1、探索STEMI抗凝、抗血小板治疗临床管理策略 北京安贞医院心内科北京安贞医院心内科吕树铮教授吕树铮教授1Thom T,et al.Circulation.2006;113:85-151.2Fox KAA,et al.Heart.2004;90:603-9.心肌梗死心肌梗死 STEMI 心肌坏死心肌坏死UA死亡风险死亡风险:58%2 1215%2(6 months)STEMI美国每年865,000 例1NSTE-ACS美国每年1,200,0001ACSMarker:Tn&CK-MB肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高Tn T 1.0ng/ml +/-CK-MB阴性阴性Tn T 0.5 ng/ml)STEMI
2、患者的急诊转运及初始再患者的急诊转运及初始再灌注治疗策略灌注治疗策略STEMI症状症状发作发作120急诊室急诊室急诊室处理措施急诊室处理措施 12导导 ECGs 如可能，考虑入院前溶栓治疗如可能，考虑入院前溶栓治疗 入急诊室入急诊室30分钟内进行分钟内进行目标目标可以可以PCI治疗治疗不能不能PCI治疗治疗“黄金时间黄金时间”=发病发病60分钟内分钟内缺血总时间缺血总时间:120分钟内分钟内5 分钟分钟8 分钟分钟溶栓溶栓Door-to-Needle直接直接 PCIDoor-to-BalloonGRACE 登记研究数据登记研究数据时间时间=心肌，心肌，时间时间=生命生命下列情况宜选择溶栓治疗：
3、下列情况宜选择溶栓治疗：无禁忌症和低出血风险 无心源性休克 距发病时间短(90分钟.)不能转院 无导管室 无介入专科医生 无法提供理想的 PCI 治疗抗栓治疗靶目标抗栓治疗靶目标包括凝血酶、血小板和纤维蛋白包括凝血酶、血小板和纤维蛋白组织因子组织因子血浆凝血级联反应血浆凝血级联反应凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚集GP IIb/IIIa构象激活构象激活胶原胶原血栓烷血栓烷 A2ADPATAspirin氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂Xa因子因子TRA抗血小板抗血小板抗凝抗凝AT抗血小板药物u 阿司匹林阿司匹林u
4、 噻吩吡啶类噻吩吡啶类:氯吡格雷、抵克力得氯吡格雷、抵克力得u 血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/ab/a拮抗剂拮抗剂:阿昔单抗、依替巴肽、阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班替罗非班 5%10%研究终点研究终点:阿司匹林组安慰剂组非致死性再梗非致死性再梗非致死性卒中非致死性卒中 全死因死亡全死因死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190(0.6%)8679450(9.2%)10939434(11.6%)BENEFIT/1000patients(SD)2P:13(2)0.000012(1)0.0224(4)0.00001事件发生率(%)ISIS-2:阿司匹林治
5、疗急性心梗的绝对临床疗效阿司匹林STEMI抗血小板治疗 研究证明阿司匹林有效降低死亡率（研究证明阿司匹林有效降低死亡率（ISIS-2,ISIS-2,抗栓协作组）抗栓协作组）三重抗血小板时阿司匹林最佳剂量的证据是有限的三重抗血小板时阿司匹林最佳剂量的证据是有限的（CURRENT-OASIS 7CURRENT-OASIS 7，CIPAMICIPAMI）初始治疗给予较高剂量（初始治疗给予较高剂量（162-325mg162-325mg），置入支架有高危），置入支架有高危出血风险的患者给予低剂量（出血风险的患者给予低剂量（75-162mg75-162mg）对阿司匹林不能耐受的患者推荐给予噻吩吡啶类药物治
6、疗对阿司匹林不能耐受的患者推荐给予噻吩吡啶类药物治疗氯吡格雷用于氯吡格雷用于STEMI患者抗血小板治疗的患者抗血小板治疗的临床证据临床证据治疗人群治疗人群溶栓治疗溶栓治疗直接直接PCI治疗治疗补救、延迟补救、延迟PCI治疗治疗无再灌注治疗无再灌注治疗证据证据CLARITY TIMI-28，COMMIT/CCS-2PCI CLARITY，PCI CUREPCI CLARITY，PCI CURE，CREDOCURE非介入治疗STEMI患者的抗栓治疗1.抗血小板治疗2.抗凝治疗051015051015202530阿司匹林阿司匹林波立维阿司匹林波立维阿司匹林比值比比值比 0.80(95%CI 0.65
7、-0.97)P=0.026双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+ASA）显著降低显著降低STEMI患者患者30天联合终点事件天联合终点事件(心性死亡、心性死亡、MI、UTVR）天天安慰剂安慰剂:N=22,891(1,845 次事件次事件:8.1%)氯吡格雷氯吡格雷:N=22,961(1,726 次事件次事件:7.5%)波立维阿司匹林波立维阿司匹林阿司匹林阿司匹林07211428140 6253 9 7 8随机分组后的天数随机分组后的天数(最长最长28天天)死亡率死亡率(%)7%RRR(p=0.03)双重抗血小板治疗（波立维双重抗血小板治疗（波立维+ASA）降低药物治疗降低药物治疗S
8、TEMI患者的死亡率患者的死亡率COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621联合主要终点联合主要终点:死亡死亡(院内死亡率院内死亡率)中国中国1250家医院参家医院参加的多中心、随机、加的多中心、随机、双盲临床试验双盲临床试验 N=45851不论是否溶栓治疗，加用氯吡格雷均能降低事件风险 CLARITY-NEJM 2005;352:1179-89改善再灌注改善再灌注21.715.036%reductionp 0.001TFG 0/1,TFG 0/1,deathdeathor MIor MI21.715.0RRR 36%P 0.001T
9、FG 0/1,TFG 0/1,death死亡死亡or MI或心梗或心梗300mg+75mg071421280123456789Days since randomization ClopidogrelPlaceboRRR=7%p=0.04Mortality(%)071421280123456789 随机化后时间（天）随机化后时间（天）氯吡格雷氯吡格雷l l 安慰剂安慰剂 RRR=7%P=0.04 死亡率（死亡率（%）显著降低显著降低AMI患者的死亡率患者的死亡率COMMIT-Lancet 2005;366:160775mg非介入治疗STEMI患者的抗栓治疗1.抗血小板治疗2.抗凝治疗STEMI抗
10、凝治疗推荐抗凝治疗推荐普通肝素普通肝素溶栓治疗溶栓治疗:48 hClass I LOE:CBolus prnClass I LOE:C磺达肝素磺达肝素(*与安慰剂和普通肝与安慰剂和普通肝素比较有相对获益，素比较有相对获益，现有的数据并不可靠现有的数据并不可靠)溶栓治疗溶栓治疗:优于对照组优于对照组(安慰剂或普通肝素安慰剂或普通肝素)*Class I LOE:B降低严重出血风险降低严重出血风险的倾向的倾向单独使用有发生导管单独使用有发生导管内血栓形成危险内血栓形成危险需要与普通肝素联用需要与普通肝素联用1 PCI:并不优于普通肝素并不优于普通肝素;有严重临床后果有严重临床后果无再灌注治疗无再灌注
11、治疗:优于对照组优于对照组(安慰剂或普通肝素安慰剂或普通肝素*依诺肝素依诺肝素溶栓治疗溶栓治疗:优于普通肝素优于普通肝素Class I LOE:A不增加严重出血风不增加严重出血风险险PCI 辅助治疗辅助治疗;不需附加不需附加 A/C介入治疗STEMI患者的抗栓治疗1.抗血小板治疗2.抗凝治疗支架vs.DES直接支架 vs.支架球囊 vs.支架UTVR:紧急目标血管血运重建Steinhubl S,et al.JAMA,2002 288 2411 2420,JACC 2006;47:939-94338.6%RRR p=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数071421
12、28死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理无波立维预处理提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前6-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前15-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRR p=0.0028CREDO研究证实：研究证实：BMS后使用氯吡格雷后使用氯吡格雷 1 年可年可明显减少严重缺血事件的发生明显减少严重缺血事件的发生27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*On top of standard therapy including ASA#All patients r
13、eceived 氯吡格雷 post PCI up to day 28051015Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420 受益随着时间增加受益随着时间增加已接受良好治疗的病人已接受良好治疗的病人 Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药物支架后长期应用氯吡格雷的临床效益药物支架后长期应用氯吡格雷的临床效益DES+氯吡格雷氯吡格雷12个月个月(n=252)介入治疗STEMI患者的抗栓治疗 1.抗血小板治疗 2.抗凝治疗需要接受需要接受
14、PCI治疗的急性冠脉综合征治疗的急性冠脉综合征是依诺肝素的一种重要的临床指征是依诺肝素的一种重要的临床指征在患者进入心导管室过程中，使用依诺肝素时无需交叉使用其它药物在患者进入心导管室过程中，使用依诺肝素时无需交叉使用其它药物在在PCI前及前及PCI过程中，依诺肝素作为抗凝剂可以单独使用，且不需要额过程中，依诺肝素作为抗凝剂可以单独使用，且不需要额外的抗凝血酶抑制剂或更换药物外的抗凝血酶抑制剂或更换药物当最后一次皮下给药后当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量量如果最后一次皮下给药已超过如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予小时
15、，静脉给予0.3 mg/kg 负荷剂量负荷剂量依诺肝素依诺肝素在导管室中，与普通肝素相比，依诺肝素是一种更为有效且更为实用的在导管室中，与普通肝素相比，依诺肝素是一种更为有效且更为实用的药物（根本不需要进行药物（根本不需要进行ACT*的监测）的监测）*ACT 活化凝血时间 ExTRACT-TIMI 25研究中研究中接受接受PCI治疗的患者亚组研究的结论治疗的患者亚组研究的结论 指南推荐和小结2007年年AHA/ACC STEMI 指南建议指南建议不论不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司 匹林的基础上匹林的基础上每天联合口
16、服氯吡格雷每天联合口服氯吡格雷75mg。氯吡格雷治疗应至少持续氯吡格雷治疗应至少持续14天。天。对服用氯吡格雷计划行对服用氯吡格雷计划行CABG的患者，应当在术前停药至少的患者，应当在术前停药至少5天，最天，最好好7天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。对对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。氯吡格雷负荷剂量是合理的。STEMI患者长期（如患者长期（如1年）服用年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理氯吡格雷（每天口服）是合理的，不论患者
17、是否接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗。的，不论患者是否接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗。I IIa IIb IIIA AB BB BC CC C2008年年ESC STEMI 指南建议指南建议I IIa IIb III 直接直接PCI患者患者,给予氯吡格雷负荷量治疗给予氯吡格雷负荷量治疗 溶栓治疗者溶栓治疗者,75岁的患者给予氯吡格雷负荷量岁的患者给予氯吡格雷负荷量,年龄年龄75 岁的患者给予氯吡格雷维持量岁的患者给予氯吡格雷维持量 未进行再灌注治疗者未进行再灌注治疗者,给予氯吡格雷治疗给予氯吡格雷治疗 无论急性期采取何种治疗措施无论急性期采取何种治疗措施,均给予氯吡格雷均给予氯吡格雷75mg/天
18、天 治疗治疗12个月个月 阿司匹林禁忌者阿司匹林禁忌者,均给予氯吡格雷均给予氯吡格雷75mg/天治疗。天治疗。C CB BB BC CB BACC/AHA 2007 STEMI Guidelines Focused UpdateI IIa IIb IIIA A因延长因延长UFH治疗时间可使治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间发生危险增高，如抗凝时间48h，建议予非建议予非UFH抗凝治疗方案抗凝治疗方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案:依诺肝素（血清肌酐依诺肝素（血清肌酐:男性男性2.5mg/dl，女性，女性2.0mg/dl）:75岁患岁患者者,初始治疗初始治疗:30m
19、g静推静推,15min后继以皮下注射后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；7575岁的患者岁的患者，不予静推用药，按，不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式公式计算）计算）30ml/min，皮下给药方案为，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h。在住院期间。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量达应持续给予依诺肝素维持剂量达8天。天。PCI患者的抗凝治疗方案：患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗的患者，如术前接受依诺肝素治疗的患者，如最后一次皮下给药最后一次皮下给药8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为药时间为812h，额外给予依诺肝素，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv。B BA A
