1、无创通气在临床实施中的管理和目标 无创通气的概念及生理学效应无创-有创通气的关系问题无创通气的指征问题无创通气的操作问题不同疾病时NIV参数和治疗目标无创通气在序贯治疗中的作用无创机械通气的发展趋势一、无创通气的概念及生理学效应指不需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道而进行的通气支持统称为无创通气(Noninvasive ventilation)；无创通气包括正压和负压支持两种方式；无创通气可部分或全部提供病人的每分通气量。无创呼吸机的基本构造空气过滤空气过滤大气大气涡轮机涡轮机(流量传感器流量传感器)病人病人管道管道压力控制阀压力控制阀气体释放气体释放对呼吸功能的影响无创通气可使COP
2、D病人的浅快呼吸方式转变为正常呼吸，从而增加病人的肺泡通气量，而不需要病人增加呼吸功;无创通气增加潮气量，降低病人的呼吸频率。无创通气的生理学效应对呼吸动力学的影响通过压力支持克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力,对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低;呼气末正压增加病人的功能性残气量（FRC），呼气末肺容积增加,从而减少肺内分流,减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善；自主呼吸的主动参与，使外周肺组织扩张较控制通气显著，加之膈肌的主动下移可使肺门以下的肺叶扩张，更多的气体进入下肺区，从而改善了气体的分布。无创通气的生理学效应二、无创与有创通气的关系汪复，张婴元.实用抗感染治疗学 2004
3、呼吸机与患者的连接方式，即界面的不同是无创、有创通气的根本区别无创通气与有创通气的异同 通气方式 无创通气 有创通气供气机械 涡轮机压缩机供气压力小大供气方式持续大气流间歇小气流漏气补偿能力 强弱通气形式多为单管路双管路呼气方式与面罩相连的双管路的回路完成呼气装置完成以涡轮发动机为动力，小巧轻便功能比较单一，呼吸模式少（S、T、S/T、CPAP、BiPAP）价格低廉，维修保养方便不仅可在医院内使用，也可自备在家中使用无创呼吸机特点常见的无创通气类型APAP:Auto-positive airway pressureBiAPA:Bilevel positive airway pressureCP
4、AP:Continuous positive airway pressureIron lungNPV:Negative pressure ventilationNIPPV:Noninvasive positive pressure ventilatory无创通气与有创通气的联系 不同程度呼吸衰竭的不同选择，即一个过程中的不同阶段的不同选择：无创通气：轻中度呼吸衰竭，呼吸、循环和神经系统功能较稳定；有创通气：中重度呼吸衰竭，呼吸、循环和神经系统功能不稳定。无创通气与有创通气相互衔接,相互转换。三、无创通气的指征问题选择合适的病人 适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行无创通气的患者
5、NIV在重症患者中的应用范围推荐使用：AECOPD和重叠综合征心源性肺水肿有创无创通气的序贯疗法免疫功能缺陷患者的呼吸衰竭严密监测下使用：重症哮喘急性肺损伤(非感染因素诱发者)/ARDSCAP肺间质纤维化Respir Care 2009;54(2):198 208.Respir Care 2013;58:960-972Curr Opin Pulm Med.2014Semin Respir Crit Care Med.2014NIV新近的应用范围在气管镜检查过程中的应用手术后呼吸监护中的应用肥胖性低通气综合征的治疗在儿科中的应用在传染病流行期间的应用Respir Care 2009;54(2):
6、198 208.Respir Care 2013;58:960-972Curr Opin Pulm Med.2014Semin Respir Crit Care Med.2014判断是否行无创机械通气可参考以下条件：呼吸衰竭一般治疗方法无效者 pH7.307.35;PaO2 4560mmHg 呼吸频率2535次/分 无血流动力学障碍 神志清醒，能自主排痰 无明显头面部伤及胃肠胀气应用指征四、无创通气的操作问题1、呼吸机的选择2、面罩的选择Respir Care 2009;54(1):71 82.临床最常使用的口鼻面罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一Nseir S,et al.Eur
7、 Respir J 2002;20:14831489;Luyt CE,et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;175:935942;Bouza E,et al.Crit Care Med 2003;31:196419703、呼气装置的选择侧孔阀平台阀静音阀侧孔及静音阀：漏气量随压力的增加而增加平台阀：漏气量恒定，与压力的变化无关4、行无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训患者教育接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气 但是：不能因无创通气而影响排痰
8、教会患者和家属如何迅速摘下面罩适应性连接准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤将面罩正确置于患者面部连接、开动呼吸机正确地用固定带固定鼻/面罩三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气无创呼吸机与患者的连接5、BiPAP呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步）T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气）S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式）CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力PRVC：压力支持容量保证BiPAP的基本通气模式
9、PSV+PEEP吸气时同步提供较高的吸气相正压（IPAP），帮助病人克服阻力，增大吸入气量呼气时同步撤换为较低的呼气相正压（EPAP），起到PEEP的作用PT吸气吸气0呼气呼气IPAPEPAPBiPAP呼吸机的参数吸气压力（IPAP）呼气压力（EPAP）模式后备频率呼吸斜率吸气周期触发灵敏度BiPAP的支持压力（PS）IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cmH2O支持压力与潮气量Bi-level Positive Airway Pressure病人吸气努力与潮气量Bi-level Positive Airway Pressure使用BiPAP呼吸机时潮
10、气量 病人努力+支持压力（PS）弹性阻力气道阻力 VT=Effort+PS-Rels-RresAVAPS的参数IPAPmin：EPAP IPAPmaxIPAPmax：IPAP 30cmH20Target Vt：目标潮气量 200 1500ml报警：Low Vte 低呼出潮气量到达IPAPmax一分钟而Target Vt尚未到达时启动该报警到达Target Vt后30秒，报警自动消除参数设置建议目标潮气量目标潮气量12-15ml/Kg常规压力滴定常规压力滴定IPAPmin=所滴定的所滴定的IPAPIPAPmax=IPAPmin+4或或6cmH2O部分肥胖病人IPAPmax可达2530cmH2O注
11、意2025cmH2O时的高压滴定时可以缩小IPAPmin和IPAPmax的范围举例说明目标潮气量=500ml测量结果PS=4cmH2OVte=200ml计算所缺潮气量=500ml 200ml=300ml需要增加的压力支持=（4/200）300=6cmH2O新的压力支持=10cmH2O下次呼吸需要增加的压力=（1 呼吸周期）/60如呼吸周期为3秒，则下次稳定呼吸增加压力0.05cmH2O，如呼吸不稳定，增加0.025cmH2O 参数调节由低到高、逐步调节初始EPAP 2-4cmH2OIPAP6-8cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的治疗通气参数 按照患者的耐受性逐渐增加吸气压(每次24
12、cmH2O，使潮气量至8-10-15 ml/Kg)，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步为目标。调节吸氧流量或吸氧浓度，至脉氧仪饱和度（SaO2）90%。模式多采用S/T模式 呼吸频率略低于病人的频率（1220次/分）BiPAP通气的常用通气参数设定 呼吸斜率大约为0.1-1.5秒（每次调0.1秒）吸气周期通常为33（2080）触发通常为流量触发 检查漏气，必要时调整固定带的张力。需要时反复鼓励和检查病人。间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）BiPAP通气的常用通气参数设定压力支持开始点举例说明目标潮气量=600mlEPAP=5cmH2OIPAPmin=12cmH
13、2OIPAPMAX=20cmH2O通气开始：起始压力支持=600ml （1cmH2O/60ml）=10cmH2O起始IPAP=5cmH2O+10cmH2O=15cmH2O然后根据病人的顺应性和气道阻力自动调节IPAP 40AVAPS平均容量保证压力支持 AVAPS 自动计算实现病人目标潮气量所需的压力NIV BiPAP-ST与AVAPS-ST模式对AECOPD治疗前及后1h-3h动脉血PaCO2的变化 PaCO2的变化的变化时间/hmmHgNIV BiPAP-ST与AVAPS-ST模式对AECOPD治疗前及后1h-3h动脉血PaO2的变化动脉血动脉血PaO2时间/hmmHgAVAPS模式的应用
14、加速了AECOPD患者意识的恢复和高碳酸血症的改善。成功操作的原则循序渐进床旁监测充分交流五、不同疾病时NIV参数和治疗目标1、AECOPD应用NIV的参数设定保证呼气有足够的时间，避免产生肺动态的过度充气，通常呼吸频率2秒,有较小的呼吸斜率IPAP从低压（810cmH2O）开始，逐渐增加压力，大部压力7cmH2O，会影响心输出量和组织供氧。但在重叠综合征时呼气压应设定在8-12cmH2O间A40、T202和V60已将EPAP改为在420cmH2O可自动调节。AECOPD呼吸衰竭时行NIV时的目标n尽快纠正威胁生命的低氧血症，使PaO260mmHg，SaO290%；n纠正威胁生命的呼吸性酸中毒
15、，尽快使pH达到7.35-7.45，应用两阶段设置不同潮气量理论；n降低PaCO2，允许适当的高碳酸血症，PaCO2水平应适当 参考患者缓解期水平。2、COPD与重叠综合征INV治疗的差异 COPD 重叠综合征模式 ST ST吸气压 12-15 15-20呼气压 4-6 8-12吸气/呼气压差 8-12 3-6重叠综合征的特点：1、上气道阻塞加上下气道阻塞；2、体重指标（Body Mass Index,MBI)肥胖是OSAS和COPD复合存在的主要危险因子。3、稳定期COPD长期和家庭NIV治疗ATS推荐的指征1.症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病的体征；3.气体
16、交换的指标：（1）白天PaCO245mmHg 或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO25分钟或超过10%的总睡眠时间）;4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）合并有OSA经单纯CPAP治疗无效。COPD慢性呼吸衰竭应用指征1 症状：疲劳，嗜睡，气促等；2气体交换的异常：（1）PaCO255mmHg 或 PaCO2在50 54mmHg之间伴SatO24小时/天）和有效者继续使用。4、心源性肺水肿的参数设定和处理方法可先用NIPPV或CPAP,IPAP从8cmH2O开始逐渐增加至15cmH2O，EPAP从4cmH2O逐增加至812cmH2O，
17、同时可应用吗啡或度冷丁)；加用812cmH2O的PEEP；同时应用强心,利尿和扩血管药物。5、肺间质纤维化的参数设定小潮气量（68ml/kg）快频率（20次/分）,吸：呼比 1:1.5左右IPAP通常20次/分）,吸：呼比 1:1.5左右IPAP通常15cmH2OEPAP为1015cmH2O需较高的吸氧浓度7、其他低氧性呼吸衰竭时行NIV时的目标尽快纠正威胁生命的低氧血症，使PaO270mmHg，SaO2 94%；纠正威胁生命的酸中毒，尽快使pH达到7.35-7.45范围；无创通气的给氧方法和氧浓度的调控可将吸氧管直接接到鼻罩或面罩的侧孔，或接在呼吸机与呼吸机管道之间。建议最好将吸氧管直接接到
18、鼻罩或面罩的侧孔；根据氧流量计算吸氧浓度往往与实际值相差较大(呼吸形式、氧流量、漏气程度)无创通气的给氧方法和氧浓度的调控IPAP(cmH2O）EPAP(cmH2O）24681012227.9 427.827.5 628.327.126.7 826.426.426.325.8 1027.225.826.525.425.4 1225.326.126.125.525.225.11425.825.825.725.525.225.11625.325.125.124.825.025.11825.425.025.024.524.925.02024.024.023.924.024.024.0向向BiPAP呼
19、吸机输氧量呼吸机输氧量5L/min咽部气体氧浓度测定（）咽部气体氧浓度测定（）由于工作条件（IPAP、EPAP）变化，泵出空气变化势必影响病人吸入氧气含量氧含量与IPAP、EPAP呈负相关趋势（压力增大，输出气空气流量加大，与给定的氧混合的空气增多，面罩漏气量也随之增多，故输出氧含量就相应地被稀释下降）无创通气的给氧方法和氧浓度的调控床旁监测 鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机协调性判断：主要是指患者呼吸 气时相与呼吸机高低压力转换是否一致 通气效果及时调整、与患者交流通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改
20、善如何防止面部的皮肤损伤选择适当的面罩类型；头带适当的松紧度；皮肤和面罩的卫生；鼻-前额的垫片；可调节的前额衬垫；面罩和面部间的软垫；面罩和面部间的屏障性胶带；Respir Care 2009;54(1):71-84与无创通气操作有关的几个问题 给氧 温湿化 重复呼吸：100-200ml 镇静剂的使用 CO2潴留所致意识障碍患者不能耐受的可能原因 鼻/面罩所致的不适感 IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏 排痰不畅 误吸 血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功能等过差NIV失败的危险因素1、急性高碳酸血症性呼吸衰竭低的神经病学评分:格拉斯哥评分35 次/minpH 29呼吸不
21、同步缺齿严重的漏气躁动过多的分泌物耐受性差Dean R Hess.Respir Care 2013;58(6):950969Respir Care.2014治疗的依从性差2小时NIV后无改善pH值无改善持续呼吸急促持续的高碳酸血症2、急性低氧血症性呼吸衰竭中度 ARDS或肺炎年龄 40 岁低血压:收缩压 90 mm Hg代谢性酸中毒:pH 34第一小时NIV改善氧合失败:PaO2/FIO2 175 mm HgDean R Hess.Respir Care 2013;58(6):950969Respir Care.2014最常见的失败原因：n急性呼吸衰竭的恶化；n不耐受；n气道分泌物过多。终止无
22、创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指 标无改善；出现呕吐、严重上消化道出血；气道分泌物增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。六、NIV在序贯治疗中的作用Cochrane Database Syst Rev.2013Crit Care Resusc 2013;15:220227CMAJ 2014.10.1503明显降低重新插管率Crit Care Resusc 2013;15:220227无创通气序贯撤机降低了死亡率无创通气序贯撤机降低了死亡率CMAJ 2014.10.1503无创通气序贯减少了撤机失败率无创通气序
23、贯减少了撤机失败率CMAJ 2014.10.1503无创通气序贯减少了无创通气序贯减少了VAP的发生率的发生率CMAJ 2014.10.1503无创通气序贯撤机临床疗效小结减少了机械通气和插管时间降低肺炎的发生率缩短ICU治疗时间缩短住院时间降低住院费用降低60天ICU和院内死亡率Respir Care 2010;55(2):198206.NIV在序贯治疗中的可能机制预防声门水肿引起的上气道阻塞预防呼吸肌衰弱引起的呼吸肌疲劳预防拔管后肺不张引起的V/Q比率失调预防拔管后肺水肿的发生和发展拔管后建立NIV的标准导致呼吸衰竭的问题已解决能耐受自主呼吸试验3060min有强烈的咳嗽反射血流动力学稳定
24、较少的气道分泌物需要的FiO2较低胃肠道功能伤好理想的营养状态Are guideline for non-invasive ventilation during weaning still valid?G.Ferreyra,et al.Minerva Anestesiol 2011;77:921-6SBT成功-NIV在下列情况下作为预防性序贯治疗手段推荐用于存在呼吸衰竭的下列患者：机械通气48h加上前面有一个连续的撤机失败；慢性心力衰竭；PaCO2在拔管后45mmHg；存在一个以上的基础伴随疾病；在拔管天APACH II评分12；无力咳嗽和咳嗽反射差；拔管后出现上气道喘鸣，而又不需立即重新插管
25、年龄65岁；严重肥胖（BMI35kg/M2)。急性呼吸衰竭患者应用NIV的流程一Curr Opin Crit Care 2013,19:18NIV在急性呼吸衰竭中应用流程二Respir Care 2013;58:960-972七、无创机械通气的发展趋势早期应用呼吸衰竭的一线治疗手段走向社区和家庭Respir Care 2010;55(5):595 600.Dean R Hess.RESPIRATORY CARE 2012,57:6无创通气的成功：知识和实践的结合Indian Journal of Critical Care Medicine August 2014Noninvasive ven
26、tilation:practical adviceCurr Opin Crit Care.2013无创通气：实践中的建议NIV的成功依赖于7个因素：医生的技能和对无创通气病理和生理的理解、病人的选择、面罩的选择、通气模式和呼吸参数的设定、密切的监护和患者的积极性。小结NIV适用于轻中度呼吸衰竭，呼吸、循环和神经系统功能较稳定的患者;推荐NIV用于AECOPD,充血性心衰合并呼吸衰竭,免疫缺陷患者的呼衰和AECOPD的撤机序贯；重视NIV临床应用的细节，加强患者与呼吸机间的适应性连接和应用后的密切观察和调整，可能会为NIV的成功奠定良好的基础。Thank you for your attention!
