1、 主要内容主要内容一病原菌及感染途径病原菌及感染途径二临床表现临床表现三三四四其他辅助诊断指标其他辅助诊断指标五五治疗治疗六六总结总结七腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查1.细菌性脑膜炎与新生儿细菌性脑膜炎与新生儿 细菌性脑膜炎是最为细菌性脑膜炎是最为常见的中枢神经系统常见的中枢神经系统感染性疾病。新生儿感染性疾病。新生儿由于免疫功能低下，由于免疫功能低下，白细胞趋化、黏附和白细胞趋化、黏附和移动功能不完善，补移动功能不完善，补体活性低下，体内特体活性低下，体内特异性和非特异性抗体异性和非特异性抗体浓度低下，是细菌性浓度低下，是细菌性脑膜炎的高危人群。脑膜炎的高危人群。新生儿细菌性脑新生儿细菌性
2、脑膜炎是指出生膜炎是指出生28 天内由细菌感染天内由细菌感染引起的脑膜炎症引起的脑膜炎症,细菌性脑膜炎在细菌性脑膜炎在新生儿期发病率新生儿期发病率高于其他年龄组高于其他年龄组2.发病率发病率 新生儿新生儿 2岁婴幼儿岁婴幼儿 成人成人400/10万万20/10万万1/10万万3.病死率和后遗症发生率病死率和后遗症发生率 有效抗生素的应有效抗生素的应用及医疗技术的用及医疗技术的进步使细菌性脑进步使细菌性脑膜炎急性期的病膜炎急性期的病死率有所下降，死率有所下降，但神经系统后遗但神经系统后遗症的发生率仍居症的发生率仍居高不下高不下1985-19871996-1997病死率病死率 后遗症发生率后遗症发
3、生率22%6.6%25.5%23.5%4.新生儿期高病死率和后遗症发生率新生儿期高病死率和后遗症发生率 新生儿期病死率高达新生儿期病死率高达25%50%，存活者后遗症发，存活者后遗症发生率达生率达25%41%。早期并发症有硬膜下积液、脑。早期并发症有硬膜下积液、脑室管膜炎、脑积水、脑脓肿等；远期并发症有偏瘫室管膜炎、脑积水、脑脓肿等；远期并发症有偏瘫、癫痫、耳聋等。、癫痫、耳聋等。5.提示提示提高对新生儿细菌性脑膜提高对新生儿细菌性脑膜炎的认识，做到早期诊断炎的认识，做到早期诊断早期治疗，对进一步提高早期治疗，对进一步提高新生儿细菌性脑膜炎的救新生儿细菌性脑膜炎的救治水平尤为重要！治水平尤为重
4、要！主要内容主要内容概述概述一二临床表现临床表现三三四四其他辅助诊断指标其他辅助诊断指标五五治疗治疗六六总结总结七腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查1.各地区关于病原菌的报道（前3位）B 组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌大肠杆菌类大肠杆菌类、葡萄球菌、葡萄球菌、不动杆菌、不动杆菌葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌 大肠杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌大肠杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌2.感染途径孕母患菌血症时可通过胎盘导致流产、早产、死胎孕母患菌血症时可通过胎盘导致流产、早产、死胎多有
5、胎膜早破、难产等生产史，细菌由直肠或阴道多有胎膜早破、难产等生产史，细菌由直肠或阴道上行污染羊水或上行污染羊水或胎儿胎儿通过产道时吸入。多在生后通过产道时吸入。多在生后3 d 内出现暴发型肺炎、败血症内出现暴发型肺炎、败血症,约约30%发生化脑发生化脑病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤黏膜、消化道病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤黏膜、消化道等入血再达脑膜。患中耳炎、感染性头颅血肿、脊等入血再达脑膜。患中耳炎、感染性头颅血肿、脊柱裂时柱裂时,病原菌多由此直接侵入脑膜引起脑膜炎病原菌多由此直接侵入脑膜引起脑膜炎某些水生菌可在含微量硫、磷的蒸馏水中繁殖。如某些水生菌可在含微量硫、磷的蒸馏水中繁殖。如雾
6、化器、吸痰器、呼吸机、暖箱内的水槽等被污染雾化器、吸痰器、呼吸机、暖箱内的水槽等被污染,可引起新生儿病房内脑膜炎流行可引起新生儿病房内脑膜炎流行 主要内容主要内容概述概述一病原菌及感染途径病原菌及感染途径二三三四四其他辅助诊断指标其他辅助诊断指标五五治疗治疗六六总结总结七腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查1.临床表现与患者年龄密切相关临床表现与患者年龄密切相关95%出现头痛、颈强直、发热和意识改变出现头痛、颈强直、发热和意识改变这这4 项中的任意项中的任意2 项；项；50%可同时出现发热可同时出现发热、颈强直和意识改变；、颈强直和意识改变；5%出现出现Kernig 征征和和Brudzinsk 征
7、阳性征阳性由于前囟、后囟及骨缝未闭由于前囟、后囟及骨缝未闭,颅骨较其他年颅骨较其他年龄易于分离龄易于分离,因此呕吐、前囟隆起或饱满等因此呕吐、前囟隆起或饱满等颅内压增高表现出现较晚或不明显颅内压增高表现出现较晚或不明显;颈肌发颈肌发育差育差,故颈强直甚少见故颈强直甚少见2.儿童或成人的临床表现儿童或成人的临床表现发热发热头痛头痛颈强直颈强直抽搐抽搐呕吐呕吐神志改变神志改变3.新生儿临床特点新生儿临床特点体温体温发热或体温不发热或体温不升，甚至体温升，甚至体温正常正常极不典型极不典型颅压增高颅压增高囟囟门和颅缝明显增门和颅缝明显增宽，前囟隆起或宽，前囟隆起或饱满，而呕吐和饱满，而呕吐和颈强直不明
8、显颈强直不明显常见症状和体征为激惹、常见症状和体征为激惹、嗜睡、前囟隆起、喂养困嗜睡、前囟隆起、喂养困难、发绀、双眼凝视和抽难、发绀、双眼凝视和抽搐搐4.新生儿常见临床表现嗜睡、易激惹、突然尖叫、感觉过敏嗜睡、易激惹、突然尖叫、感觉过敏双目凝视，双目凝视，眼球上翻或呈落日状，眼球震眼球上翻或呈落日状，眼球震颤或斜视颤或斜视,瞳孔对光反应迟钝或大小不等瞳孔对光反应迟钝或大小不等前囟紧张、饱满前囟紧张、饱满,隆起为晚期表现；失水时隆起为晚期表现；失水时前囟平；骨缝进行性增宽前囟平；骨缝进行性增宽眼睑或面肌抽动、面色改变、呼吸暂停眼睑或面肌抽动、面色改变、呼吸暂停黄疸、肝脾大、瘀点、腹胀、休克等同时
9、黄疸、肝脾大、瘀点、腹胀、休克等同时出现出现5.警惕的临床表现警惕的临床表现 早产儿、胎膜早破、产早产儿、胎膜早破、产程延长、脑脊膜膨出、程延长、脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿皮肤窦道的新生儿,出出现难以解释的体温不稳现难以解释的体温不稳定定,精神、哭声、吮乳精神、哭声、吮乳、肤色改变时、肤色改变时,检查有检查有无激惹、易惊、尖叫、无激惹、易惊、尖叫、嗜睡、凝视或前囟紧张嗜睡、凝视或前囟紧张、饱满、骨缝增宽等提、饱满、骨缝增宽等提示颅内感染的表现！示颅内感染的表现！6.避免误诊小婴儿常以纳差、嗜睡、神萎、烦躁等为小婴儿常以纳差、嗜睡、神萎、烦躁等为主要表现，易误诊为败血症主要表现，易误诊为败血症
10、有些病例仅出现发热，有些病例仅出现发热，而无其他阳性体征而无其他阳性体征，病程初期误诊为上呼吸道感染而延误治，病程初期误诊为上呼吸道感染而延误治疗，疗，导致并发症的出现导致并发症的出现 对于某一系统症状特别突出者，对于某一系统症状特别突出者，如重症肺如重症肺炎，炎，也容易缺乏全面观察和综合分析而忽也容易缺乏全面观察和综合分析而忽略颅内感染的问题略颅内感染的问题 主要内容主要内容概述概述一病原菌及感染途径病原菌及感染途径二临床表现临床表现三三四四其他辅助诊断指标其他辅助诊断指标五五治疗治疗六六总结总结七1.1腰穿脑脊液检查的必要性腰穿脑脊液检查的必要性新生儿脑膜炎缺乏典型的症状新生儿脑膜炎缺乏典
11、型的症状和体征，起病隐匿，血培养阴和体征，起病隐匿，血培养阴性率达性率达15%55%，根据临床，根据临床症状和体征很难诊断症状和体征很难诊断几乎几乎1/3由脑膜炎所致脑积水的由脑膜炎所致脑积水的患儿，直至发现脑积水才诊为患儿，直至发现脑积水才诊为脑膜炎脑膜炎及时进行及时进行腰穿和脑腰穿和脑脊液检查脊液检查对于新生对于新生儿脑膜炎儿脑膜炎的早期诊的早期诊断极为重断极为重要！要！1.2感染者常规行腰穿检查感染者常规行腰穿检查 是否做过腰穿检查对新生儿病死率无显著影响，脑膜炎患儿病死率明显高于行腰穿检查的非脑膜炎患儿，这表明腰穿不会增加感染新生儿的病死率。腰穿脑脊液检查应为新生儿感染者的常规检查项目
12、之一。2.1脑脊液细菌学检查脑脊液细菌学检查 脑脊液培养细菌阳脑脊液培养细菌阳性是细菌性脑膜炎性是细菌性脑膜炎诊断的金标准，但诊断的金标准，但需要需要注意注意，腰穿前，腰穿前是否使用抗生素对是否使用抗生素对脑脊液的细菌学检脑脊液的细菌学检查结果影响很大！查结果影响很大！2.2抗生素对细菌学检查的影响抗生素对细菌学检查的影响抗生素使用前进行脑脊液培养抗生素使用前进行脑脊液培养阳性率为阳性率为92%；抗生素使用后进行脑脊液培养抗生素使用后进行脑脊液培养阳性率为阳性率为56%静脉使用有效抗生素后静脉使用有效抗生素后1 h 内脑内脑脊液中的大肠埃希菌开始转为阴脊液中的大肠埃希菌开始转为阴 性，性，4
13、h 内肺炎球菌开始转为阴性内肺炎球菌开始转为阴性腰穿脑脊腰穿脑脊液检查应液检查应尽可能在尽可能在抗生素使抗生素使用前，尤用前，尤其是静脉其是静脉使用抗生使用抗生素前进行素前进行！2.3及时腰穿检查，避免漏诊心肺功能异常的严重感染新生儿，尤其是心肺功能异常的严重感染新生儿，尤其是VLBW，病情稳定后才行此检查，可能会导致漏诊病情稳定后才行此检查，可能会导致漏诊对已有感染的新生儿要高度警惕，观察有无激惹、对已有感染的新生儿要高度警惕，观察有无激惹、嗜睡、前囟隆起、喂养困难、发绀、体温不稳及抽嗜睡、前囟隆起、喂养困难、发绀、体温不稳及抽搐等表现，及时腰穿进行脑脊液病原学检查搐等表现，及时腰穿进行脑脊
14、液病原学检查此病患儿抽搐的发生率是无感染新生儿的此病患儿抽搐的发生率是无感染新生儿的15 倍，提倍，提示对出现抽搐的新生儿应常规进行腰穿，排除此病示对出现抽搐的新生儿应常规进行腰穿，排除此病脑脊液细菌培养阳性的此病患者中，血培养阳性率脑脊液细菌培养阳性的此病患者中，血培养阳性率只有只有1/3 左右，因此，对于血培养阴性的疑似患儿左右，因此，对于血培养阴性的疑似患儿仍应进行脑脊液检查和培养仍应进行脑脊液检查和培养3.1脑脊液中细胞分类脑脊液中细胞分类正常情况正常情况70%为淋巴细胞，为淋巴细胞，30%为单核细胞，为单核细胞，偶见多核细胞（偶见多核细胞（1106/L3.2腰穿损伤对腰穿损伤对WBC
15、数目的影响数目的影响 新生儿腰穿损伤率高达新生儿腰穿损伤率高达35%46%，损伤致周，损伤致周围血进入脑脊液，使脑围血进入脑脊液，使脑脊液中白细胞增高，每脊液中白细胞增高，每进入进入5001000 个红细个红细胞使白细胞增加胞使白细胞增加1 个。个。因此，血性脑脊液时应因此，血性脑脊液时应作细胞计数，排除腰穿作细胞计数，排除腰穿损伤所致白细胞增多。损伤所致白细胞增多。血性脑脊液血性脑脊液调调整整WBC高高正常正常非腰穿损非腰穿损伤所致伤所致腰穿损腰穿损伤所致伤所致RBC:WBC5001000:13.3抗生素对抗生素对WBC数目的影响数目的影响经有效抗生素治疗经有效抗生素治疗1836 h 后细后
16、细菌性脑膜炎患者脑脊液中白细胞菌性脑膜炎患者脑脊液中白细胞数开始下降，仅出现轻度增高数开始下降，仅出现轻度增高;48 h 后则较治疗前明显下降，下降后则较治疗前明显下降，下降幅度最大可达幅度最大可达98%由于细菌性脑膜炎患儿检查前已由于细菌性脑膜炎患儿检查前已使用抗生素治疗，因此临床发现使用抗生素治疗，因此临床发现约有约有4%儿童和儿童和17%新生儿患者脑新生儿患者脑脊液中白细胞数不增高脊液中白细胞数不增高腰穿脑脊腰穿脑脊液检查应液检查应尽可能在尽可能在抗生素使抗生素使用前，尤用前，尤其是静脉其是静脉使用抗生使用抗生素前进行素前进行！4.1脑脊液糖与血糖脑脊液糖与血糖脑脊液中的葡萄糖是血中葡萄
17、糖脑脊液中的葡萄糖是血中葡萄糖通过易化扩散进入脑脊液中所致通过易化扩散进入脑脊液中所致脑脊液中的糖约为血糖量的脑脊液中的糖约为血糖量的2/3，血糖升高可使脑脊液糖增高血糖升高可使脑脊液糖增高观察脑脊观察脑脊液糖液糖/血糖血糖比值较单比值较单纯观察脑纯观察脑脊液糖的脊液糖的含量更有含量更有价值！价值！新生儿脑脊液糖与血糖的变化同成新生儿脑脊液糖与血糖的变化同成人相似，新生儿脑脊液糖人相似，新生儿脑脊液糖/血糖比值血糖比值高于成人高于成人4.2脑膜炎时脑脊液糖的变化脑膜炎时脑脊液糖的变化脑和脊髓代谢增加脑和脊髓代谢增加白细胞和细菌的糖白细胞和细菌的糖酵解增加酵解增加脑脊液脑脊液中糖含中糖含量下降量
18、下降炎性反应所致糖进炎性反应所致糖进入脑脊液中减少入脑脊液中减少4.3脑脊液糖/血糖比值的价值化脑时波动在化脑时波动在0.180.27，有效抗生素治疗，有效抗生素治疗48 h 后从后从0.2 升至升至0.5。用比值小于。用比值小于0.4 来表明脑脊液来表明脑脊液糖减低，敏感性为糖减低，敏感性为80%，特异性为，特异性为98%非脑膜炎足月儿为非脑膜炎足月儿为0.96，早产儿为，早产儿为0.93；化脑足；化脑足月儿月儿0.5，早产儿，早产儿40 mg/L时时,可基本确定存在细菌感染，鉴别可基本确定存在细菌感染，鉴别是否为细菌所致脑膜炎时是否为细菌所致脑膜炎时,应先排除其他部位的细菌应先排除其他部位
19、的细菌感染感染,同时结合脑脊液的同时结合脑脊液的WBC计数和生化改变计数和生化改变化脑患儿治疗后化脑患儿治疗后CRP浓度下降浓度下降,提示对提示对CRP的监测有的监测有助于观察疗效助于观察疗效,一定程度上可避免反复的腰穿检查一定程度上可避免反复的腰穿检查2.脑脊液中脑脊液中CRP细菌性脑膜炎脑脊液细菌性脑膜炎脑脊液CRP浓度高于非细菌浓度高于非细菌性脑膜炎性脑膜炎,其测定对区分是否为细菌性脑膜其测定对区分是否为细菌性脑膜炎有一定意义炎有一定意义G-引起化脑时引起化脑时,血脑屏障通透性增加血脑屏障通透性增加,血清中血清中CRP向脑脊液转移较向脑脊液转移较G+菌感染者明显菌感染者明显,G-菌感染者
20、脑脊液中菌感染者脑脊液中CRP与血清与血清CRP比值高比值高于于G+菌，此比值有助于区别菌，此比值有助于区别G+菌或是菌或是G-菌感染菌感染,可在早期脑脊液培养结果未明时指可在早期脑脊液培养结果未明时指导临床用药导临床用药3.降钙素原（降钙素原（PCT）PCT在正常情况下不能检测到在正常情况下不能检测到,当严重感染当严重感染并有全身表现时明显升高并有全身表现时明显升高感染患儿经抗生素治疗感染控制后感染患儿经抗生素治疗感染控制后,血中血中PCT浓度下降浓度下降,据此可评价预后和治疗效果据此可评价预后和治疗效果病毒感染或非感染性炎症患儿血中的病毒感染或非感染性炎症患儿血中的PCT浓度不增加或轻度增
21、加浓度不增加或轻度增加,故故PCT为临床上诊为临床上诊断是否为细菌感染的一个新的重要指标断是否为细菌感染的一个新的重要指标4.颅脑影像学检查颅脑影像学检查颅内感染史颅内感染史1周且疑诊化脑患儿周且疑诊化脑患儿,进行进行CT或或MR I检查检查,常发现硬膜下积液及局限性脑常发现硬膜下积液及局限性脑脓肿脓肿,增强增强MR能显示脑膜渗出和皮层反应能显示脑膜渗出和皮层反应疑诊化脑疑诊化脑,采用采用FLAIR序列序列,可较好地显示脑可较好地显示脑膜炎症病变的范围和程度膜炎症病变的范围和程度有时很难判断额前间隙略宽是否正常，有时很难判断额前间隙略宽是否正常，建建议起病初期行影像学检查，议起病初期行影像学检
22、查，便于前后比较便于前后比较，判断有无脑积水或硬膜下积液的形成判断有无脑积水或硬膜下积液的形成 主要内容主要内容概述概述一病原菌及感染途径病原菌及感染途径二临床表现临床表现三三四四其他辅助诊断指标其他辅助诊断指标五五六六总结总结七腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查1.治疗原则治疗原则病情发展快病情发展快,可迅速危及生命可迅速危及生命,应及应及早采用易于透过血脑屏障的抗生素早采用易于透过血脑屏障的抗生素对病原菌敏感；对病原菌敏感；在脑脊液中浓度高；在脑脊液中浓度高；能快速杀菌达到无菌化能快速杀菌达到无菌化2.病原菌未明确的治疗病原菌未明确的治疗病因未明时宜选用广谱的三代头孢菌素如病因未明时宜选用广
23、谱的三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟等，头孢曲松、头孢噻肟等，对常见致病菌所对常见致病菌所致的化脑多数有明显效果致的化脑多数有明显效果对头孢菌素治疗无效者对头孢菌素治疗无效者,可应用万古霉素可应用万古霉素对对-内酰胺类抗生素过敏者可选用氯霉素内酰胺类抗生素过敏者可选用氯霉素对于静脉用药难以控制的严重颅内感染对于静脉用药难以控制的严重颅内感染,可可考虑直接椎管内给药以增强疗效考虑直接椎管内给药以增强疗效3.病原菌明确的治疗病原菌明确的治疗常用广谱的三代头孢菌素，如对常用广谱的三代头孢菌素，如对-内酰胺内酰胺类过敏类过敏,可选用万古霉素联合氯霉素可选用万古霉素联合氯霉素头孢曲松常为首选用药头孢曲松
24、常为首选用药磺胺类仍为首选磺胺类仍为首选,近年发现该菌对磺胺类的近年发现该菌对磺胺类的耐药率达耐药率达48.3%70%，该菌大多数对大，该菌大多数对大剂量青霉素治疗依然有效剂量青霉素治疗依然有效G-杆菌脑膜炎患儿病死率高杆菌脑膜炎患儿病死率高,预后较差预后较差,治疗治疗上国外推荐第三代头孢菌素类单用或联合上国外推荐第三代头孢菌素类单用或联合氨基糖苷类氨基糖苷类4.1支持疗法支持疗法Dex抑制炎症因子产生、降低血管通透性抑制炎症因子产生、降低血管通透性,利于利于退热、缓解颅内高压、减轻感染中毒症状退热、缓解颅内高压、减轻感染中毒症状、减少后遗症发生减少后遗症发生等等增加具有潜在神经保护作用的脑源
25、性神经增加具有潜在神经保护作用的脑源性神经营养因子的表达营养因子的表达,间接产生神经保护作用间接产生神经保护作用对血脑屏障的渗透性产生影响对血脑屏障的渗透性产生影响,且自身有副且自身有副作用作用,可能导致部分患儿胃肠出血可能导致部分患儿胃肠出血4.2支持疗法支持疗法其他其他可输新鲜血浆或静注人血丙种免疫球蛋白可输新鲜血浆或静注人血丙种免疫球蛋白早期可用早期可用70%维持量维持量,因抗利尿激素分泌因抗利尿激素分泌过多导致稀释性低钠血症过多导致稀释性低钠血症,且常伴脑水肿且常伴脑水肿苯巴比妥钠苯巴比妥钠10 30 mg/kg,维持量维持量5 mg/kg前囟隆起颅内压增高时可用甘露醇静注前囟隆起颅内
26、压增高时可用甘露醇静注可反复穿刺放液可反复穿刺放液,2周后量仍多者手术引流周后量仍多者手术引流 新生儿期细菌性脑膜炎新生儿期细菌性脑膜炎严重且易复发，严重且易复发，即使即使经过足疗程治疗，经过足疗程治疗，仍仍有有7 21患儿会复患儿会复发，发，因此，新生儿细因此，新生儿细菌性脑膜炎的病程要较菌性脑膜炎的病程要较其他年龄段长。建议抗其他年龄段长。建议抗生素治疗要持续到脑脊生素治疗要持续到脑脊液培养阴性后液培养阴性后2 3 周周，且治疗结束前应复且治疗结束前应复查脑脊液！查脑脊液！5.疗程疗程 主要内容主要内容概述概述一病原菌及感染途径病原菌及感染途径二临床表现临床表现三三四四其他辅助诊断指标其他辅助诊断指标五五治疗治疗六六七腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查总结新生儿细菌性脑膜炎临床症状和体征极新生儿细菌性脑膜炎临床症状和体征极不典型，难以及时诊断不典型，难以及时诊断不能凭单次脑脊液检查正常即排除脑膜不能凭单次脑脊液检查正常即排除脑膜炎的诊断炎的诊断对可疑感染的患儿及时进行脑脊液检查对可疑感染的患儿及时进行脑脊液检查，特别是细菌学的检查，以及时发现和，特别是细菌学的检查，以及时发现和进行有效的治疗进行有效的治疗及早应用有效抗生素，同时联合其他对及早应用有效抗生素，同时联合其他对症支持疗法症支持疗法
