1、支气管哮喘的规范化诊断和治疗支气管哮喘的规范化诊断和治疗有欢乐有有悲伤有成功有有失伤一代歌后邓丽君，因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于2019年5月8日猝逝于泰国清迈伤我们真心的希望邓丽君的有剧不再重演伤 邓丽君1953.1.292019.5.8贝多芬贝多芬19701827由于哮喘和医生的由于哮喘和医生的束手无策而死于维束手无策而死于维纳纳本次讲授的主要内容本次讲授的主要内容n支气管哮喘的定义、本质支气管哮喘的定义、本质n哮喘的病因及发病机制哮喘的病因及发病机制n哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断n哮喘的
2、治疗哮喘的治疗n哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理n特殊人群哮喘处理特殊人群哮喘处理n哮喘的三级预防哮喘的三级预防概述n哮喘哮喘病是当今世界上最常见的一种气道慢性炎症伤n近年来，由于生态环境改变及空气污染加重所致，哮喘的发病情况呈全球上升趋势伤 概述n几十年来，由于对支气管哮喘的发病机理认识不足，有关支气管哮喘的定义一直存在着较大分歧伤 n70年代，普遍认为支气管哮喘是由于过敏源刺激，支气管痉挛、气流受阻这样一种功能性疾病伤 概述n因此解痉治疗作为支气管哮喘的一线治疗，但随着支气管解痉剂(2受体激动剂)的大量应用，哮喘的发病率、住院率和死亡率随之升高伤 概述n如新西兰出现过二次哮喘死亡率增高，一
3、次是60年代中到70年代初，大量使用异丙基肾上腺素；一次是70年代末大量使用丙喘宁伤据分析上述二药的销售量与当地哮喘的死亡率呈正相关伤 当新西兰政府限制上述二药的使用后，死亡率亦随之下降伤 概述n该现象使人们沉思哮喘并非是单纯的支气管平滑肌痉挛伤80年代末迄今，由于分子生物学和现代免疫学的进展，人们逐渐认识到支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，并得到了各国学者的公认伤 概述n1994年在WHO的指导下，国际哮喘专家小组制定了全球哮喘防治创议（GINA）伤我国于2019年制定了中国支气管哮喘防治指南，根据上述两个文件实施情况和研究进展，2019年“创议”和“指南”都做了相应的修改伤 这对
4、于规范支气管哮喘的诊断、治疗、管理和预防起了巨大推动作用伤 nGINA是全球防治哮喘病是全球防治哮喘病 的重要指南的重要指南认识认识GINA认识GINAn何谓何谓GINA？1994年国际哮喘专家小组（世界著名哮喘专家Lenfant教授、Sheffer教授、Holgate教授、Pauwels教授、钟南山教授、陈育智教授等26位为专家小组成员）制定了全球哮喘防治的创议（Global Initiative for Asthma）的英文缩写即GINA伤GINA的要点的要点（1）确立了支气管哮喘是一种慢性气道）确立了支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病炎症性疾病（2）哮喘的诊断：病史、症状和通过袖）哮喘的
5、诊断：病史、症状和通过袖 珍式峰速仪确定气流受限的可逆珍式峰速仪确定气流受限的可逆性性 和多变性和多变性（3）平喘药物分为两类：快速缓解症状）平喘药物分为两类：快速缓解症状 类和以抗炎剂为代表的长期预类和以抗炎剂为代表的长期预防类防类（4）确立了抗炎治疗应是支气管哮喘的）确立了抗炎治疗应是支气管哮喘的首要治疗原则首要治疗原则GINA的要点n（5）推荐吸入给药：吸入疗法）推荐吸入给药：吸入疗法成为治疗支气管哮喘的主要给药成为治疗支气管哮喘的主要给药方式方式（6）阶梯式治疗）阶梯式治疗（7）识别和避免触发因素）识别和避免触发因素GINA的要点n （8）患者的教育：预防措施和）患者的教育：预防措施和
6、宣传教育病人成为支气管哮喘防宣传教育病人成为支气管哮喘防治中的重要内容治中的重要内容 （9）治疗目标：哮喘病人的）治疗目标：哮喘病人的生命质量成为评价病情和制定治生命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标之一疗方案的重要指标之一n随着支气管哮喘的研究不断深入，支气管哮喘逐渐发展成为一门独立的医学体系，称之为哮喘病学（asthmology）认识哮喘病防治的重要性认识哮喘病防治的重要性1.1.哮喘是一种常见病、多发病哮喘是一种常见病、多发病2.2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造成沉重的经济负担成沉重的经济负担3.3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满
7、意的认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果效果4.4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规范，假药泛滥范，假药泛滥我国哮喘病防治中存在的诸多问题我国哮喘病防治中存在的诸多问题n由于某些原因，我国的哮喘病防治工作中长期存在着一些不规范的治疗方法，临床上经常遇到常年误服糖皮质激素的哮喘病人伤n 如长期服用含有强的松等糖皮质激素的所谓“祖传秘方”、“中药胶囊”、“中药末”或定期定期注射所谓的“神针”缓释去炎松-A（商品名为康宁克通-A、顿克），正规医院就诊时经ACTH兴奋试验证实经常出现肾上腺皮质功能不全或衰竭伤我国哮喘病防治中存在的诸多问题我国哮喘病防治中存
8、在的诸多问题我国哮喘病防治中存在的诸多问题我国哮喘病防治中存在的诸多问题n这种极不科学、不负责任和不顾后果的治疗方法，是造成许多患者肾上腺皮质功能不全的主要原因，甚至可以导致患者终身悲害伤n 我国许多地方还存在着对支气管哮喘的误诊误治、滥用抗生素和支气管扩张剂等问题，这主要与基层医生对哮喘病的诊断和防治知识更新不足有关伤我国哮喘病防治中存在的诸多问题我国哮喘病防治中存在的诸多问题定义定义n最新定义：最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性淋巴细胞、中性粒细胞
9、、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分和细胞组分(cellular elements)参与参与的的气道慢性炎症气道慢性炎症性疾病伤性疾病伤定义n这种这种慢性炎症慢性炎症导致导致气道高反应性气道高反应性，通常出现广，通常出现广泛多变的泛多变的可逆性可逆性气流受限，并引起反复发作性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解伤或经治疗缓解伤n（中华医学会呼吸病分会（中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南支气
10、管哮喘防治指南 2019.102019.10）特征特征n可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞、气道反应性增高气道反应性增高和和支支气管黏膜的慢性变应性炎症气管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病是哮喘的病理学基础理学基础n气道高反应性气道高反应性和和气道阻塞气道阻塞的主要原因是的主要原因是气道炎症气道炎症n由于哮喘的本质为由于哮喘的本质为气道炎症气道炎症n因而最根本的治疗是抗炎因而最根本的治疗是抗炎n而且应当贯彻在哮喘治疗的全而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程过程特征特征n定义肯定了“气道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的本质，扼要说明了支气管哮喘的发病机制、气道反应性增高的病理学基础和临床特征伤n气
11、道炎症学说的确立，为制定抗炎治疗应是支气管哮喘的第一线治疗这一治疗原则提供了重要依据伤n抗炎治疗是目前治疗支气管哮喘最有效的治疗方法伤 病理病理早期表现早期表现n支气管黏膜肿胀、充血、分泌物支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多增多n气道内炎症细胞浸润气道内炎症细胞浸润n气道平滑肌痉挛等气道平滑肌痉挛等后期表现后期表现n气道重塑气道重塑 基底膜增厚基底膜增厚 支气管平滑肌增生支气管平滑肌增生 血管增生血管增生 病理病理哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症病因和发病机制病因和发病机制易感者易感者环境危险因素环境危险因素诱因诱因气道炎症气道炎症气道高反气道高反应性应性气道阻塞气道阻塞气道症状气道
12、症状激发因子激发因子诱因（一）诱因（一）n室尘螨（成虫、分泌物、尸体）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）n恒温动物，如猫、狗、鸟恒温动物，如猫、狗、鸟n （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）品）n蟑螂蟑螂n蚕丝蚕丝诱因（二）诱因（二）n 风媒花粉风媒花粉n 真菌真菌诱因（三）诱因（三）n香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟油烟n二氧化硫、氨气二氧化硫、氨气n涂料、汽油、油漆涂料、汽油、油漆n灭虫药气雾（灭虫药气雾（DDVDDV）、蚊香、来苏水）、蚊香、来苏水n化妆品（香水、发胶、爽身粉）化妆品（香水、发胶、爽身粉）诱因（四）诱因（四）n 冷
13、空气冷空气n 气候骤然变化气候骤然变化诱因（五）诱因（五）n病毒性上呼吸道感染（如感冒）病毒性上呼吸道感染（如感冒）n胃食管反流胃食管反流n月经期、月经期前、妊娠月经期、月经期前、妊娠n极度的精神波动（大哭、大笑）极度的精神波动（大哭、大笑）n心理因素（不良心理精神刺激）心理因素（不良心理精神刺激）n剧烈运动（打球、跑步）、过度通气剧烈运动（打球、跑步）、过度通气诱因（六）诱因（六）n阿司匹林或含有阿司匹林的复方制阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）、克感敏、速效感冒胶囊）n消炎痛、布洛芬、芬必得消炎痛、布洛芬、芬必得n心得安、氨酰心安、倍他乐克心得安、氨酰心安
14、、倍他乐克诱因（七）诱因（七）n鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子芝麻、桃子n食品添加剂：酒石黄食品添加剂：酒石黄n 亚硝酸盐亚硝酸盐哮喘哮喘的病理生理的病理生理q 气道慢性炎症气道慢性炎症q 气道高反应性（气道高反应性（AHRAHR）q 气流受限的可逆性气流受限的可逆性q 气道重构气道重构气道炎症学说气道炎症学说气道炎症学说气道炎症学说炎症相关细胞炎症相关细胞n单核单核-巨噬细胞、树突状细胞（巨噬细胞、树突状细胞（APC）n淋巴细胞淋巴细胞 Th1、Th2、调节调节T淋巴淋巴细胞细胞n嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞n嗜碱细胞、肥大细胞嗜碱细胞、肥大细胞n气道上皮
15、细胞气道上皮细胞气道炎症学说气道炎症学说炎症介质炎症介质n 组织胺组织胺n 前列腺素（前列腺素（PG）n 血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）n 白三烯白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）n 缓激肽缓激肽n 腺苷腺苷n 趋化因子趋化因子气道炎症学说气道炎症学说细胞因子细胞因子n白介素（白介素（IL4、IL5、IL13等）等）n粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子n（GM-CSF）n 干扰素（干扰素（IFN-）n细胞间粘附分子（细胞间粘附分子（ICAM-1）n内皮素（内皮素（ET）n肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-）变态反应学说变态反应学说n 外源性变应原进入病
16、人体内外源性变应原进入病人体内n产生的产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细细n胞表面胞表面n变应原再次进入体内并与变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后抗体结合后n肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯n（LTs）、血小板活化因子（）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性）和嗜酸性n粒细胞趋化因子（粒细胞趋化因子（ECF）等介质）等介质 （immediate asthmatic reaction,IAR）变态反应学说变态反应学说支气管腔狭窄支气管腔狭窄速发相哮喘反应速发相哮喘反应微血管渗漏微血管渗漏黏膜水肿黏膜水肿分泌增多分泌增多支气
17、管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛神经受体失衡学说神经受体失衡学说肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体胆碱能神经胆碱能神经M2受体受体VIP受体受体肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体胆碱能神经胆碱能神经M1和和M3受体受体 P物质受体物质受体收缩气道平滑肌的受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体与支气管哮喘相关的常用术语气道炎症n气道炎症：所有支气管哮喘病人的气道均存在着不同程度的气道炎症，是引起支气管哮喘各种临床症状的关键因素伤气道炎症性质目前尚无定论，多数研究支持属变应性炎症伤有研究已经认为所有类型支气管哮喘均与IgE有关伤与支气管哮喘相关的常用术语气道重塑n气道
18、重塑：气道平滑肌的增生、气道平滑肌表现型的转变、气道基底膜的增厚、腺体的增生、炎症对气道粘膜的破坏和上皮脱落导致的上皮下纤维化增殖、胶原沉积等均可引起气道管壁增厚、管腔直径变小，从而导致气道的重塑和重建伤与支气管哮喘相关的常用术语 气道重塑n气道的重塑和重建是诱发气道高反应性和哮喘慢性化的主要原因，基因表达参与了气道的重塑伤与支气管哮喘相关的常用术语炎性介质n炎性介质：由炎性细胞释放的炎性介质直接参与了支气管哮喘的发生、发展过程，迄今为止已发现有50多种炎性介质不同程度参与了哮喘病人气道炎症的调节，其中较为重要的包括组织胺、血小板激活因子、白细胞三烯类、前列腺素类伤与支气管哮喘相关的常用术语气
19、道高反应性（AHR）n气道高反应性（AHR）：指气道对非特异性支气管激发试验的反应性，既是支气管哮喘的主要特征，是支气管哮喘的主要诊断标准伤与支气管哮喘相关的常用术语支气管激发试验n支气管激发试验：称气道反应性测定，通过吸入某些化学药物或物理刺激后进行的气道反应性测定称非特异性支气管激发试验；通过吸入某种变应原后进行的气道反应性测定称特异性支气管激发试验与支气管哮喘相关的常用术语速发相哮喘反应n速发相哮喘反应(IAR)：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数分钟至数十分钟出现的支气管收缩反应，与临床上的哮喘急性发作非常相似伤与支气管哮喘相关的常用术语迟发相哮喘反应n迟发相哮喘反应（LAR）：
20、是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数小时至24小时左右出现的与IgE有关的哮喘反应伤与支气管哮喘相关的常用术语迟发相哮喘反应n由于在该反应中气道出现炎症反应，并与支气管哮喘的慢性炎症相似，故在研究支气管哮喘的气道慢性炎症时，迟发相哮喘反应比速发相哮喘反应更为重要伤与支气管哮喘相关的常用术语抗炎治疗（antiinflammation therapy）n抗炎治疗：由于气道炎症是引起支气管哮喘的主要因素，抗炎治疗已被认为是支气管哮喘的首要治疗原则，成为支气管哮喘现代治疗的核心伤与支气管哮喘相关的常用术语nMID：揿压式定量气雾剂临床表现临床表现临床表现临床表现外源性过敏性哮喘外源性过敏性哮喘 发
21、作先兆发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰有时咳痰症状症状n双肺弥漫性呼气相哮鸣音双肺弥漫性呼气相哮鸣音n呼吸频数呼吸频数n严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉发绀、奇脉n昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重加重临床表现临床表现体征体征特殊类型哮喘特殊类型哮喘n咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘n阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘n运动性哮喘运动性哮喘n职业性哮喘职业性哮喘n月经性哮喘月经性哮喘n妊
22、娠期哮喘妊娠期哮喘n老年哮喘老年哮喘实验室和其他检查实验室和其他检查1.血液常规血液常规 嗜酸粒细胞增多（嗜酸粒细胞增多（10）合并感染时合并感染时WBC或嗜中性粒细胞或嗜中性粒细胞增多增多 全身使用全身使用GCS后可使后可使WBC、Ne%增多增多2.痰检痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓粘液栓 透明的哮喘珠透明的哮喘珠实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查 3.血气分析血气分析 早期、轻度早期、轻度 晚期、重度晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱呼碱 PaCO2呼酸或呼碱呼酸或呼碱 代酸代酸 PH PH 实验室和其他检查实验
23、室和其他检查4.肺功能测定肺功能测定nFEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下下降降n相当数量患者的相当数量患者的FEV1、PEFR呈明显昼呈明显昼夜节律（夜节律（46AM最低、最低、46PM最高）最高）n PEFR昼夜波动率昼夜波动率20%实验室和其他检查实验室和其他检查n 支气管舒张试验支气管舒张试验 FEV1 改善率改善率12%FEV1 绝对值增加大于绝对值增加大于200mln 支气管激发试验支气管激发试验 FEV1 占预计值占预计值70%者方可进行者方可进行n 激发物：特异、非特异性药物，运动激发物：特异、非特异性药物，运动n 指标：指标：PC20-FEV1 （使（使FEV1
24、下降下降20%所需吸入激发物浓度所需吸入激发物浓度）PD20-FEV1 His PC207.8mmol 实验室和其他检查实验室和其他检查5.5.胸部胸部X线检查线检查n发作期：呈过度充气状态，双肺透光发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加度增加n缓解期：可无异常缓解期：可无异常6.6.皮肤敏感试验皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源用于确定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）（划痕、皮内试验）实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断诊断步骤和要求诊断步骤和要求1.1.明确有无支气管哮喘明确有无支气管哮喘2.2.确定其病因、诱因、分型确定其病因、诱因、分型3.3.临床分期、分度临床分期、分
25、度诊断标准诊断标准1.1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或多与接触变应原、病毒感染、运动或某些某些刺激物有关刺激物有关2.2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以以呼气相为主的哮鸣音呼气相为主的哮鸣音3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难、咳嗽难、咳嗽诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体症状不典型者（如无明显喘息或体征）征）至少具备以下一项试验结果阳性至少具备以下一
26、项试验结果阳性基础基础FEV1(PEFR)80%预计值预计值支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性PEFR日变率日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳支气管激发试验或运动激发试验阳性性诊断标准诊断标准n符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘伤 哮喘分型哮喘分型过去分为过去分为 外源型外源型 内源型内源型 混合型混合型 特殊型特殊型 分型的局限性，目前少用分型的局限性，目前少用支气管哮喘分期支气管哮喘分期急性发作期急性发作期n患者出现以喘息为主的各患者出现以喘息为主的各种症状种症状n其发作持续时间及程度各其发作持续时间及程度各异异支气管哮喘分期支气管哮喘分期慢性持续期慢性持续期在相当长
27、一段时间内不同频率、在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作不同程度地出现哮喘发作经治疗或未经治疗症状、体征经治疗或未经治疗症状、体征消失后消失后至少维持至少维持4 4周周并且肺功能恢复到发作前水平并且肺功能恢复到发作前水平支气管哮喘分期支气管哮喘分期缓解期缓解期哮喘病情评估哮喘病情评估治疗前哮喘病情严重度的分级治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续间歇出现症状，间歇出现症状，80%个人最佳个人最佳值，值，PEF或或FEV1 变异率变异率20%病情分级病情分级 临床特点临床特点症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%病情分级病情分级 临床特点临床
28、特点每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，FEV160%预计值或预计值或PEF30%治疗期间哮喘病情严重程度的分级治疗期间哮喘病情严重程度的分级 目前患者的症状和目前患者的症状和肺功能分级肺功能分级原设定的治疗级别原设定的治疗级别间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续间歇发作间歇发作(第第1 1级级)轻度持续轻度持续(第第2 2级级)中度持续中度持续(第第3 3级级)重度持续重度持续(第第4 4级级)间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续
29、重度持续重度持续中度持续中度持续 重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑可有焦虑尚安静尚安静无无轻度增加轻度增加稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位常有中断或单词常有中断或单词时有焦虑时有焦虑或烦躁或烦躁有有增加增加休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑常有焦虑、烦躁、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次/分分哮喘急
30、性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重辅助呼吸肌辅助呼吸肌活动及三凹征活动及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉常无常无 散在呼吸散在呼吸末期末期100100次次/分分无无10mmHg120120次次/分分常有常有25mmHg25mmHg减弱减弱乃至无乃至无变慢变慢哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重使用使用 2激动剂后激动剂后PEF占正常预计值占正常预计值或个人平时最佳值或个人平时最佳值%PaO2（吸空气）（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）（吸空气）8
31、0%正常正常95%可有可有 60mmHg91%95%常有常有90%PH45mmHg45mmHg20%20%支气管舒张试验阴性支气管舒张试验阴性PEFPEF波动率波动率15%20%Dlco多正常多正常多阴性，多阴性，12%RV、TLC、RV/TLC%升高升高Dlco降低降低支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘支气管哮喘急性左心衰急性左心衰 起病年龄起病年龄病史病史发病季节发病季节诱因诱因 婴幼儿时期多婴幼儿时期多中老年人中老年人哮喘发作病史哮喘发作病史其它过敏疾病史、其它过敏疾病史、过敏史、家庭史过敏史、家庭史高血压、冠心病高血压、冠心病糖尿病、风心病糖尿病
32、、风心病以及多次心衰史以及多次心衰史多有季节性多有季节性不明显不明显接触过敏原、上感、接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入剧烈运动、吸入非特异性刺激物非特异性刺激物感染、劳累感染、劳累过量或过快输液过量或过快输液支气管哮喘支气管哮喘急性左心衰急性左心衰 缓解办法缓解办法 体征体征心电图心电图 超声心动图超声心动图 呼气相延长呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音双肺底湿罗音左心扩大、奔马律左心扩大、奔马律心脏杂音心脏杂音脱离过敏原脱离过敏原吸入平喘药吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄坐起，应用快速洋地黄利尿剂、扩血管药物利尿剂、扩血管药物可有一过性肺型可有一过性肺型P P波波心律失常或
33、房室扩大心律失常或房室扩大正常正常心脏解剖学上异常心脏解剖学上异常支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与其他疾病鉴别支气管哮喘与其他疾病鉴别1.1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞原因引起的上气道阻塞2.2.肺嗜酸性粒细胞增多症（肺嗜酸性粒细胞增多症（PIEPIE），变态反应性），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病肿性肺病3.3.弥漫性泛细支气管炎（弥漫性泛细支气管炎（DPBDPB）、肺栓塞）、肺栓塞4.4.支气管肺癌、纵隔肿
34、瘤等支气管肺癌、纵隔肿瘤等治治 疗疗治疗目标治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病显影响的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础是临床症状和气道高反应性的基础 存在于哮喘的所有时段存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法虽然目前尚无根治办法 以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制以使病情得到控制治疗目标治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状状，甚至无任何
35、症状2防止哮喘的加重防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 哮喘控制的标准哮喘控制的标准 1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2哮喘发作次数减至最少哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用 2激动剂激动剂5没有活动没有活动(包括运动包括运动)
36、限制限制6PEF昼夜变异率昼夜变异率1000布地奈德布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 n吸入糖皮质激素是治疗中度以上慢性哮喘的首要治疗措施伤n吸入性糖皮质激素的共同特点：脂溶性高、吸入后局部作用大、肝脏首过效应强，即使经吞咽可迅速灭活、全身副作用少等伤吸入性糖皮质激素（吸入性糖皮质激素（ICS）n肝脏首过效应：肝脏是人体内药物代谢的重要场所,经胃肠道吸收的药物,都要经过门静脉进入肝脏,因此某些在肝脏代谢或在肠壁代谢的药物经胃肠吸收而进入体循环的有效药量就将减少
37、,药效降低,这种现象称为首过效应伤 n如果静脉或舌下给药则可避免 吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n代表药物：二丙酸倍氯米松（必可酮气雾剂）、地丁去炎松（普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮）、布地奈德等伤吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n丙酸氟替卡松是目前已知抗炎强度最大的吸入性糖皮质激素，且具较高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水溶性仅仅是布地奈德的1/350，这些特性决定了丙酸氟替卡松具有很强的局部抗炎活性吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n丙酸氟替卡松对人类肺和支气管内的糖皮质激素受体具有高度选择性并有很强的亲和力，其亲和强度时地塞米松的12-20倍，地丁去炎松的2.6倍，二丙酸倍氯
38、米松的45倍伤吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n局部抗炎强度比较n丙酸氟替卡松：是地丁去炎松的2倍、二丙酸倍氯米松的4倍；n二丙酸倍氯米松：是地塞米松的500倍、氢化可的松的300倍、强的松的75倍；抗抗 炎炎 药物药物糖皮质激素的使用原则糖皮质激素的使用原则n早早 期期 用用 药药 n长长 期期 用用 药药 阻阻 断断 气气 道道 炎炎 症症 的的 发发 展展n 控控 制制 症症 状状n 改改 善善 肺肺 功功 能能n 降降 低低 气气 道道 的的 反反 应应 性性n 联联 合合 用用 药药治疗治疗全身用肾上腺糖皮质激素全身用肾上腺糖皮质激素（GRC）n口服剂口服剂 强的松（强的松（5mg)
39、强的松龙（强的松龙（5mg)甲强龙甲强龙(4mg)治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素n静脉用针剂静脉用针剂 甲基强的松龙甲基强的松龙(40mg)氢化可的松氢化可的松(20mg)地塞米松（地塞米松（0.75mg）治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂 n 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能n 减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放细胞介质释放治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂吸入吸入2受体激动剂的分类受体激动剂的分类 起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效效46h长长 效效12h速效速效510min沙
40、丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢效慢效34h沙美特罗沙美特罗治疗治疗 2 2受体激动剂受体激动剂 n 口服：舒喘灵口服：舒喘灵 博利康尼博利康尼 美喘清美喘清n 口服缓释剂：全特宁口服缓释剂：全特宁n 不良反应不良反应n 肌颤、头痛、恶心、心悸肌颤、头痛、恶心、心悸 2 2受体数量下调受体数量下调复合型制剂复合型制剂舒利迭舒利迭 沙美特罗氟地卡松沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特罗布地奈得福莫特罗布地奈得4.5/80治疗治疗茶碱类茶碱类n具有舒张支气管平滑肌作用具有舒张支气管平滑肌作用n具有强心、利尿具
41、有强心、利尿 和扩张冠状动脉作用和扩张冠状动脉作用n兴奋呼吸中枢和呼吸肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌 为常用为常用 平喘平喘 药药 物物 抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌n小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节 作用伤作用伤n常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在轻中度哮喘，用量通常在510m伤伤n控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于久，适用于 控制夜控制夜 间哮喘发作间哮喘发作治疗治疗茶碱类茶碱类n片剂：氨茶碱片剂：氨茶碱 舒氟美舒氟美 葆乐辉葆乐辉n静脉用针剂：静脉用针剂：46mg/kg0.60
42、.8mg/kghn血药浓度检测：血药浓度检测：510ug/mln不良反应：消化系不良反应：消化系 心血管心血管 CNS治疗治疗茶碱类茶碱类不良反应不良反应n胃肠道症状（呕吐）、心血管胃肠道症状（呕吐）、心血管 系统症状系统症状心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可兴奋兴奋 呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡死亡n有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近n个体差异个体差异 较大，须仔细询问近期是否用较大，须仔细询问近期是否用过茶碱，有过茶碱，有 效安全血浓度应在效安全血浓度应在u/ml，如，如u，则不良反应明
43、，则不良反应明显增多显增多治疗治疗茶碱类茶碱类不良反应不良反应n监测监测 血药浓度，常规剂量治疗血药浓度，常规剂量治疗有不良反应，疗效不明显，其他有不良反应，疗效不明显，其他因素影响茶碱代谢时（如发热、因素影响茶碱代谢时（如发热、妊妊 娠、肝脏疾患、合用氰咪娠、肝脏疾患、合用氰咪胍、喹胍、喹 诺酮诺酮 类、大环内酯类药类、大环内酯类药物）更应监测血药浓度伤物）更应监测血药浓度伤治疗治疗M胆碱受体阻断剂胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)思利华思利华(M3)主要用于夜间哮喘和多痰者主要用于夜间哮喘和多痰者治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂n分为半胱氨酰白
44、三烯受体拮抗剂和分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 5脂氧脂氧化酶抑制剂化酶抑制剂n白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（特（20mg,Bid20mg,Bid），孟鲁司特），孟鲁司特(10mg,Qd(10mg,Qd）n对于运动性哮喘有保护作用对于运动性哮喘有保护作用n过敏性鼻炎过敏性鼻炎治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂n可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘n有效地抑制有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）司匹林哮喘）n对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）n合用白三
45、烯调节剂可减少合用白三烯调节剂可减少ICSICS用量用量n口服口服2 2小时后起效，一周内症状改善小时后起效，一周内症状改善治疗治疗n其他抗炎剂其他抗炎剂n 色甘酸钠：抑制肥大细胞释色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质放介质n抗组织胺类抗组织胺类n 酮替芬酮替芬 n 曲尼司特曲尼司特哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法n优点优点n 吸入剂量小吸入剂量小n 全身不良反应少全身不良反应少n 药物直接到达靶药物直接到达靶位位n 起效快起效快哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法n吸入方法：吸入方法：MDI雾化吸入雾化吸入n存在问题存在问题n 吸入效果与吸入技术有关吸入效果与吸入技术有关 主要问题
46、是吸气与揿药同步性差主要问题是吸气与揿药同步性差n对策：加用储雾罐对策：加用储雾罐哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法哮喘急性发作期处理的基本原则哮喘急性发作期处理的基本原则q严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应q积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂q有指证时，及时应用全身激素有指证时，及时应用全身激素q吸氧（有需要时）吸氧（有需要时）q做好人工通气的准备做好人工通气的准备哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程要点：要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价价 急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、
47、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案理方案1.1.给予相应的程序化、规范化治疗给予相应的程序化、规范化治疗哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程4.4.反复吸入反复吸入2 2激动剂作为第一线基础治疗，中激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗时足量使用全身性激素、氧疗5.5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者命发作的患者 危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则1、保持病房安静及通风良好，注意解除
48、病人焦虑及紧张情绪；2、保证呼吸道通畅并纠正缺氧 1）清除痰液并协助排痰、吸痰，吸痰前后予高流量吸氧；2）持续吸氧46L/min，并注意湿化；3）必要时行人工机械辅助通气伤危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则3、2受体激动剂：速效2受体激动剂沙丁胺醇，推荐开始治疗时持续雾化吸入，后根据情况间断给药每4h一次；4、氨茶碱静脉注射或静脉滴注：如果病人8-12h内未用过茶碱类药，可用氨茶碱0.25g，生理盐水40ml静脉缓慢注射，15min以上注射完毕伤危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则 1-2h后仍不缓解，可按每小时0.75mg/kg的氨茶碱作静脉滴注，或作血浆茶碱浓度监测，调整到至血药浓度10
49、-20mg/L.每日总量不超过1.5g.如果近6h内已用过茶碱类者，则按维持量静脉滴注伤 危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则5、糖皮质激素：尽早足量使用是治疗成功的关键；甲强龙静滴，每日40320mg，或氢化可的松静滴，每日200400mg，分次给药；6、补液：痰液粘稠不易咯出是哮喘恶化的原因之一伤补液本身可减少痰栓形成，再加上抗炎平喘药及雾化器的同时应用，痰液大多可自行消散或咳出；危、重症哮喘或哮喘持续状态的治疗原则 根据有水及心脏情况，静脉给予等渗液体，每日用量2500-3000ml，纠正有水，使痰液稀薄伤应遵循补液的一般原则：先快后慢、先盐后糖、见尿补钾伤 7、抗生素：患者多伴有呼吸道
50、感染，应选用抗生素伤 8、纠正酸中毒：因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒伤可用5%碳酸氢钠静脉滴注或静脉注射 伤重症哮喘应尽早使用糖皮质激素的理论依据n支气管哮喘急性发作初期气道通气障碍主要是支气管平滑肌痉挛所致；n若气道炎症未得到有效控制，34h后可能进一步加重，气道粘膜充血、水肿加重，分泌物增多，管腔变狭窄、阻塞，通气障碍进一步加重；重症哮喘应尽早使用糖皮质激素的理论依据n糖皮质激素使用后46h时才能充分起效；n重症哮喘患者病情可能在短时间内恶化、死亡，故应尽早足量使用糖皮质激素伤哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住院治疗哮喘急性发作的住
