1、 绍兴市中医院的前身是张爱白先生于绍兴市中医院的前身是张爱白先生于19281928年创建的处仁医院。经几代人年创建的处仁医院。经几代人艰苦创业，绍兴市中医院发展成为融中西医医疗、急救、教学、科研、预防、艰苦创业，绍兴市中医院发展成为融中西医医疗、急救、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性地市级三级甲等中医院，是浙江中医药大学附属保健、康复为一体的综合性地市级三级甲等中医院，是浙江中医药大学附属医院，浙江省首批中医名院建设单位，绍兴市惠民医院。医院，浙江省首批中医名院建设单位，绍兴市惠民医院。圈名圈名启航圈启航圈单位单位绍兴市中医院绍兴市中医院 部门部门重症医学科重症医学科成立日期成立日期
2、2011-07-11 开会频率开会频率两周一次两周一次出席率出席率%：100%开会地点开会地点项目部办公室项目部办公室圈长圈长许霁霁许霁霁 圈员圈员朱飞琴朱飞琴 王亚萍王亚萍 杨丹丹杨丹丹 奕丽娜奕丽娜 叶素萍叶素萍 朱丽红朱丽红 吕志林吕志林 吴秀芳吴秀芳 袁蓉芳袁蓉芳辅导员辅导员阮淑珍阮淑珍 谢瑛谢瑛意喻意喻ICU是一艘扬是一艘扬帆起航的船，能乘帆起航的船，能乘风破浪，勇往直前。风破浪，勇往直前。意义：生命的起航意喻着我们意喻着我们ICU的的年轻人充满朝气和年轻人充满朝气和活力，敢于面对挑活力，敢于面对挑战，善于创新战，善于创新圈名圈名 启航圈启航圈蓝色代表宽容，代表爱，是ICU的基础色调
3、。红色“十字”代表着白衣天使救死扶伤的精神。用手托起的摇篮，意喻着医护人员真心呵护，无微不至的关怀和服务。全全 家家 福福主题评价表主题评价表主题评价项目重要性迫切性可行性 圈能力 院方政策顺位选定1.ICU基础护理合格率偏低4.03.21.62.02.442.机械通气患者床头抬高30依从性差4.84.02.82.83.413.ICU护理满意度偏低3.02.82.41.82.254.ICU呼吸机操作合格率偏低2.81.04.24.03.225.ICU护理书写完整率偏低2.61.43.43.82.63评分办法分数重要性迫切性圈能力可行性院方政策5很重要很急迫能胜任很可行 非常符合3重要急迫尚能胜
4、任可行符合1无关不急无法胜任不可行无相关主题提高机械通气患者床头抬高 30依从性l对病人而言：缩短对病人而言：缩短患者的住院时间，减患者的住院时间，减轻患者医疗费用、降轻患者医疗费用、降低患者病死率。低患者病死率。l对科室而言：降低对科室而言：降低呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率，提发生率，提高医疗护理质量。高医疗护理质量。l对医院而言对医院而言:促进医促进医疗安全管理疗安全管理,减少医减少医疗纠纷疗纠纷,树立良好社树立良好社会形象。会形象。选题理由选题理由2012年8月至2012年12月 八月九月十月十一月十二月负责人 1234512341234512341231主题拟定许霁
5、霁2计划拟定朱飞琴3现状把握叶素萍4目标设定许霁霁5解析袁蓉芳6对策拟定吕志林7对策实施与检讨朱丽红8效果确认杨丹丹9标准化许霁霁10检讨改进奕丽娜11资料整理吴秀芳12成果发表许霁霁组别组别例次例次20203030干预前干预前8321（25.3%）36（43.37%）26（31.33%）干预前床头抬高角度的情况干预前床头抬高角度的情况干预前现状调查干预前现状调查干预前干预前(2012年年08月月13日日 2012年年8月月26日）日）VAP共发生共发生4例，发病率为例，发病率为4.82%抬高床头抬高床头30依从性目标依从性目标值为值为60%床头抬高床头抬高30度依从性差度依从性差设备设备病人
6、病人组织组织管理管理医护人员医护人员气垫自动下降按钮不灵活无明确角度标识监督和检查力度不够家属不理解病情危重病人生活习惯不喜护士人数少，精力不足VAP监测结果不关注担心意外拔管、压疮等风险床头抬高目的不明确缺乏操作标准与流程患者躁动，不合作体位安置不到位护士年资差异大患者意识状态改变知识缺乏班次差异重复性操作多低年资工作责任心不强工作精力欠充沛无执行标准无适应症和禁忌症管理意识不强VAP预防控制措施欠了解问题问题点点原因分析原因分析对策方案对策方案总总分分采采纳纳提议人提议人负责人负责人执行时间执行时间对策编号对策编号缺乏缺乏标识标识无明确标无明确标识，靠护识，靠护士目测判士目测判断断1.制作
7、角度标识制作角度标识138奕丽娜奕丽娜吕志林吕志林2012-09-25对策一对策一2.统一判断标准统一判断标准138奕丽娜奕丽娜吕志林吕志林2012-09-22对策一对策一3.进行培训进行培训126朱丽红朱丽红吕志林吕志林2012-09-27对策三对策三4.添置有角度的添置有角度的ICU专用床专用床120王亚萍王亚萍谢瑛谢瑛2012-10-07对策四对策四5.专人负责专人负责ICU专用床专用床138吴秀芳吴秀芳吕志林吕志林2012-09-27对策一对策一缺少缺少操作操作指引指引无标准操无标准操作流程作流程1制订操作流程制订操作流程及排除标准及排除标准132朱丽红朱丽红吕志林吕志林2012-09
8、-25对策二对策二2.组织流程培训组织流程培训126朱丽红朱丽红许霁霁许霁霁2012-10-07对策三对策三3.加强流程落实加强流程落实监督监督120朱飞琴朱飞琴许霁霁许霁霁2011-11-07对策四对策四对策拟定对策拟定问题问题点点原因分析原因分析对策方案对策方案总总分分采采纳纳提议人提议人负责人负责人执行时间执行时间对策编号对策编号知识知识缺乏缺乏缺少专业缺少专业培训培训 1 请专业人士如请专业人士如医院院感科等医院院感科等培训培训126朱飞琴朱飞琴吕志林吕志林2012-10-07对策三对策三2.进行相关知识进行相关知识的考试的考试126朱飞琴朱飞琴吕志林吕志林2012-10-17对策三对
9、策三3监督落实情况监督落实情况120朱飞琴朱飞琴吕志林吕志林2012-10-29对策四对策四组织组织欠规欠规范范无专人监无专人监督督1.建立监督小建立监督小组组120吕志林吕志林许霁霁许霁霁2012-10-29对策四对策四2.进行质控进行质控120吕志林吕志林许霁霁许霁霁2012-10-29对策四对策四3.合理排班合理排班78吴秀芳吴秀芳4.分级管理分级管理60朱丽红朱丽红对策拟定对策拟定PDCA对策一对策一 对策名称对策名称 主要原因主要原因 改善前：改善前：对策处置对策处置 对策效果确认对策效果确认 1.经由效果确认该对策为有效对策；经由效果确认该对策为有效对策；2.将上述对照标准列入床头
10、抬高培训将上述对照标准列入床头抬高培训流程中；流程中；对策实施对策实施负责人：吕志林负责人：吕志林实施时间：实施时间：2012-9-17至至2012-9-24实施地点：实施地点：ICU病房病房明确床头抬高角度标识卡明确床头抬高角度标识卡没有测量工具没有测量工具对策内容：对策内容：1.利用三角尺、量角器进行测量，找到床利用三角尺、量角器进行测量，找到床头抬高的对照标准头抬高的对照标准2.对护士进行现场操作示范对护士进行现场操作示范3.向医院申请购置带角度器的向医院申请购置带角度器的ICU专用床专用床没有测量工具，靠护士目测没有测量工具，靠护士目测PDCA对策二对策二对策名称对策名称 主要原因主要
11、原因 改善前：改善前：对策处置对策处置 对策效果确认对策效果确认 1.经由效果确认该对策为有效对策；经由效果确认该对策为有效对策；2.将上述规范列入科室日常工作流程中；将上述规范列入科室日常工作流程中；对策实施对策实施 全体重症医学科护士全体重症医学科护士负责人：吕志林负责人：吕志林实施时间：实施时间：2012-9-25至至2012-10-1实施地点：实施地点：ICU病房病房制订相关操作指引制订相关操作指引缺乏执行标准缺乏执行标准无执行标准无执行标准对策内容：对策内容：1.制定标准化的操作流程和排除标准；制定标准化的操作流程和排除标准；2.组织培训学习组织培训学习3.组织操作考核组织操作考核P
12、DCA对策三对策三对策名称对策名称 主要原因主要原因 改善前：改善前：对策处置对策处置 对策效果确认对策效果确认 1.经由效果确认该对策为有效对策；经由效果确认该对策为有效对策；对策实施对策实施 全体重症医学科护士全体重症医学科护士负责人：吕志林负责人：吕志林实施时间：实施时间：2012-10-07至至2012-10-14实施地点：实施地点：ICU病房病房VAP监测结果不关注，预防措施了解欠深入监测结果不关注，预防措施了解欠深入进行规范化培训进行规范化培训医护人员重视度不够医护人员重视度不够对策内容：对策内容：1进行进行VAP相关知识学习相关知识学习2院感小组成员熟悉监测方法和标准监控院感小组
13、成员熟悉监测方法和标准监控3.组织相关理论考试组织相关理论考试PDCA对策四对策四 对策名称对策名称 主要原因主要原因 改善前：改善前：对策处置对策处置 对策效果确认对策效果确认 1.经由效果确认该对策为有效对策；经由效果确认该对策为有效对策；对策实施对策实施 全体重症医学科护士全体重症医学科护士负责人：吕志林负责人：吕志林实施时间：实施时间：2012-10-29至至2012-11-18实施地点：实施地点：ICU病房病房加强质控加强质控监控和督查不到位监控和督查不到位未进行相应的监控和督察未进行相应的监控和督察对策内容：对策内容：1.成立提高床头抬高依从性的小组成立提高床头抬高依从性的小组2.
14、列入病房管理、院感管理、安全护理列入病房管理、院感管理、安全护理管理质控内容中管理质控内容中组别组别例次例次202030干预前干预前8321（25.3%）36（43.37%）26（31.33%）干预后干预后9111（12.09%）15（16.49%）66（72.42%）干预前后床头抬高角度的情况干预前后床头抬高角度的情况干预前后床头抬高依从性的情况干预前后床头抬高依从性的情况抬高床头抬高床头30依从性从原来的依从性从原来的31.3%提高到提高到72.42%干预后干预后(2012年年10月月29日日 2012年年11月月18日）日）VAP共发生共发生2例，发病率为例，发病率为2.20%调查例数，
15、干预前为调查例数，干预前为83例，干预后为例，干预后为91例例发病例数（例）发病例数（例）1 14.8%2.2%干预前干预前干预后干预后发病率（发病率（%）2 23 34 45 56 61 12 23 34 45 56 6421.将抬高病人床头将抬高病人床头30等措施纳入医院等措施纳入医院VAP预防制度、预防制度、科室护理工作流程中。科室护理工作流程中。2.每月对护理人员进行院感每月对护理人员进行院感 知识的培训，提高院内感染知识的培训，提高院内感染的认识和意识。的认识和意识。3.规范气垫床的使用，掌握了床头抬高的角度标准。规范气垫床的使用，掌握了床头抬高的角度标准。4.定期翻身注意观察臀部皮
16、肤，避免压疮的发生，学会使定期翻身注意观察臀部皮肤，避免压疮的发生，学会使用预防压疮用具，对高危人群要预先防范用预防压疮用具，对高危人群要预先防范。5.不合作病人必要时做好约束，耐心向病人及家属做好解不合作病人必要时做好约束，耐心向病人及家属做好解释，实时护理记录。释，实时护理记录。6.做好交接班工作，床头交班，重点病人做好标记。做好交接班工作，床头交班，重点病人做好标记。标准化与持续改进标准化与持续改进ICU品管圈无形成果评分表品管圈无形成果评分表 编号编号评价项目评价项目活动前活动前活动后活动后活动成长活动成长正负方向正负方向合计合计平均平均合计合计平均平均1解决问题能力解决问题能力252.3464.62.12责任心责任心232.3444.41.13沟通协调沟通协调232.3464.62.34自信心自信心242.4444.42.05团队凝聚力团队凝聚力282.8444.41.66积极性积极性242.4474.72.37品管手法品管手法232.3454.52.28和谐度和谐度262.6454.51.9
