1、常见心电图诊断常见心电图诊断本节内容本节内容o 一一 心电图相关知识心电图相关知识o 二 o 心脏的跳动是生命的标志心脏的跳动是生命的标志o 心脏的泵血功能依赖于心脏的机械收缩心脏的泵血功能依赖于心脏的机械收缩o 心脏机械收缩依赖于心肌细胞膜的生物心脏机械收缩依赖于心肌细胞膜的生物电活动电活动o 对心肌细胞膜的生物电活动最常用的检对心肌细胞膜的生物电活动最常用的检查查心电图心电图心电图的临床价值心电图的临床价值o 一、有一、有决定性决定性诊断价值：各种心律失常、急性心诊断价值：各种心律失常、急性心 肌梗死、急性心肌缺血肌梗死、急性心肌缺血o 二、提供临床诊断二、提供临床诊断依据依据：心房、心室
2、肥大、心肌损害、：心房、心室肥大、心肌损害、电解质紊乱、心肌炎、心肌病、心包炎等电解质紊乱、心肌炎、心肌病、心包炎等o 三、三、广泛应用广泛应用：危重抢救、手术麻醉的心电监测：危重抢救、手术麻醉的心电监测心脏的自律组织与心电图心脏的自律组织与心电图o正常心脏的自律组织包括 窦房结、结间束、房室交界区(结区除外)、房室束、浦氏纤维。它们每分钟能产生节律性兴奋的次数依次为100、60、50、40、25次左右。o正常情况下，窦房结细胞的自律性最高，其兴奋按一定顺序传播，促使其他部位的自律组织产生与窦房结一致的节律性活动，所以窦房结是控制心脏活动的正常起搏点，又称主导起搏点。o其他部位的自律组织虽有起
3、搏能力，但正常时它们只起传导兴奋的作用，而并不表现出自身的节律性，称之为潜在起搏点。o在异常情况下，如窦房结的兴奋频率下降、下传受阻或潜在起搏点的自律性增高时，潜在起搏点即可取代窦房结起搏，形成异位起搏点。影响心脏正常自律性及传导性的因素影响心脏正常自律性及传导性的因素o植物神经功能紊乱（交感，副交感）o心肌缺血、缺氧、损伤o电解质紊乱、洋地黄等药物中毒、感染、代谢障碍o心肌纤维化o先天性或获得性解剖异常（预激）o均可引起各种心律失常心心 电电 图图 导导 联联o肢体导联：肢体导联：标准导联标准导联 I II IIII II III 加压单极肢体导联加压单极肢体导联 aVR aVL aVFaV
4、R aVL aVFo胸导联：胸导联：V V1 1 V V2 2 V V3 3 V V4 4 V V5 5 V V6 6单极胸导联的电极位置和作用单极胸导联的电极位置和作用 导联导联 正极正极 作用作用oV1 V1 胸骨右缘胸骨右缘4 4肋间肋间 右室右室壁的电位变化壁的电位变化oV2 V2 胸骨左缘胸骨左缘4 4肋间肋间 o 左右心室过度区的电位变化左右心室过度区的电位变化oV3 V2V3 V2与与V4V4连线中点连线中点 oV4 V4 左锁骨中线第左锁骨中线第5 5肋间肋间 左室心尖部左室心尖部的电位变化的电位变化oV5V5 左腋前线与左腋前线与V4V4同一水平同一水平 o oV6V6 左腋
5、中线与左腋中线与V4V4同一水平同一水平 oV7V7 左腋后线与左腋后线与V4V4同一水平同一水平 oV8 V8 左肩胛下线与左肩胛下线与V4V4同一水平同一水平 左室后壁左室后壁的电位变化的电位变化oV9 V9 左脊柱旁线与左脊柱旁线与V4V4同一水平同一水平oV3RV3R 右侧右侧oV4R V4R 右侧右侧 与与V3V3、V4V4、V5V5对称对称 右室右室壁的电位变化壁的电位变化oV5R V5R 右侧右侧(一）心电图的测量一）心电图的测量0.110.11秒秒 提示左房肥大或房内提示左房肥大或房内传导阻滞）传导阻滞）提示右房提示右房肥大或右房内压力肥大或右房内压力）提提示房室传导阻滞，如示
6、房室传导阻滞，如）提示室内或束支传导阻滞），提示室内或束支传导阻滞），RV1RV1振幅振幅RV5RV5振幅振幅o一 核实心电图的标准设置o二 排除肌电伪差和干扰o三 按照正常心脏激动的顺序：P-QRS-ST-T的顺序分析每个波形是否正常，判断是否是窦性心律，有无房室肥大，心肌梗死，心肌缺血o四 分析QRS波群的形态和PR之间的关系和规律是否规整来判断有无束支阻滞o五 分析PP，RR，P和R之间的关系和规律是否规整来判断有无心律失常心律失常心律失常心电图心电图分析中应注意的问题分析中应注意的问题o 选择选择P P波清楚的波清楚的1-21-2个导联加做较长描记做分析个导联加做较长描记做分析本节内容
7、本节内容o 一 心电图相关知识正常心电图正常心电图交界性逸搏交界性逸搏房性早搏房性早搏 室性早搏室性早搏（此图鉴别一下室上性和室性）（此图鉴别一下室上性和室性）o 室上性：希氏束以上室上性：希氏束以上o 室性：含希氏束及以下室性：含希氏束及以下心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动传导阻滞完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞 完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞心肌缺血心肌缺血的心电图改变的心电图改变o心肌缺血的心电图改变主要表现为心肌缺血的心电图改变主要表现为心室复极过程的变化（心室复极过程的变化（ST-TST-T的的变化变化）o如如STST段段的偏移，的偏移，T T波波的改变，的改变，U U波波改变，改
8、变，Q-TQ-T间期延长间期延长，有时也可影，有时也可影响响QRSQRS波群，或并发一些波群，或并发一些一过性一过性的的心律失常心律失常基本概念基本概念o当当冠冠状动状动脉脉的的血流量血流量相对或绝对相对或绝对减少减少，不能满足心肌代谢需要，不能满足心肌代谢需要，心心肌消耗其糖原储备肌消耗其糖原储备进行进行无氧代谢时称为心肌缺血无氧代谢时称为心肌缺血o冠冠状动状动脉脉粥样粥样硬化硬化引起引起冠脉狭窄冠脉狭窄是心肌缺血是心肌缺血最重要的病因最重要的病因o冠脉狭窄冠脉狭窄的程度的程度分四级分四级：一般：一般50%50%，才具有临床意义才具有临床意义，心电图，心电图有可有可能显示能显示o但心肌缺血的
9、病理改变和临床表现与动脉狭窄的程度并不完全一致但心肌缺血的病理改变和临床表现与动脉狭窄的程度并不完全一致，一是受侧支循环建立情况，二是正常冠脉痉挛也可引起并加重；，一是受侧支循环建立情况，二是正常冠脉痉挛也可引起并加重；但当冠脉的血流量但当冠脉的血流量减少减少70%70%时，心脏的时，心脏的负荷稍有增加负荷稍有增加，就会发生心就会发生心肌缺血肌缺血。o此外，此外，当某种原因当某种原因引起的引起的心肌损害心肌损害，心脏，心脏需氧增多需氧增多，供氧减少供氧减少，冠冠脉痉挛脉痉挛等等，等等，也可也可引起引起心肌缺血心肌缺血o心肌缺血心肌缺血多为可逆性多为可逆性，但如心肌缺血时间，但如心肌缺血时间过长
10、过长，心肌细胞的糖原储，心肌细胞的糖原储备完全耗尽，就可发生不可逆的心肌损害，备完全耗尽，就可发生不可逆的心肌损害，导致导致心肌坏死（心肌坏死（梗死梗死）心肌缺血心电图心肌缺血心电图o根据根据新近新近提出：将提出：将MIMI急性期再分急性期再分为超急性期、进展期、确定期。为超急性期、进展期、确定期。o急性期的再分期急性期的再分期对于对于早期干预早期干预、挽救频死心肌挽救频死心肌，降低死亡率降低死亡率有重有重要意义！要意义！o在超急性期不需要等到标记物检在超急性期不需要等到标记物检测结果出来，就应及时采取干预测结果出来，就应及时采取干预性治疗，可明显降低死亡率，提性治疗，可明显降低死亡率，提高生存率，改善患者预后。高生存率，改善患者预后。超急性期超急性期进展期进展期确定期确定期心梗急性期心电图再分期心梗急性期心电图再分期T T波高尖缺血波高尖缺血期期STST段抬高损伤段抬高损伤期期Q Q波出现坏死期波出现坏死期心梗急性期心梗急性期心电图心电图再分期再分期急性下壁，正后壁心肌梗死急性下壁，正后壁心肌梗死 临床常见临床常见：急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死
