1、常见急危重症的识别界定常见急危重症的识别界定与诊断与诊断通辽市人民医院西院急诊科 马成军 二0一二年四月 急诊科关注的三个问题 急危重症界定 什么病人是危重症 急危重症的识别 用什么方法判断是否是危重症 急危重症的诊断思路 诊断急诊危重病人思维方法 急诊科的作用急诊科的作用 急诊临床工作中的四条界限 一、濒死指征 二、危重的指征 三、器质性与功能性 四、传染性与非传染性 常见急危重症的范畴-六衰 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭 2、各种休克 3、呼吸衰竭 4、心力衰
2、竭 5、肝功能衰竭 6、肾功能衰竭 休克是各种危重症终末阶段共同通路 脑 功 能 衰 竭 意识障碍诊断与鉴别诊断 病因 临床表现 三大病因 结构性脑损伤 代谢因素 中毒 意识障碍具体评估 觉醒状态 意识内容 格拉司哥评分 睁眼 语言 运动 休 克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。血流动力学分类 心源性 低血容量 血液供给的分布改变 一些梗阻 临床诊断思路 心脏 容量 血管 呼 吸 衰 竭 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血
3、包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为气分析结果又可分为型呼衰（单纯低型呼衰（单纯低氧血症）、氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。碳潴留）。常见病因：肺通气或常见病因：肺通气或/与肺换气障碍与肺换气障碍 诊断标准：动脉血气分析来判断诊断标准：动脉血气分析来判断 心心 力力 衰衰 竭竭 包括：急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。病因：心脏自身 容量改变 血管意外 诱因：负荷 心脏血管改变 电生理改变 评估标准主要是血流动力学监测为依据 肝 功 能 衰 竭 主要表现为肝昏迷，包括急性主要表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性
4、肝硬化。肝坏死和慢性肝硬化。病因：肝细胞损伤病因：肝细胞损伤 梗阻梗阻 评估：评估：B超超 影像影像 肝功能指标肝功能指标 肝功指标肝功指标 肾肾 功功 能能 衰衰 竭竭 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为衰竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）病因病因：肾前性肾前性 肾性肾性 肾后性肾后性 评估评估：B超与影像超与影像 肾功指标肾功指标 急危重症的快速识别要点 生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。常规四大生命体征（T、P、R、BP）1 1、体温
5、（T）：正常值、热、低体温。2 2、脉搏（P）：正常 6060100100次/分、有力；同时应诊心音 3 3、呼吸（R）：正常值、平稳；同时听诊特点 4 4、血压（BP）：正常值，一分钟瞩目缩压测方法，能触颈动脉者，血压为60100 60100 mmHg以上，能触及股动脉者血压为70 70 mmHg以上，能触及桡动脉者血压为80mmHg80mmHg以上。一分钟收缩血压测定法 能触及颈动脉者 血压为60mmHg 能触及股动脉者 血压为70mmHg 能触及挠动脉者 血压为80mmHg快速而有效的判断血压-桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉
6、SBP 60 mmHg 经验性四大体征（C、A、U、S）5 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。6、瞳孔（A）：正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7 7、尿量（U）：正常 3030ml/h；如果小于2525ml/h称为尿少、小于5 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克
7、或者急性肾功能衰竭。8 8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。急危重症的快速识别要点 生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）1 体体 温温 Ttemperature 2 脉脉 搏搏 P pulse3 呼呼 吸吸 Rrespiration 4 血血 压压 BPblood pressure 急危重症的快速识别要点 生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）5678 神神 志志 Cconsciousness 瞳瞳 孔
8、孔 Aapple of ones eye 尿尿 量量 U urine 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane 常见急危重症的分级 根据患者的表现分为三个等级 第一等级疾病最危险，患者在短时间内可能死亡 第二等级疾病非常危险，患者可能发展成第一级 第三等级疾病比较危险，患者需要立即抢救 第一等级疾病最危险，患者在短 时间内可能死亡 世界上最紧急的疾病世界上最紧急的疾病 世界上最严重的疾病世界上最严重的疾病 世界上最危险的疾病世界上最危险的疾病 是什么？是什么？-猝死猝死第二等级疾病非常危险，患者可能发展成第一级危险等级二级范围的疾病 急性心肌梗死 急性心力衰竭 致命性心律失常 严重支气管哮喘
9、 休克、第三等级疾病比较危险，患者需要立即抢救 患者需要及时转送至医院 危险等级三级的疾病：脑卒中、各种原因休克、昏迷、呼衰、心衰、大呕血、大咯血、各种急腹症、急性中毒等等 降阶梯思维降阶梯思维 借用术语 必须掌握临床思维方式 急诊临床鉴别诊断 高危 -一般 器质 -功能 进展迅速进展缓慢 逐一降级排除 急诊根本任务急诊根本任务 抢救生命 缓解症状 稳定病情 安全转诊 急诊根本任务 “救”字当头 时间就是生命 时间就是功能 急诊临床特点 急诊医学专业 重救命 -时间紧迫 其它临床专业 重治病 -时间从容 现实需要 来者不善 -严阵以待 异病同症-误入歧途 来者不善来者不善从未出现新症状从未出现
10、新症状 胸痛延时胸痛延时 “三硝三硝”无效无效-ACS-ACS“危象危象”重现重现再现再现ACSACS征兆征兆 非典型症状非典型症状 A A型主动脉夹层型主动脉夹层表现心衰表现心衰 异病同症 高危 -一般 器质 -功能 进展迅速 进展缓慢 憋气 呼吸困难 会厌炎心衰肺栓塞肺炎癔症 时间就是生命 心悸 心慌 血流动力学稳定心律失常 血流动力学不稳定心律失常 血流动力学稳定心律失常 时间就是生命 睾丸伴下腹痛 睾丸扭转 睾丸炎 精索鞘膜积液 腹股沟斜疝 睾丸缺血生殖功能 时间就是功能 发热 头疼 化脓性脑膜炎 上感 普通感冒 脑炎 治疗窗 时间就是生命 时间就是功能 多重症状识别排序中的降阶梯思维
11、 从反映致命性的严重疾病症状开始 由重到轻的顺序排查 严重疾病症状未必突出 多重症状先识别危重病 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 -胃肠炎 胸闷 乏力 -心血管疾病 从轻发落教训 老年恶心呕吐 胃肠炎AMI 中年发热头疼 上感蛛网膜下腔出血 青年发热头疼 感冒脑炎 降阶梯思维的临床意义 重症晚治-后患无穷 轻症晚治-患者无损 降阶梯思维鉴别手段 不是“重武器”常规使用 不是没有选择撒大网 降阶梯思维不排斥常规诊断ABC 病史 体格检查 辅助检查 典型病例 男，50岁。主因“发热5天，伴胸痛8小时”前来我院急诊科就诊。患者入院前5天受凉后出现发热，体温最高达39.5，伴流涕、全身酸痛、头痛，无咳嗽、咳痰
12、，自服“扑热息痛”后，体温降至正常；并先后服用“罗红霉素”、“双黄连”治疗，上述症状反复发作。入院前2天静点“头胞尼西，炎虎宁”治疗，病情无特殊变化。8小时前无明显诱因出现胸痛，位于心前区，为闷痛，伴左肩及后背放散痛，自觉心悸，无胸闷、憋气，无出汗，无黑朦、晕厥，持续不缓解。未经治疗来院。既往体健。典型病例 查体：神清，血压110/80mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；无心包摩擦感，心界不大，心率74次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脾未触及肿大，全腹无压痛或反跳痛，无双下肢水肿。降阶梯思维 危重 缺血性心脏病 主动脉夹层 气胸 肺栓塞 常见 皮肤病 胸膜炎 反
13、流性食管病 神经官能症 辅助检查：心电图 辅助检查：心电图 辅助检查：心电图 辅助检查：心肌酶 典型病例 血常规：WBC:11.97x109/L N%78%L%14.4%HGB147g/L PLT170 x109/L 胸CT 心脏彩超未见异常 总结急诊病人的特点包括：1 处于疾病的早期阶段，不确定因素多；2 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗 干预；3 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。总结 常见急危重症的范畴-六衰 急危重症的快速识别要点 生命“八征”（T、P、R、BP，C、
14、A、U、S）降阶梯思维 危重症的诊治危重症的诊治 流程流程第一步 紧急评估：判断患者是否有危及生命 的情况。第二步 立即解除危及生命的情况第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急情况第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题第五步 主要的一般性处理第六步 确定正确去向 第一步 紧急评估：判断患者是否有危及生命的情况。S：神志是否清楚 A：有无气道阻塞 B：有无呼吸，呼吸频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分第二步 立即解除危及生命的情况 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无呼吸 重要大出血 第三步第三步 次级评估：次级评估：判断是否有严重或者其他紧急情况判断
15、是否有严重或者其他紧急情况 简要、迅速系统的病史了解和体格检查 必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 第四步第四步 优先处理患者当前最为严重优先处理患者当前最为严重 的或者其他紧急问题的或者其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上 D 抗休克 E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 第五步第五步 主要的一般性处理主要的一般性处理 体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量
16、生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分 如为感染性疾病，治疗严重感染 处理广泛的软组织损伤 第六步正确确定去向 寻求完整、全面的资料（包括病史）选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 尽可能满足患者的愿望和要求 需要思考的问题 问题1：病人死亡的可能性有多大？问题2：是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？问题3：最可能的病因是什么？问题4：除了这个原因，还有没有别的可能？问题5：哪些辅助检查是必需的？问题6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？问题7：往哪
17、里分流作进一步的诊治？问题8：病人和家属理解和同意我们的做法吗？中国传统医学评估危重症经验 一，鼻小柱歪邪。在危重病中，特别是心肌梗塞的患者，若鼻小柱歪邪，说明病已非常危重。二，散脉。所谓散脉，是脉管和周围组织的界限模糊不清，农药中毒的患者若出现这种情况，提示濒临死亡。三，舌短缩。慢性病患者若见舌体变短变粗，即为短缩，说明正气将绝，濒临死亡。四，额纹变浅。老年患者若额纹变浅，或额纹展平，属危象。五，上肢水肿超过肘关节，下肢水肿超过膝关节。凡脏和腑的实质性病变，如肾炎、肺癌、尿毒症、风湿性心脏病等，若上肢水肿超过肘关节，下肢水肿超过膝关节，属危象。六，人中沟歪邪或鼻尖歪邪。无论何种疾病，若见人中沟歪邪或鼻尖歪邪，应高度重视。七，两耳向后平贴。在疾病过程中出现两耳向后平贴，是肾气衰败的危象。八，目光晦暗如有雾，呆滞。这是无神的表现，病属危候。九，脉无神气。所谓脉无神气，是脉无从容和缓之象。无论何种疾病，无论症状有多严重，若脉从容和缓，都是有生机的表现。相反，若脉无从容和缓之象，即便症状暂不严重，也应高度重视。古人言，有一分和缓便有一分生机，此言真实可信。十，尸味。若患者散发出尸味，是脏腑腐败所致，必是濒临死亡之兆。通辽市医院西院急诊科全体人员热诚与各位同仁携手 共享通辽市急诊急救事业 明天的辉煌
