1、建章立制、完善材料建章立制、完善材料（二甲复审工作部署）（二甲复审工作部署）二甲复审工作-基线调查总结二甲复审工作涉及医院的方方面面，为快速在全院二甲复审工作涉及医院的方方面面，为快速在全院各科室（部门）铺开基线工作，针对主管人员、协各科室（部门）铺开基线工作，针对主管人员、协管人员、评审员涉及面宽，二甲办只能粗略将管人员、评审员涉及面宽，二甲办只能粗略将591591个条款快速的在个条款快速的在“等级医院评审系统等级医院评审系统”进行任务分进行任务分工，此次基线调查，发现某一条款涉及多位主管人工，此次基线调查，发现某一条款涉及多位主管人员、多位评审员时，员、多位评审员时，因各科评审员看法不一致
2、，软因各科评审员看法不一致，软件系统中某条款只要其中一评审员结果为不达标，件系统中某条款只要其中一评审员结果为不达标，此款综合结果即为此款综合结果即为不达标不达标；或一人不填，则无综合；或一人不填，则无综合结果。很难统计出客观的达标率。二甲办频频与康结果。很难统计出客观的达标率。二甲办频频与康网工程师、各科室（部门）协调，经过不断努力，网工程师、各科室（部门）协调，经过不断努力，最终统计基线结果如下：最终统计基线结果如下：第一章至第六章自评总体结果等级等级数量数量所占比例所占比例A A396.60%B B8013.54%C C19432.83%D D37964.13%E E498.29%第一章
3、至第六章第一章至第六章其中，核心条款其中，核心条款等级等级数量数量所占比例所占比例A A13.03%B B412.12%C C927.27%D D2472.73%E E00.00%第一章至第六章第一章至第六章自评结果与标准达标值对照统计表自评结果与标准达标值对照统计表项目类别基本标准核心条款CBACBA甲等参考标准 90%60%20%100%70%20%乙等参考标准 80%50%10%100%60%10%自评达标数1948039941自评百分比32.83%13.54%6.60%27.27%12.12%3.03%单项结果未达标未达标未达标未达标未达标未达标结论尚未达标第一章至第六章第一章至第六章
4、第七章 第七章日常统计学评价，涉及几千个数据指标，并要求近第七章日常统计学评价，涉及几千个数据指标，并要求近三年的数据，目前已跟信息科、统计室沟通，三年的数据，目前已跟信息科、统计室沟通，争取到今年争取到今年三月将全部的数据跟医院各个运行系统进行切口对接，三月将全部的数据跟医院各个运行系统进行切口对接，采采集原始数据。集原始数据。任重而道远-唯有一鼓作气，“百日奋战”此次自评结果不容乐观，离各项达标相差甚远，希望各科认真此次自评结果不容乐观，离各项达标相差甚远，希望各科认真剖析原因，经过不断的整改及完善，并不断提高，争取今年剖析原因，经过不断的整改及完善，并不断提高，争取今年1010月份一次性
5、通过二甲复审。月份一次性通过二甲复审。建章立制、完善材料建章立制、完善材料（二甲复审工作部署）（二甲复审工作部署）时间：2016-01-01 2016-04-19 目标：目标：20162016年年1010月底以前顺利通过自治区、市月底以前顺利通过自治区、市医院评审委员会对我院二级甲等医院的复审。医院评审委员会对我院二级甲等医院的复审。紧盯目标，全力以赴二甲复审的工作部署学习动员阶段（学习动员阶段（20152015年年9 9月至月至20152015年年1111月）月）组织实施阶段（组织实施阶段（20152015年年1212月至月至20162016年年5 5月）月）自评提高阶段（自评提高阶段（20
6、162016年年6 6月月-2016-2016年年9 9月）月）冲刺迎检阶段（冲刺迎检阶段（20162016年年1010月）月）l完善材料、建章立制阶段完善材料、建章立制阶段 （2016-01-01 2016-02016-01-01 2016-04 4-19-19）“百日奋战”第一部分：建章立制第一部分：建章立制质量管理方案质量管理方案岗位职责岗位职责工作制度工作制度建章立制建章立制应急预案应急预案用药指南用药指南工作流程工作流程操作规范操作规范岗位职责岗位职责诊疗规范诊疗规范一、文件编写的重要性 文件的编写是文件的编写是PDCAPDCA循环循环里里P P的部分，但这个的部分，但这个P P的的
7、部分也应该包括部分也应该包括PDCAPDCA的全过程，尤其是的全过程，尤其是SOPSOP层面层面的规章制度的制定，应该有拟定的规章制度的制定，应该有拟定试行试行检查检查修订等修订等环节环节。因此，医院质量管理体系文件的编写对实施全因此，医院质量管理体系文件的编写对实施全面质量管理和迎接等级医院评审都至关重要！面质量管理和迎接等级医院评审都至关重要！SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。SOP是标准操作程序（Standard Operation Pr
8、ocedure)的英文首字母缩写。规章制度是我们规章制度是我们工作的规范和标准工作的规范和标准 无制度，责、权就没有办法量化，任何事都必须无制度，责、权就没有办法量化，任何事都必须有一个标准，让所有的人围绕着一个标准去做，所做有一个标准，让所有的人围绕着一个标准去做，所做的过程及结果都是一样，这才是真正的管理。的过程及结果都是一样，这才是真正的管理。提高医院提高医院管理水平管理水平 加强规章制度建设，有利于医院提高管理水平，加强规章制度建设，有利于医院提高管理水平，规章制度具有行政法规性和约束力，保证医院能沿着规章制度具有行政法规性和约束力，保证医院能沿着正确的轨道前进、可持续发展，实现管理目
9、标。正确的轨道前进、可持续发展，实现管理目标。二、制定医院工作制度的意义二、制定医院工作制度的意义二、二、制定医院工作制度的意义制定医院工作制度的意义 是是贯彻和落实贯彻和落实国家各项国家各项方针政策方针政策的保障的保障 建立健全规章制度是对国家各项方针政策的贯彻和落实，是人建立健全规章制度是对国家各项方针政策的贯彻和落实，是人们在工作中应遵守的准则们在工作中应遵守的准则，是对国家标准是对国家标准评审标准评审标准的遵从。的遵从。建章立制的建章立制的目的目的 要实现要实现 “有法可依，有法必依有法可依，有法必依”。要要建立健全建立健全目前目前各体系的架构、岗位职责和流程、制度、规各体系的架构、岗
10、位职责和流程、制度、规定、规范、标准、程序等定、规范、标准、程序等，特别是各个体系中应有的相关管理规定，特别是各个体系中应有的相关管理规定和操作规程，使医院管理走向良性循环轨道。和操作规程，使医院管理走向良性循环轨道。哈耶克（英国经济学家）说过：一种坏的制度会使好人做坏事，哈耶克（英国经济学家）说过：一种坏的制度会使好人做坏事，而一种好的制度会使坏人也做好事！而一种好的制度会使坏人也做好事！二、制度的作用二、制度的作用为更好行使管理职能，并使管理过程标准化、为更好行使管理职能，并使管理过程标准化、规范化，规范化，医院必须制定一系列管理制度医院必须制定一系列管理制度，作，作为医院及各部门行动的准
11、则和依据。比如为医院及各部门行动的准则和依据。比如药药事管理制度体系、院感管理制度体系、临床事管理制度体系、院感管理制度体系、临床医疗管理制度体系等等；医疗管理制度体系等等；制度是一切管理的基石和保障。制度是一切管理的基石和保障。二、制度的作用二、制度的作用要要实现有效的管理，必须首先建章立制实现有效的管理，必须首先建章立制。制度。制度建设是一个建设是一个制定制定、执行并在实践中检验和完善执行并在实践中检验和完善的动态过程的动态过程。托马斯托马斯.弗雷德曼：美国强大的真正力量，来弗雷德曼：美国强大的真正力量，来自于我们所继承的良好法律与制度体系。自于我们所继承的良好法律与制度体系。三、质量体系
12、文件的分层三、质量体系文件的分层第一层次文件：质量手册确定方针与职责 对质量体系作概括表述、阐述及指导质量体对质量体系作概括表述、阐述及指导质量体系实践的主要文件，是全体职工进行质量管理活系实践的主要文件，是全体职工进行质量管理活动的基本依据和准则，是质量管理和质量保证活动的基本依据和准则，是质量管理和质量保证活动应长期遵循的纲领性文件。动应长期遵循的纲领性文件。第二层次文件：程序文件确定谁做、做什么、什么时间做 对管理、业务过程以逻辑上独立的活动进行对管理、业务过程以逻辑上独立的活动进行区分、并予以规范、以确保过程和结果符合要求区分、并予以规范、以确保过程和结果符合要求的文件，是质量手册的支
13、持文件，是职工进行质的文件，是质量手册的支持文件，是职工进行质量管理活动的具体依据。量管理活动的具体依据。第三层次文件：作业文件对答案、如何去做 依据程序文件的规范，对其所指向的过程进依据程序文件的规范，对其所指向的过程进行分解描述、以指导具体操作的文件，包括作业行分解描述、以指导具体操作的文件，包括作业指导书、指导书、SOPSOP（标准操作程序）、记录、表格等。、记录、表格等。程序文件程序文件（对质量手册的继续、详细化）（对质量手册的继续、详细化）作业书、质量标准、检测技术规范作业书、质量标准、检测技术规范与标准方法、质量计划、质量纪录、与标准方法、质量计划、质量纪录、检测报告等检测报告等质
14、量体系文件的金字塔形式质量体系文件的金字塔形式质量手册质量手册（大纲）（大纲）质量质量手册的编写手册的编写 质量手册质量手册的的编写应在编写应在医医院质量与安全管理委员会、院质量与安全管理委员会、学术委员会的领导下，学术委员会的领导下，由质量体系文件编制组、相由质量体系文件编制组、相关院领导、质量管理相关部门成员、相关专业的专关院领导、质量管理相关部门成员、相关专业的专家等人进行编写，由院长签署和发布。家等人进行编写，由院长签署和发布。质量手册中应明确规定医院的质量手册中应明确规定医院的质量方针、组织架构、质量方针、组织架构、管理体系管理体系以及以及部门职责部门职责等。等。医院质量管理流程图医
15、院质量管理流程图结构管结构管理理 由满足患由满足患者服务实者服务实现的各要现的各要素构成，素构成，使医院服使医院服务的基础务的基础质量质量过程管过程管理理 是医院患是医院患者服务实者服务实现的环节现的环节质量，是质量，是保证医院保证医院质量正常质量正常运行的关运行的关键键结果管结果管理理 是医院质是医院质量管理体量管理体系的终末系的终末质量和综质量和综合质量合质量程序文件包括程序文件包括 质量监督程序质量监督程序 文件控制程序文件控制程序 合同评审程序合同评审程序 申诉与投诉处理程序申诉与投诉处理程序 预防改进措施程序预防改进措施程序 内部审核程序内部审核程序 医院质量体系文件的分类医院质量体
16、系文件的分类院级文件：对建立包括岗位职责；工作制度与流程；临对建立包括岗位职责；工作制度与流程；临床诊疗操作技术规范；疾病诊断、疗效评估及出床诊疗操作技术规范；疾病诊断、疗效评估及出院标准；设备操作等等文件。院标准；设备操作等等文件。医院质量体系文件的分类医院质量体系文件的分类科室级文件：每个科形成工作手册。包括科室主要功能与每个科形成工作手册。包括科室主要功能与任务，科室组织结构与人员情况，年度科室医疗任务，科室组织结构与人员情况，年度科室医疗工作目标与任务，质量与安全、感染控制等主要工作目标与任务，质量与安全、感染控制等主要工作计划与管理重点，科室工作制度与人员职责，工作计划与管理重点，科
17、室工作制度与人员职责，科室科室SOPSOP文件等内容。文件等内容。医院质量体系文件的分类医院质量体系文件的分类记录、清单表样：内容涵盖医疗管理、行政与质量管理、护理内容涵盖医疗管理、行政与质量管理、护理管理、感染管理、药品、信息、营养、设备、后管理、感染管理、药品、信息、营养、设备、后勤、科研等方面内容。勤、科研等方面内容。医院质量体系文件的分类医院质量体系文件的分类外来文件汇编：主要包括国家相关及行业法律法规、行业标主要包括国家相关及行业法律法规、行业标准、规范和制度等。准、规范和制度等。二甲医院评审涉及制度的条款二级医院评审涉及流程图的条款二甲评审涉及应急预案的条款二甲医院等级评审标准与医
18、院制度对照表二甲复审要求梳理出来的部分内容二甲复审要求梳理出来的部分内容59个409个195个 医院等级评审的过程是一个医院等级评审的过程是一个全面质量管理、全面质量管理、标准化标准化的过程。医院的文件管理在医院质量管的过程。医院的文件管理在医院质量管理过程中起着举足轻重的作用，医院只有把对理过程中起着举足轻重的作用，医院只有把对患者服务实现的患者服务实现的每个过程都形成文件每个过程都形成文件才能实施。才能实施。四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序1 1、基本原则、基本原则 科学性、实用性和可操作性科学性、实用性和可操作性 从国家标准（从国家标准（等级医院评审标准等级医
19、院评审标准）医院医院实际管理实际管理需要出发需要出发四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序2 2、建立方法、建立方法1 1）建立科学的制度体系建立科学的制度体系分类分类：应根据医院管理职能的：应根据医院管理职能的界定，建立制度体系的分类架构。比如：临床医疗管界定，建立制度体系的分类架构。比如：临床医疗管理制度体系、药事管理制度体系等。理制度体系、药事管理制度体系等。2 2）确定制度体系包含制度项目：首先要考虑等级医院确定制度体系包含制度项目：首先要考虑等级医院评审标准条款的要求评审标准条款的要求，所有与正在进行的工作有关的，所有与正在进行的工作有关的制度文件都必须纳入此制
20、度文件都必须纳入此体系体系中，除此以外，还需考虑中，除此以外，还需考虑近期发展可能需要的制度和条款。近期发展可能需要的制度和条款。四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序3 3）确定规范、统一的制度框架：包括标题、确定规范、统一的制度框架：包括标题、目的、主体内容、附件（含附表）、相关目的、主体内容、附件（含附表）、相关制度（与此制度密切相关的制度体系内的制度（与此制度密切相关的制度体系内的其他制度）和相关资料。其他制度）和相关资料。4 4）确定统一的制度编写格式：如版面、章确定统一的制度编写格式：如版面、章节编排和条款要求等。节编排和条款要求等。5 5）保证制度编写的保证
21、制度编写的“简明扼要简明扼要”和和“易操易操作作”：保证最简洁、最直接、无缺漏地完：保证最简洁、最直接、无缺漏地完成此项工作，既不留漏洞，也不走弯路。成此项工作，既不留漏洞，也不走弯路。四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序健全与完善制度体系健全与完善制度体系，决不是增加或减少几条，决不是增加或减少几条具体条款的简单问题，而是一个比较系统的过具体条款的简单问题，而是一个比较系统的过程。要在对现有制度进行认真梳理、认真审读程。要在对现有制度进行认真梳理、认真审读和深入研究的基础上，通盘考虑制度的横向协和深入研究的基础上，通盘考虑制度的横向协调和纵向贯通的问题、粗放和细化的问
22、题、制调和纵向贯通的问题、粗放和细化的问题、制度体系的框架搭建、制度的增加和删减等等具度体系的框架搭建、制度的增加和删减等等具体问题，尤其是如何在体系建设中真正地体现体问题，尤其是如何在体系建设中真正地体现“一体化一体化”管理理念，管理理念，从而确保制度体系建设从而确保制度体系建设的科学合理，实现制度创新。的科学合理，实现制度创新。组织管理组织管理委员会（人员、职责）委员会（人员、职责）药品遴选制度药品遴选制度处方调剂管理制度处方调剂管理制度药品储存制度药品储存制度特殊药品存放、识别、贮存规定特殊药品存放、识别、贮存规定临床药师工作制度临床药师工作制度安全给药管理制度安全给药管理制度制剂、处方
23、调配制剂、处方调配药药物物品种选择与采购品种选择与采购药品储存药品储存与与管理管理医嘱与处方的审核医嘱与处方的审核例：医院药事管理制度体系例：医院药事管理制度体系制度体系架构制度体系架构相关制度相关制度四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序处方给药、用药医嘱执行处方给药、用药医嘱执行监测药物安全监测药物安全处方管理办法实施细则处方管理办法实施细则处方点评管理规范实施细则处方点评管理规范实施细则药品用量动态监测和超常预警机制药品用量动态监测和超常预警机制药品不良反应与药害事件监测报告药品不良反应与药害事件监测报告管理制度管理制度.诊疗规范参考资料流程汇集应急预案参考资料等级
24、医院评审制度汇编（上册、下册）建章立制部分参考资料建章立制部分参考资料二甲办院 办各科室各科室制定制定/修订要求修订要求统一格式统一格式参考资料参考资料制定制定/修订修订对原有制度进行完善对原有制度进行完善以参考资料为模板选择、修订新制度以参考资料为模板选择、修订新制度科室内讨论再修改科室内讨论再修改对各科修订、补充的制度对各科修订、补充的制度进行审核、修改进行审核、修改分类、编排、印刷、下发分类、编排、印刷、下发“武鸣县人民医院制度汇编武鸣县人民医院制度汇编”院 办四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医院制度汇编医院制度汇编（体系）（体系）建立基本程序建立基本程序各项
25、规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案等按该方法程序进行诊疗常规、用药指南、操作规程等由相关职能部门负责组织编写，参照上述方法与程序执行（诊疗常规、用药指南、操作规程等由相关职能部门负责组织编写，参照上述方法与程序执行（全员参与全员参与）四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序等级办将制度编写要求、格式以及参考资等级办将制度编写要求、格式以及参考资料（外院制度）下发科室并组织专题培训，料（外院制度）下发科室并组织专题培训，各部门各部门/科室根据医院评审要求及医院科室根据医院评审要求及医院/科科室管理需要，明确各自在不同制度体系中室管理需要，明确各自在不同制度体系中要制定或修
26、订的制度。要制定或修订的制度。每个科室每个科室/部门均要建立制度目录（包括需部门均要建立制度目录（包括需修订和新制定）修订和新制定）四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序确定的确定的“制度制度”要与要与评审标准评审标准要求及本要求及本科室（部门）具体工作相契合，不能照搬别科室（部门）具体工作相契合，不能照搬别的医院。的医院。科主任作为第一责任人要对科室所承担的制科主任作为第一责任人要对科室所承担的制度的制定、修改负责，要达到度的制定、修改负责，要达到评审标准评审标准要求及科室管理需求。细则中要求的要制定，要求及科室管理需求。细则中要求的要制定，有些制度虽然细则中没有要求但
27、是对规范医有些制度虽然细则中没有要求但是对规范医院管理有益的，也要制定。院管理有益的，也要制定。四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序如某个制度的制定涉及多个部门，则由负责如某个制度的制定涉及多个部门，则由负责部部门门与相关部门沟通及修订。与相关部门沟通及修订。对一些能够量化的指标对一些能够量化的指标要要提供具体数据，提供具体数据，实行实行“谁主管谁负责谁主管谁负责”目标管理责任制目标管理责任制与国家现行法律、标准、规章制度保持一致与国家现行法律、标准、规章制度保持一致按医院规定的统一规范的格式编写按医院规定的统一规范的格式编写按规定时限完成按规定时限完成四、医院制度体系
28、建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序院办负责审核：院办负责审核：内容严谨，表达清楚、准确、全面，简洁内容严谨，表达清楚、准确、全面，简洁明了，明了，字句通顺，避免前后各条款内容重字句通顺，避免前后各条款内容重复或矛盾复或矛盾。符合等级医院评审标准的要求符合等级医院评审标准的要求所有的规定都要在实际工作中能做到，一所有的规定都要在实际工作中能做到，一旦发现不适用（合），立即返回原部门按旦发现不适用（合），立即返回原部门按规定要求和程序修改。规定要求和程序修改。四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医务科临床管理制度目录医务科临床管理制度目录与国家现行法律、标准、规章
29、制度相一致与国家现行法律、标准、规章制度相一致四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序版面一律采用版面一律采用A4（包括表格）（包括表格）版面格式版面格式：四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序制度、职责、预案、流程、操作规范、指标、工作计划、工作总结、管理小组成员名单制度、职责、预案、流程、操作规范、指标、工作计划、工作总结、管理小组成员名单、总结分析与持续改进方案等。、总结分析与持续改进方案等。u标题用标题用二号二号宋体（加粗）宋体（加粗）、无缩进、段前及段后均、无缩进、段前及段后均为为0.5行、单倍行距；行、单倍行距；u正文用正文用三号三号仿宋仿
30、宋GB-2312、左缩进、左缩进2字符、段前及字符、段前及段后均为段后均为0行、行距为固定值行、行距为固定值25磅。磅。u页边距（页面设置）：上、下、左、右均为页边距（页面设置）：上、下、左、右均为2.5厘米。厘米。u（插入）页码：位置为（插入）页码：位置为“页面低端（页脚）页面低端（页脚）”、对、对齐方式为齐方式为“居中居中”、勾选、勾选“首页显示号码首页显示号码”；（页面；（页面设置）距边界设置）距边界1厘米。厘米。文种结构层次依次文种结构层次依次第一层第一层“一、一、”（黑体）（作为小标题时句尾无标点）；（黑体）（作为小标题时句尾无标点）；第二层第二层“（一）（一）”（楷体）（楷体）（作
31、为小标题时句尾标点可有可无）（作为小标题时句尾标点可有可无）；第三层第三层“1.”“1.”（仿宋）（仿宋）（无论是否作为小标题，要有标点）；（无论是否作为小标题，要有标点）；第四层第四层“（1 1）”（仿宋）（仿宋）正文序号正文序号序号与文字间留一空格序号与文字间留一空格，按照以下标准编号按照以下标准编号例：一、例：一、主标题主标题（黑体）（一）、X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X（楷体）；1 1、X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X（仿宋）；（1 1）X X X X X X X X X XX X X X X
32、X X X X X；1 1）X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X；X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X；版面格式版面格式：四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序各科室/部门门制定、修订订审审核全院性制度部门门制度监监督持续续改进进临临床管理护护理管理药药事管理后勤保障汇总汇总 分类分类 编排编排 制度汇编制度汇编定稿定稿制度体系制度体系编码、版面编码、版面培训、执行培训、执行四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序
33、 根据二甲复审工作要求，结合我院的实际，在等级医院创根据二甲复审工作要求，结合我院的实际，在等级医院创建过程中加强了制度建设和创新，全面梳理和修订了各项制度，建过程中加强了制度建设和创新，全面梳理和修订了各项制度，共增加和修订了规章制度共增加和修订了规章制度很很多，各部门必须通力合作，努力将本多，各部门必须通力合作，努力将本次关键性任务完成。次关键性任务完成。医院制度汇编医院制度汇编u 熟悉掌握（熟悉掌握（P P）各岗位职责与制度、工作流程、预案各岗位职责与制度、工作流程、预案u 按章办事（按章办事（D D）各岗位人员按岗位职责与制度、工作流程、预案做事各岗位人员按岗位职责与制度、工作流程、预
34、案做事u 监督检查（监督检查（C C）主管职能部门负责主管职能部门负责对所分管工作的制度、工作流程、预对所分管工作的制度、工作流程、预 案案执行情况执行情况的检查、反馈、评价的检查、反馈、评价u 持续改进（持续改进（A A）主管职能部门负责对检查结果进行分析、评价，提出主管职能部门负责对检查结果进行分析、评价，提出改进改进 措施并取得成效措施并取得成效 制度执行制度执行五、制度的培训和执行希 望（目标）工作永远都是从低效不断追求高效，员工表现工作永远都是从低效不断追求高效，员工表现也是从合格逐渐变成优良，但有个前提，就是也是从合格逐渐变成优良，但有个前提，就是管理从无序不断走向有序管理从无序不
35、断走向有序；管理的初期，是以管理的初期，是以“救火救火”为主，出现什么问为主，出现什么问题解决什么问题；题解决什么问题；建设与发展中，完善与管理相关的各种制度体建设与发展中，完善与管理相关的各种制度体系的建立，系的建立，实现实现“规范化规范化”管理管理；发展至高级阶段，医院管理已能按照既有制度发展至高级阶段，医院管理已能按照既有制度及流程自行运作，及流程自行运作，实现实现“理性化理性化”管理管理；发展至成熟阶段，医院管理形成自有的文化并发展至成熟阶段，医院管理形成自有的文化并根植每位员工的心中，并为医院的长期战略共根植每位员工的心中，并为医院的长期战略共同努力，同努力，形成医院形成医院“文化文
36、化”。科室要关注的条款 第一部分：完善材料第一部分：完善材料科室必须熟悉的内容陈列科室必须熟悉的相关应知应会科室必须熟悉的制度等科室建立完善自己的迎检台账资料和支撑材料第一章坚持医院公益性4条：对口支援、应急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编第二章医院服务5条：急诊首诊负责制、六个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规范、知情同意、医院投诉管理、医疗纠纷处置。第三章患者安全4条：查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值管理、医疗质量安全事件报告第四章医疗质量安全管理与持续改进28条技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜
37、）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理；住院病人管理2条：平均住院日管理、住院超过30天管理；手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程急诊管理1条：急会诊制度ICU管理3条：ICU布局、ICU床位人员配置、ICU管理制度；药事管理6条：抗菌药物管理组织建设、抗菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良反应、用药错误、药害事件报告、突发事件药事管理应急；输血管理4条：输血标本采集与输血前核对、血液贮存质量监测与信息反馈、临床输血过程的质量管理监控、控制输血严重危害（SHOT
38、）的方案；医院感染管理4条：重点环节、重点人群、高危险因素、主要部位感染预防控制措施、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、有预防多重耐药感染措施培训；病历管理2条：出院病历编码、出院病案信息的查询系统；护理管理4条：人力资源管理、优质护理、整体护理、集中消毒；第六章医院管理6条：医院执业范围、执业人员资格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救仪器设备；必须掌握熟悉的内容陈列 l 熟悉本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求知晓率80%。l 对患者安全目标的知晓率90%l 不良事件报告制度的知晓率100（）l 知情同意书签署规范，内容完整合格率100l 医院应急总
39、预案和科室应急分预案知晓率100%（）l 临床医务人员对输血相关制度知晓率100%l 相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%（）l 传染病处置流程知晓率100l 对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100l 手卫生知识知晓率100l 手卫生正确性95l 手术、高风险诊疗技术分级授权管理制度与程序知晓率100（）l 手术、高风险诊疗技术能力评价与再授权的制度与程序知晓100（）l 术前准备制度落实执行率100l 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100l 手术核查、手术风险评估执行率100（）l 医嘱制度与流程、口头医嘱的相关制度与流程：医护
40、人员人员 知晓并正确执行l 病情评估与术前讨论制度、术后患者管理制度与流程：手术科室医护人员人员知晓并正确执行必须掌握熟悉的内容陈列必须掌握熟悉的内容陈列医院运行基本监测指标中的治疗质量指标住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学（I）质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标学习应知应会有明确应知应会要求的条款多达150多条。学习对象广：既有全体人员，也有特定范围人员，共有201个左右。制度学习围手术期管理规定非计划再次手术管理制度急诊手术管理规定急诊抢救绿色通道管理科室医疗质量与安全管理小组工作制度患者病情评估管理暂行规定医疗质量安全事件报告与处理FOCUS-PDCA方法持续改进（初步征求意见稿）
