脉注射，q6h，维持24小时或更长时间。甲基强的松龙120 200mg静脉滴入，812小时重复一次，维持24小时或更 长。抗狂犬病血清的不良反应 血清病血清病 这是在临床上比较常见的不良反应，尽管不像过敏性休克
23、 那样严重，但也会给病人带来不小的痛苦。大概7%左右。即使是皮试时阴性的患者，也有不少出现迟发的不良反应。皮试时弱阳性而进行脱敏注射的患者，几乎不可避免的出 现。抗狂犬病血清的不良反应 血清病的临床表现血清病的临床表现 第一：荨麻疹。从注射血清部位开始出现，逐渐蔓延。甚 至是皮试部位也会出现。即使是全身出现荨麻疹，也是注 射血清部位最严重。瘙痒、水肿、刺痛。蔓延至面部可引 起眼睑肿胀。第二：发热。一般不会超过38度。第三：淋巴结肿大。第四：偶有蛋白尿，关节疼痛。抗狂犬病血清的不良反应 血清病出现的时间血清病出现的时间 皮试阴性者：在注射血清后第7天左右出现反应，反应较 轻。皮试弱阳性者：在脱敏
24、注射后第三天出现，一周左右最明 显，反应较重。也有极个别的患者在注射后7天出现较为严重的不良反应，甚至休克的。抗狂犬病血清的不良反应 血清病的治疗血清病的治疗 对症治疗，抗休克，抗过敏。症状较轻的患者，肌肉注射地塞米松10mg苯海拉明20mg,同时口服氯雷他定西替利嗪，三天即可。症状较重的患者，除了上述治疗，还要静脉点滴甲基强的 松龙（甲泼尼龙琥珀酸钠）200mg，每天一次，首日可 以两次，间隔8小时。一般3-4天即可。第二次可以减量到 120mg.抗狂犬病血清的不良反应 血清病的治疗血清病的治疗 需要说明的是，由于反应一般出现在第7天，也就是患者 接种第3针疫苗的前后，很多患者或医生认为此反
25、应和疫 苗有关，而不敢继续接种疫苗。如果可以判定是血清的反应，在对症治疗后好转，则不影 响疫苗的接种。疫苗和血清的不良反应的判断 当然，有些患者过敏体质，对血清和疫苗可能都有反应，医生要做好判断。简单比较：疫苗的反应出现早，第一针即可出现，每次出现反应和当 天接种疫苗明显相关。血清的反应出现晚，一般第七天。疫苗的反应以发热为主，神经血管性水肿最严重。血清的 反应以全身严重荨麻疹为主。疫苗的荨麻疹为全身散在，肢体远端为主。一般很轻微。散在，不融合成片。血清的荨麻疹比较严重，从注射部位 开始，向全身蔓延，以注射部位最钟。皮疹较大，融合成 片。皮试部位也可见。预防（1）询问过敏史。过敏体质的患者，皮
26、试基本 为阳性。不建议过敏体质患者使用血清（2）做好皮试的判断。皮试弱阳性和阳性的患 者，果断更换抗狂犬病免疫球蛋白。（3）6岁以下的患者，建议直接注射球蛋白。（4）注射完血清，一定观察30分钟。（5）禁忌刺激性和辛辣食物。会诱发血清的反 应，而且反应较重。预防（6）如果伤口相对较小，比如咬伤手指，被动制剂局部 充分应用后，剩余较多，需要肌肉注射时，我们建议尽量 分散注射到两至三个部位。以减少迟发的局部的不良反应 的发生和减轻反应的程度。接种狂犬病疫苗 狂犬病疫苗的作用狂犬病疫苗的作用：狂犬病疫苗内含一定量的灭活狂犬病 病毒，可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力，达到预防 狂犬病发生的目的。必要
27、时和抗狂犬病被动制剂同时使用，效果更佳。接种时限：原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一 直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗。狂犬病 疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜伏期，只 要暴露者未发病，不管距离暴露多久。接种狂犬病疫苗 关于关于24小时的观点小时的观点：老百姓认为超过24小时再接种疫苗 无效，这种观点是绝对错误的。我个人认为，24小时应 该理解为最好在24小时内处理伤口，此时，狂犬病病毒 仍然停留在伤口及周围，尚未沿周围神经上行传播。接种狂犬病疫苗 适用人群：级和级暴露伤口。接种程序：从就诊当天开始计算，第0（注射当天）、3、7、14、28天各接种一个剂量。接种剂量：
28、狂犬病疫苗不分年龄和体重，每个针次相同，为一个剂量 接种狂犬病疫苗 一般情况下暴露后预防接种必须严格按照“第0、3、7、14、28天”的程序进行。第0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格保证。在不可避免的情况下，14和28天针次适当延迟或提前也 可接受，后续针次也适当延迟或提前。2009年版的处置规范是这样的：当某一针次出现延迟一 天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫 程序间隔时间相应顺延。简单的说，就是某一针错后了，后面的针顺延。接种狂犬病疫苗 哪些患者需要首剂加倍注射疫苗呢？（2009版没有提 到这个问题）超过48小时的患者 艾滋病病毒感染者
29、或患者 老年人（65岁以上）慢性疾病患者：如肝硬化，活动性结核病，肿瘤患者 使用免疫抑制剂，使用抗疟疾药物等免疫功能下降者 伤口确实较多，且多为三级暴露伤口者 两针疫苗两侧肢体各接种一支。接种狂犬病疫苗 注射部位 上臂三角肌肌内注射。婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射；禁止臀部注射。婴幼儿（小于两岁）上臂三角肌发育尚不完全，无法注射 疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射。臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，因此禁 止臀部注射。如果真的注射在臀部了，建议此针作废，补 种一针。疫苗接种部位，尽量远离血清注射的部位，也不能使用同 一个注射器接种狂犬病疫苗 狂犬病疫苗可能出现的反应狂犬病疫苗可能出现
30、的反应 局部反应：（1）红晕，浸润。（2）疼痛，压痛。（3）淋巴结肿大，淋巴结炎。全身反应：（1）发热。（2）毒性症状：头晕，头疼，乏力，全身不适。（3）胃肠道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻。（4）皮疹。（5）荨麻疹或血管神经性水肿等。接种狂犬病疫苗 需要强调的三个疫苗反应需要强调的三个疫苗反应（一）发热,10%左右。这是最常见的反应。儿童多见。尤其是三岁以下的婴幼儿。一般在接种第一针和第二针时即可出现。一般不会超过 38度。无需特殊处理。第二天自然消退。个别超过38度，可以口服退烧药，热退后继续接种。对于出现持续发热而 且温度超过39度的婴幼儿，建议儿科会诊，排除儿科疾 患再考虑疫苗反应。不轻
31、易诊断疫苗不良反应。接种狂犬病疫苗 （二）荨麻疹，约万分之一。全身散在的皮疹，粉红色，散在不融合成片，一般出现在 肢体远端，如小腿，腹壁等。接种狂犬病疫苗 （三）血管神经性水肿，万分之五左右。这是比较严重的不良反应。一般出现在第三针，第四针时 更为严重。接种疫苗部位皮肤红肿，上臂肿胀，硬结，肿 胀由上臂蔓延至前臂及手掌，导致整个肢体肿胀，进行性 加重，血液回流受阻，表面青紫，上肢远端麻木，。腋窝 淋巴结肿大伴发热，一般 超过38度。接种狂犬病疫苗 治疗治疗（一）发热：38度以下的，可以多饮水，注意休息。超 过38度的，可以口服退烧药。（二）荨麻疹：抗过敏治疗，苯海拉明20mg肌肉注射，地塞米松
32、10mg肌肉注射，配合口服氯雷他定或者西替利 嗪。接种狂犬病疫苗（三）血管神经性水肿。首先不要轻易的诊断为“针眼感染”，感染不会在短时间 内蔓延至整个上肢，针眼感染的可能性微乎其微。轻易下 诊断也会给护士带来麻烦。抗过敏治疗，立刻给予甲基强的松龙(甲泼尼龙琥珀酸 钠)200mg静脉点滴，每日一次，首日可以两次，间隔8小 时。三天即可。肌肉注射地塞米松10mg和苯海拉明20mg。口服氯雷他定和西替利嗪。持续一周。理疗，抬高患肢，很重要。每日两次，每次45分钟。持 续一周。接种狂犬病疫苗 预防预防（1）询问过敏史。对于过敏体质的患者，告知可能出现 的不良反应。出现不适及时到狂犬病专科门诊会诊。（2
33、）注射疫苗后，注意休息，多饮水。（3）接种当天，尽量避免洗澡。尤其注射部位。以免出 现针眼感染的可能。接种狂犬病疫苗 4）两侧肢体轮流注射。尤其前三针，时间间隔短,有些 比较瘦弱的人，疫苗吸收比较慢，轮流注射可以减少不良 反应的发生。（5）注射期间（28天），禁忌烟酒，浓茶，咖啡，辣椒 等辛辣刺激的食物，避免较为剧烈的运动。（6）强调两个禁忌：酒和辣椒.饮酒可能加速狂犬病毒的 传播，使潜伏期缩短，饮酒还可能影响疫苗的效果，抗体 产生延迟，抗体滴度水平不足。辣椒可能会加重血清的不 良反应。狂犬病暴露后诊疗程序 第一步：询问既往暴露史。（曾经有暴露史的处理起来简单）第二步:检查伤口，判断伤口级别。
34、二级暴露，处置伤口，接种疫苗。三级暴露，做血清和破伤风皮试。第三步:（1）血清皮试阴性者，处理伤口，使用血清，接种疫苗。（2）血清皮试弱阳性，脱敏注射。脱敏注射无不适，处理伤口，使 用血清，接种疫苗。脱敏注射出现不良反应，更换免疫球蛋白，处理 伤口，接种疫苗。（3)血清皮试阳性者，更换免疫球蛋白，处理伤口，接种疫苗。再次暴露后处置 无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。再次暴露后处置 再次暴露后的疫苗接种再次暴露后的疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。再次暴露后处置 如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施；全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；在13年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应全程接种疫苗。再次暴露后处置 根据WHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。如果工作人员在充分解释后暴露者仍坚持，也可进行再次全程免疫。谢谢谢谢
