1、早 产(Preterm Birth)报告人:胥红斌科 室:产 科淮安市妇幼保健院早产的临床诊断与治疗指南（2019）中华医学会妇产科学分会产科学组产科医师的产科医师的5 5件件P P事事Preterm birth（早产）A Preeclampsia（子痫前期）B Postpartum hemorrhage（产后出血）C Prenatal diagnosis and therapy（产前诊断和宫内治疗）DEProblems associated with birth（分娩期并发症）早产的概况预防及治疗诊断及预测体会及总结Persist in learning1 早产的概况早产的概况早产的概况发生
2、率高的国家发生率高的国家%马拉维18.1刚果 16.7科摩罗 16.7津巴布韦16.6赤道几内亚16.5莫桑比克16.4加蓬16.3巴基斯坦15.8印度尼西亚15.5毛利坦尼亚15.4菲律宾15.0博茨瓦纳15.1发生率低的国家发生率低的国家%挪威6.0沙特阿拉伯6.0瑞典5.9日本5.9安提瓜和巴布达5.8爱沙尼亚5.7立陶宛5.7芬兰5.5克罗地亚5.5萨摩亚5.5拉脱维亚5.3厄瓜多尔5.1白俄罗斯4.12019年全球早产儿报告人数最多的国家人数最多的国家人数人数印度 3,519,100中国1,172,300尼日利亚773,600巴基斯坦748,100印度尼西亚675,700美国 517
3、,400孟加拉424,100菲律宾348,900刚果341,400巴西279,300早产的概况早产的概况全球每年死亡早产儿110万2019年全球早产儿报告指出：早产儿是新生儿第一大死亡原因，占了 全世界全部新生儿死 亡的将近35%现在早产问题成为杀害5岁以下儿童的第 二大杀手仅次于在肺炎早产儿死亡率早产儿死亡率2019年全球早产儿报告早产的概况早产的概况美国不同年代早产儿率美国不同年代早产儿率美国不同人群早产儿发生率的差别美国不同人群早产儿发生率的差别2019年全球早产儿报告早产的概述早产的概述01过度干预、过度治疗02我国早产发生率 6%9%美国早产发生率 10%11%03早产是围生儿死亡和
4、新生儿严重并发症的最常见和最主要的原因04近期并发症近期并发症：呼吸窘迫综合症、缺血缺氧性脑病、坏死性小肠结肠炎、各种感染等远期并发症远期并发症：脑瘫、慢性肺疾病、视网膜病变导致的失明、听神经异常、智力障碍等广州医学院附属广东省妇女儿童医院-10年间早产发生率及病因变化分析.朱宁湖.广州医学院学报.2019年12月第32卷第4期.发达国家发达国家国内国内孕周孕周处理意见处理意见孕周孕周处理意见处理意见22新生儿无存活希望，不处理 28多数医务人员和患儿父母基本上会选择放弃抢救 2222+6人类存活的边界，不推荐积极处理，除非是安慰性护理3032三级医院2525+6分娩前使用糖皮质激素促进胎肺成
5、熟，必要时行剖宫产分娩胎儿，对所有新生儿进行积极抢救，除非是有致命的畸形出生体重达到10001500g时，新生儿的存活才能比较有保证2 3 2 4“灰色区域灰色区域”，处理建议是根据“个体情况”和“父母的愿望”决定是否进行积极抢救。在一些国家，“灰色区域灰色区域”会延伸至2525+6周2830三级医院-“灰色区域灰色区域”中国广大欠发达地区,“灰色区域灰色区域”会延伸至3032周，即使孕周达到3032周、出生体重达到1000 1500 g，也不一定都会选择积极抢救早产的灰色区域早产的灰色区域早产，多早是太早早产，多早是太早?没有标准答案！没有标准答案！极低出生体重儿（极低出生体重儿（VLBWI
6、,出生出生1500g），超低出生体重儿（），超低出生体重儿（ELBWI，出生体重，出生体重 1 000g）孕周孕周存活率（存活率（%）25周46.1526周62.5027周78.5728周88.2429周88.1030周100.0031周97.3032周96.0333周100.00早产儿的存活率早产儿的存活率-段涛：怀孕生孩子那些事 之 早产多早算太早？上海市第一上海市第一妇婴保健院妇婴保健院早产的定义早产的定义妊娠满28周至不足37周（196258日）间分娩或新生儿体重 1000 g 分类自发性早产 治疗性早产未足月分娩未足月胎膜早破妊娠合并症妊娠并发症胎膜早破，绒毛膜羊膜炎胎膜早破，绒毛膜
7、羊膜炎 下生殖道及泌尿系感染下生殖道及泌尿系感染 妊娠合并症和并发症妊娠合并症和并发症子宫过度膨胀及胎盘因素子宫过度膨胀及胎盘因素 子宫畸形子宫畸形 0101 0202 0303 0404 0505 0606早产的病因早产的病因宫颈内口松弛宫颈内口松弛 有晚期流产及（或）早产史者有晚期流产及（或）早产史者早产的高危人群早产的高危人群78910子宫颈长度（子宫颈长度（CLCL）25 mm25 mm 子宫颈手术史者子宫颈手术史者孕妇年龄过小或过大者孕妇年龄过小或过大者异常嗜好者异常嗜好者妊娠间隔过短的孕妇妊娠间隔过短的孕妇过度消瘦的孕妇过度消瘦的孕妇多胎妊娠者多胎妊娠者胎儿及羊水量异常者胎儿及羊水
8、量异常者有妊娠并发症或合并症者6超过超过50%的早产没有明显的危险因素的早产没有明显的危险因素Persist in learning2 诊断及预测孕周：28-37周早产的临床表现早产的临床表现规则宫缩：间隔5-6分钟，持续30秒左右，宫颈管进行性消退，宫口扩张常伴有少许阴道流血或血性分泌物早产的诊断早产的诊断先兆早产先兆早产早产临产早产临产七版妇产科学八版妇产科学2019指南七版妇产科学八版妇产科学2019指南孕周孕周满 28 周37 周满 28 周3030mm，是排除早产发生的较可靠指标对有先兆早产症状者应动态监测动态监测宫颈长度漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈管长度的缩短才有临床意义
9、早产的预测（一）早产的预测（一）胎儿纤连蛋白检测：一般以fFN50ng/ml为阳性，提示早产风险增加；若fFN阴性，则1周内不分娩的阴性预测值达97%，2周内不分娩的阴性预测值达95%。可以看出，fFN的意义在于其阴性预测价值。第八版妇产科学 第60-61页早产的预测（二）早产的预测（二）一、前次晚期自然流产或早产史：但不包括治疗性晚期流产或早产二、妊娠 24 周周前阴道超声测量 CL25 mm：强调标准化测量 CL 的 方法鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查 CL 是否符合卫生经济学原则，故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查 CL2个预测指标个预测指标Persist in le
10、arning3 预防及治疗 避免低龄（35 岁）妊娠；提倡合理的妊娠间隔（6 个月）；避免多胎妊娠；提倡平衡营养摄入，避免体质量过低妊娠；戒烟、酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等；停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素，对有高危因素者进行针对性处理。早产的预防早产的预防一般预防一般预防孕前宣教孕前宣教孕期注意事项孕期注意事项 早孕期超声检查确定胎龄，排除多胎妊娠；如果是双胎应了解绒毛膜性质；如果有条件应测量胎儿颈部透明 层厚度，其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险；第一次产检时应详细了解早产高危因素，以便尽可能针对性预防；提倡平衡
11、饮食，合理 增妊娠期体质量；避免吸烟饮酒。早产的预防早产的预防特殊预防特殊预防特殊类型孕酮的应用特殊类型孕酮的应用17羟己酸孕酮酯：对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短微粒化孕酮胶囊孕酮凝胶-17 hydroxyprogesterone for the prevention of preterm delivery.Meis PJ,et al.Obstet Gynecol.2019 May;105(5 Pt 1):1128-35.Review.-Prevention of preterm delivery with 17-hydroxyprogesterone caproate:ph
12、armacologic considerations.Feghali Met,et al.Semin Perinatol.2019 Dec;38(8):516-22.每周肌射 孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关。胎盘、蜕膜组织及胎膜中 P 或 P/E 比值的局部变化在分娩开始时很重要。临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个必要的步骤。孕激素撤退理论仍是一个主要的假设。因此，孕酮是理论化的预防早产的药物。孕酮的保胎原理孕酮的保胎原理每日阴道给药 早产的预防早产的预防宫颈环扎术的应用宫颈环扎术的应用经阴道阴道完成的改良 McDonalds 术式 Shirodkar 术式经腹腹完成的（开放性手术或腹
13、腔镜手术）宫颈环扎术无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。3 种手术的效果相当-Analysis of clinical effect of McDonald cervical cerclage and the related risk factors.Sun X,et al.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi.2019 Feb 25;51(2):87-91.-Cerclage:Shirodkar,McDonald,and Modifications.Wood SL,et al.Clin Obstet Gynecol.2019 Mar 11.（1）宫颈机能不全，既往有宫颈机
14、能不全妊娠丢失病史，此次妊娠1214 周行宫颈环扎术（八版14-18周）。（2）对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠，妊娠24 周前CL 25 mm，无早产临产症状，也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证。适应证适应证特殊预防特殊预防早产的预防早产的预防尚无证据支持的早产预防方法尚无证据支持的早产预防方法卧床休息-Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth.Sosa C,et al.Cochrane Database Syst Rev,2019,1:CD003
15、581.-Preterm birth:prevention and management.Berghella V,et al.Wiley Blackwell,2019:198-202.富含3 脂肪酸或蛋白质的饮食口服阿司匹林治疗牙周病子宫收缩的监测筛查遗传性或获得性易栓症筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感染早产的治疗决策保胎不保胎顺其自然？积极终止？goal 02goal 01goal 03goal 04goal 05 goal 01减少新生儿的死亡率和残疾率减少新生儿的死亡率和残疾率goal 02容许更可多时间让胎儿在母体内发育容许更可多时间让胎儿在母体内发育goal 03容许足够时间进行皮质
16、类固醇治疗容许足够时间进行皮质类固醇治疗goal 04减少减少NICU花费（花费（1000-3000元元/天）天）goal 05减少表面活性剂的花费（约减少表面活性剂的花费（约5000元元/天）天）早产的治疗目标早产的治疗目标Option 02Option 01Option 03Option 04Option 05Step 01了解早产高危因素，确定预防方法了解早产高危因素，确定预防方法Step 02核实孕周核实孕周Step 03明确先兆早产明确先兆早产/早产临产早产临产Step 04确定是否给糖皮质激素确定是否给糖皮质激素Step 05确定是否给宫缩抑制剂确定是否给宫缩抑制剂早产的诊疗流程早
17、产的诊疗流程Step 06确定是否给抗生素确定是否给抗生素Step 07根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊一、促胎肺成熟一、促胎肺成熟主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当282834 34+6+6 周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素地塞米松 6 mg6 mg 肌内注射，12 h 重复 1 次，共 4 次倍他米松 12 mg 肌内注射，24 h 重复 1 次，共 2 次若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药妊娠32周后选用单疗程治疗-Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity a
18、nd Mortality Green.RoyalCollege of Obstetricians and Gynecologists.top Guideline No.7 London,RCOGEB/L.2019-02-05.糖皮质激素糖皮质激素降低母儿免疫力副作用副作用多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响-Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth.Roberts D,Dalziel S.Cochrane Database Sys
19、t Rev,2019,3:CD004454.孕妇血糖升高不推荐产前反复、多疗程应用不推荐产前反复、多疗程应用如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。2019年ACOG指南更新之-早产的管理二、宫缩抑制剂二、宫缩抑制剂为促胎肺成熟治疗赢得时机宫缩抑制剂能使孕周延长2-7天，但并不降低早产率有助于将胎儿在宫内及时转运至有新生儿重症监护室（NICU）设备的医疗中心（为宫内转运赢得时机）2019 年 ACOG 早产处理 指南推荐3 3 种药物的一线一线用药：钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2
20、肾上腺素能受体兴奋剂-ACOG practice bulletin no.127:Management of preterm labor.American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2019,119:1308-1317.常用的宫缩抑制剂有包括：硫酸镁、钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、2 肾上腺素能受体兴奋剂1 1、硫酸镁（、硫酸镁（B B类）类）推荐妊娠 32 周周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（级 A）拮抗钙离子对子宫收缩活性，抑制子宫平滑肌收缩ACOG 指南无明确剂量推荐，但建议应
21、用硫酸镁时间不超过 48 h，24 h 总量不超过 30 gFDA警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙骨骼脱钙，造成新生儿骨折新生儿骨折用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量-Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection.American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2019,115:669-671宫缩抑制剂TOCOLYSIS2 2、肾上腺素能受体兴奋剂（肾上腺素能受体兴奋剂（B B类）类）副作用较明显，主要心率增
22、快、血糖升高、水钠储留、血钾降低等，严重时可出现肺水肿肺水肿、心衰，危急母亲生命。主要是盐酸利托君盐酸利托君（安宝）观察心率，心率140次/分，应停药宫缩停止后继续用12小时，后改口服宫缩抑制剂TOCOLYSIS FDA唯一批准和ACOG推荐的治疗早产的药物-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2019,3:CD0044522 2、盐酸利托君用法、盐酸利托君用法起始剂量5滴/min(0.05mg/min)注射剂宫缩抑制剂
23、TOCOLYSIS-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2019,3:CD004452每10min增加5滴直至宫缩被抑最大量35滴/min（0.35mg/min）在停静脉滴注前半小时口服安宝10mg q2h,最大量12片/24h“安宝”2支100mg，加入输液500ml，静点3 3、钙通道阻断剂（、钙通道阻断剂（C C类）类）硝苯吡啶（心痛定），抑制子宫平滑肌收缩-Tocolysis for women in prete
24、rm labour.Royal College of Obstetricians and Gynecologists.Green-top Guideline No.1b,London,RCOGEB/OL.2019-02-05宫缩抑制剂TOCOLYSIS口服，但对使用剂量尚无一致看法。8版妇产科学：10mg口服，每68小时1次英国皇家妇产科 协会（ROCG）指南推荐：硝苯吡啶起始剂量为 20 mg 口服，然后每次 1020 mg，每天 34 次，根据宫缩情况调整，可持续 48 h服药中注意观察血压，防止血压过低用药过程中应监测呼吸、膝反射、尿量4 4、前列腺素抑制剂（、前列腺素抑制剂（B/DB/
25、D类）类）主要是吲哚美辛（消炎痛）引起胎儿动脉导管提前关闭，羊水量减少妊娠 32 周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度宫缩抑制剂TOCOLYSIS主要用于妊娠 32 周前的早产，32 周前使用或使用时间不超过 48 h-Betamimetics for inhibiting preterm labour.Neilson JP,et al.Cochrane Database Syst Rev,2019,2:CD004352起始剂量为50100 mg经阴道或直肠给药，也可口服,然后每6小时给25mg，可维持48h5 5、缩宫素受体拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂主要是醋酸阿托西班阿托西班注射液（依保
26、）宫缩抑制剂TOCOLYSIS起始剂量为6.75 mg 静脉点滴1 min，继之18 mg/h 维持3 h，接着6 mg/h，持续45 h。-Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour.Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2019,3:CD004452持续治疗应不超过48小时。整个疗程中，总剂量不宜超过330mg。治疗应在确诊早产后尽快开始。宫缩持续存在时，应考虑替换疗法。5 5、阿托西班注射液、阿托西班注射液宫缩抑制剂TOCOLYSIS-Oxytocin rec
27、eptor antagonists for inhibiting preterm labour.Papatsonis D,et al.Cochrane Database Syst Rev,2019,3:CD004452宫缩抑制剂宫缩抑制剂（给药疗程）（给药疗程）宫缩抑制剂持续应用 48 h（级 A）。-ACOG practice bulletin no.127:Management of preterm labor.American College of Obstetricians and Gynecologists.Obstet Gynecol,2019,119:1308-1317.因 2
28、种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。超过 48 h 的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐 48 h 后 的持续宫缩抑制剂治疗。注意事项注意事项三、抗生素三、抗生素胎膜完整胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，除非分娩在即而下生殖道 B 族溶血性链球菌族溶血性链球菌检测阳性阳性，否则不推荐应用抗生素虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率对未足月胎膜早破胎膜早破者，必须预防性使用抗生素-Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour wit
29、h intact membranes.King J,et al.Cochrane DatabaseSyst Rev,2019,4:CD000246.四、分娩时机的选择四、分娩时机的选择当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂妊娠34周时根据个体情况决定是否终止妊娠，对于34周的患者可以顺其自然对有明确宫内感染的则应尽快终止妊娠对有明确宫内感染的则应尽快终止妊娠延长妊娠的风险胎肺成熟对胎儿的好处五、分娩方式的选择五、分娩方式的选择有剖宫产指征者可行剖宫产结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施对于分娩方式的选择，应与产妇及其家属
30、充分的沟通阴道分娩应密切监测胎心，慎用镇静剂六、产时处理六、产时处理不不提倡常规会阴侧切-20192019指南指南第二产程可作可作会阴后-侧切开，预防早产儿颅内出血-8版妇产科学版妇产科学早产儿出生后适当延长 30120 s 后断脐带，可减少新生儿输血的需要，大约可减少 50%的新生儿脑室内出血-Early versus delayed cord clamping in term and preterm births.Garofalo M,et al.J Obstet Gynaecol Can,2019,34:525-531.未足月胎膜早破（未足月胎膜早破（PPROMPPROM）绒毛膜羊膜炎的
31、诊断主要依据临床诊断急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现为：1、体温体温37.8 2、脉搏增快脉搏增快100次次/min3、胎心率胎心率160次次/min 4、宫底有压痛宫底有压痛5、阴道分泌物异味阴道分泌物异味 6、白细胞计数白细胞计数15109/L或核左移或核左移孕妇体温升高的同时伴有上述2个个或以上以上的症状或体征可以诊断有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养宫腔分泌物培养及胎胎盘胎膜盘胎膜送病理检查病理检查-胎膜早破的诊断与处理指南（2019）中华医学会妇产科学分会产科学组PPROMPPROM的处理流程的处理流程-胎膜早破的诊断与处理指南（2019）中华医学会妇产科学分会产科学组Persist in learning4 体会及总结体会与总结体会与总结既往早产和短子宫颈（经阴道超声探查20 mm）是早产的主早产的主要风险因素要风险因素早产诊断早产诊断一定要有规律宫缩、进行性的颈管缩短伴宫口的开大超过50%的早产没有明显的危险因素危险因素2834+6 周，7天内有早产分娩可能者，应用糖皮质激素糖皮质激素在随机试验中对既往有早产或短子宫颈的孕妇补充孕酮孕酮以降低降低早产频率早产频率，对有其他早产风险的妇女也推荐该做法体会与总结体会与总结早产的预防流程早产的预防流程
