1、支气管哮喘的病因及支气管哮喘的病因及治疗治疗 广州钢铁集团医院内一科广州钢铁集团医院内一科 梁海玲梁海玲 支气管哮喘支气管哮喘 概念概念（bronchial asthma，简称哮喘），简称哮喘）气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病 气道高反应性气道高反应性 广泛多变的可逆性气流受限广泛多变的可逆性气流受限 反复发作反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽性的喘息、气急、胸闷、咳嗽 支气管哮喘支气管哮喘 慢性肺功能丧失慢性肺功能丧失过早死亡过早死亡严重的全球性健康问题严重的全球性健康问题 支气管哮喘支气管哮喘 流行病学流行病学 病因和发病机制病因和发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室和其他检查
2、实验室和其他检查（肺功能）（肺功能）诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 流行病学流行病学 患病率患病率 死亡率死亡率 哮喘的自然转归和预后哮喘的自然转归和预后 患患 病病 率率 全球约全球约1.6亿患者，各国患病率亿患者，各国患病率0%-30%不等，我国的患病率为不等，我国的患病率为1%-4%，儿童的患病率为，儿童的患病率为3%-5%。近二、。近二、三十年总体患病率呈增加趋势。三十年总体患病率呈增加趋势。死死 亡亡 率率 资料较少。资料较少。据统计，英国、澳大利亚、美国、西德、据统计，英国、澳大利亚、美国、西德、加拿大、日本等加拿大、日本等8个国家的死亡率在个国家的死亡率在1-12/10万病
3、人。万病人。我国的死亡率，不完全统计为我国的死亡率，不完全统计为36.7/10万病万病人。远高于其他国家。人。远高于其他国家。哮喘的自然转归和预后哮喘的自然转归和预后 儿童哮喘通过积极规范的治疗，临床控制率达儿童哮喘通过积极规范的治疗，临床控制率达95%95%。有有30305050的儿童哮喘青春期会消失，但通常成年的儿童哮喘青春期会消失，但通常成年后重新出现。后重新出现。不能寄希望儿童哮喘会随儿童成长而消失。不能寄希望儿童哮喘会随儿童成长而消失。成年哮喘反复发作可并发慢性阻塞性肺病、肺源性成年哮喘反复发作可并发慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病，预后不佳。心脏病，预后不佳。病因和发病机制病因和发病机
4、制 病因病因 v多基因遗传：个体过敏体质多基因遗传：个体过敏体质v环境因素：吸入性物质、感染、食物、药环境因素：吸入性物质、感染、食物、药物、气候变化、妊娠等物、气候变化、妊娠等 病因和发病机制病因和发病机制 发病机制发病机制:免疫炎症机制、神经机免疫炎症机制、神经机制、气道高反应性制、气道高反应性及其相互作及其相互作用用与哮喘发病密切相关。与哮喘发病密切相关。一一 、免免 疫疫 炎症炎症 机机 制制 IgE 介导的介导的变态反应（变态反应（allergyallergy）为主要机制为主要机制。Immediate-phase asthmatic responses(IAR)速发型哮喘反应速发型哮
5、喘反应 Late-phase asthmatic responses(LAR)迟发型哮喘反应迟发型哮喘反应 一一 、免、免 疫疫 炎症炎症 机机 制制 一、免疫炎一、免疫炎 症症 机机 制制 （airway inflammation)活化活化Th2细胞细胞分泌细胞因子分泌细胞因子肥大细胞、嗜肥大细胞、嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞激活酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞激活产生多种产生多种炎性介质炎性介质 气道上皮细胞分泌内皮素气道上皮细胞分泌内皮素-1、MMP等等 白细胞趋化白细胞趋化多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子参与、相互作用的结果参与、相互作用的结果二、神二、神 经经
6、机机 制制 -肾上腺素受体功能低下肾上腺素受体功能低下 迷走神经张力亢进迷走神经张力亢进 非肾上腺素能非胆碱能（非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调管的介质失调 三、三、气气 道道 高高 反反 应应 性性 （airway hyperresponsiveness,AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。过早的收缩反应。AHRAHR是所有哮喘患者共同的病理生是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现理特征，然而出现AHRAHR并非都是支并非都是支气管哮喘气管哮喘 三、气
7、三、气 道道 高高 反反 应应 性性发生机制：发生机制：气道炎症、气道炎症、神神经因素、气道平滑肌因素、经因素、气道平滑肌因素、遗传因素等遗传因素等环境因素环境因素 遗传易感个体遗传易感个体炎症细胞、炎症细胞、细胞因子及细胞因子及炎症介质相炎症介质相互作用互作用神经调节失衡神经调节失衡上皮细胞及气上皮细胞及气道平滑肌结构道平滑肌结构功能异常功能异常气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性环境激发因子环境激发因子症状性哮喘症状性哮喘 哮喘发病机制哮喘发病机制 四、其四、其 他他 学学 说说 胃食管反流学说胃食管反流学说 微血管渗漏学说微血管渗漏学说 迷走神经紧张学说迷走神经紧张学说 大脑皮层功能
8、异常学说大脑皮层功能异常学说 病病 理理 早期肉眼解剖学上较少器质性改变早期肉眼解剖学上较少器质性改变 疾病进展，病理表现典型：疾病进展，病理表现典型：1、炎症细胞浸润、炎症细胞浸润 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤纤毛细胞损伤 3、基底膜变化：基底膜增厚基底膜变化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大黏液腺肥大 5、气道黏液栓形成气道黏液栓形成 长期反复发作长期反复发作气道重构。气道重构。病病 理理 临临 床床 表表 现现 症状症状 发作性的呼气性呼吸困难发作性的呼气性呼吸困难或发作性的或发作性的咳嗽、胸闷咳嗽、胸闷。“哮喘持续状态哮喘持续状态”是指：哮喘是指：
9、哮喘严重持续发作达严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治小时以上，经用常规药物治疗无效。疗无效。体征体征 缓解期：缓解期：可无体征可无体征 发作时：发作时：胸部呈过度通气状态，有广泛的哮胸部呈过度通气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长鸣音，呼气音延长 严重发作：严重发作：可出现奇脉、胸腹反常呼吸、发可出现奇脉、胸腹反常呼吸、发绀等，可出现绀等，可出现“寂寞肺寂寞肺”几种特殊类型的几种特殊类型的 哮喘哮喘运动性哮喘运动性哮喘 运动性哮喘也称运动诱发性哮喘，是指达运动性哮喘也称运动诱发性哮喘，是指达到一定的运动量后引起支气管痉挛而产生到一定的运动量后引起支气管痉挛而产生的哮喘，因此其发作都是急性
10、的、短暂的，的哮喘，因此其发作都是急性的、短暂的，而且大多数能自行缓解。而且大多数能自行缓解。运动性哮喘固然均由运动引起，但运动的运动性哮喘固然均由运动引起，但运动的种类、运动持续时间、运动量和运动强度种类、运动持续时间、运动量和运动强度均与哮喘的发作有直接关系。均与哮喘的发作有直接关系。运动性哮喘运动性哮喘其特点为：其特点为：发病均在运动后；有明发病均在运动后；有明显的自限性，发作后只需经过一定时问显的自限性，发作后只需经过一定时问的安静休息即可逐渐自然恢复正常；的安静休息即可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏因素参与，特异无外源性或内源性过敏因素参与，特异性变应原皮试阴性；一般血清性变
11、应原皮试阴性；一般血清IgE水水平不高。平不高。药物性哮喘药物性哮喘哮喘的发作是由使用某些药物引起哮喘的发作是由使用某些药物引起(诱发诱发)的，的，这类哮喘就叫做药物性哮喘。可能引起哮这类哮喘就叫做药物性哮喘。可能引起哮喘发作的药物很多，常见者为：阿司匹林，喘发作的药物很多，常见者为：阿司匹林，受体阻断剂，局部麻醉剂，添加剂，受体阻断剂，局部麻醉剂，添加剂，医用气雾剂中的杀菌复合物，用于饮用酒、医用气雾剂中的杀菌复合物，用于饮用酒、果汁、饮料和药物作防腐保藏剂和抗生素果汁、饮料和药物作防腐保藏剂和抗生素或磺胺药或磺胺药(包括青霉素、磺胺药、呋喃类药包括青霉素、磺胺药、呋喃类药)等。等。职业性哮
12、喘职业性哮喘 从广义来说，凡是由职业性致喘物引起的哮喘从广义来说，凡是由职业性致喘物引起的哮喘就称职业性哮喘。就称职业性哮喘。其病史有如下特点：有明确的职业史，因此其病史有如下特点：有明确的职业史，因此本病的诊断只限于与致喘物直接接触的劳动者；本病的诊断只限于与致喘物直接接触的劳动者；既往既往(从事该职业前从事该职业前)无哮喘史；自开始从无哮喘史；自开始从事该职业至哮喘首次发作的事该职业至哮喘首次发作的“哮喘潜伏期哮喘潜伏期”最最少半年以上；哮喘发作与致喘物的接触关系少半年以上；哮喘发作与致喘物的接触关系非常密切，接触则发病、脱离则缓解，甚至终非常密切，接触则发病、脱离则缓解，甚至终止。止。咳
13、嗽变异性哮喘有时哮喘仅表现为咳嗽，变异性的气流阻塞可以不有时哮喘仅表现为咳嗽，变异性的气流阻塞可以不存在。存在。其诊断标准是其诊断标准是：咳嗽持续或反复发作超过：咳嗽持续或反复发作超过1月，月，常在夜间常在夜间(或清晨或清晨)发作，痰少，运动后加重；发作，痰少，运动后加重；没有发热和其他感染表现或经较长期抗生素治疗没有发热和其他感染表现或经较长期抗生素治疗无效；用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解；无效；用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解；肺功能检查确认有气道高反应性；个人过敏史肺功能检查确认有气道高反应性；个人过敏史或家族过敏史和或过敏原皮试阳性等可作辅助或家族过敏史和或过敏原皮试阳性等可作辅助诊断。
14、诊断。实验室和其他检查实验室和其他检查 （一）（一）痰液检查痰液检查 可见嗜酸性粒细胞可见嗜酸性粒细胞 呼吸功能检查呼吸功能检查 1.通气功能检测通气功能检测 2.支气管激发试验支气管激发试验 3.支气管舒张试验支气管舒张试验 4.PEF及其变异率测定及其变异率测定实验室和其他检查实验室和其他检查 （二）（二）动脉血气分析动脉血气分析 轻度：呼吸性碱中毒轻度：呼吸性碱中毒 进展：缺氧，进展：缺氧，CO2潴留潴留 胸部胸部X线检查线检查 过度通气过度通气 感染表现感染表现 特异性变应原的检测特异性变应原的检测 1.体外试验体外试验 采血测定血内采血测定血内IgE 2.在体试验在体试验 皮肤变应原
15、测试，更皮肤变应原测试，更常用；吸入变应原测试常用；吸入变应原测试 诊 断 诊诊 断断 标标 准准 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，可能与多反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，可能与多种因素有关种因素有关2.发作时在双肺可闻及哮鸣音发作时在双肺可闻及哮鸣音3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽嗽5.临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：激发或运动试验阳性舒张试验阳性昼夜激发或运动试验阳性舒张试验阳性昼夜PEF变异率变异率20%符合符合1-
16、4条或条或4.5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘 支气管哮喘分期及分级支气管哮喘分期及分级急性发作期急性发作期 症状突然发生或加剧；分症状突然发生或加剧；分为轻度、中度、重度、危重为轻度、中度、重度、危重非急性发作期（慢性持续期非急性发作期（慢性持续期）无急性发无急性发作但是仍有不同程度的症状作但是仍有不同程度的症状；分为间；分为间歇、轻度持续、中度持续、严重持续歇、轻度持续、中度持续、严重持续缓解期缓解期 治疗后或未经治疗治疗后或未经治疗 4周以上周以上 鉴鉴 别别 诊诊 断断 心源性哮喘心源性哮喘 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 支气管肺癌支气管肺癌 变态反应性肺浸润
17、变态反应性肺浸润一、心源性哮喘一、心源性哮喘 常见于左心衰常见于左心衰 有高血压、冠心病、风心病等病史有高血压、冠心病、风心病等病史 阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰。查体肺阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰。查体肺部广泛湿罗音和哮鸣音部广泛湿罗音和哮鸣音 X线示心脏增大，肺淤血征线示心脏增大，肺淤血征 鉴别困难情况下，可给予鉴别困难情况下，可给予2激动剂做诊激动剂做诊断性治疗断性治疗二、慢性阻塞性肺病二、慢性阻塞性肺病 多见于中老年人多见于中老年人 多有吸烟史多有吸烟史 慢性咳嗽，长年喘息，有加重期。慢性咳嗽，长年喘息，有加重期。查体：肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗查体：肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音音 肺
18、功能示：吸入支气管舒张剂后仍有阻肺功能示：吸入支气管舒张剂后仍有阻塞性通气功能障碍塞性通气功能障碍其 他 上气道梗阻上气道梗阻 变态反应性肺浸润变态反应性肺浸润 并并 发发 症症 急性发作急性发作 并发气胸、纵隔气并发气胸、纵隔气肿、肺不张等肿、肺不张等 长期反复发作长期反复发作 慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病等疾病、肺气肿、肺心病等治疗治疗 目的目的 控制症状控制症状，防止病情恶化，防止病情恶化，尽可，尽可能保持肺功能正常，维持正常能保持肺功能正常，维持正常活动，避免治疗副作用，避免活动，避免治疗副作用，避免不可逆气流阻塞，避免死亡不可逆气流阻塞，避免死亡一、治疗前提一、治疗前
19、提 脱离变应原脱离变应原二、治疗药物二、治疗药物 缓解哮喘发作（支气管舒张剂）缓解哮喘发作（支气管舒张剂）1.2-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 2.抗胆碱抗胆碱药药 3.茶碱类茶碱类 作用及不良反应作用及不良反应 控制哮喘发作（抗炎药）控制哮喘发作（抗炎药）1.糖皮质激素糖皮质激素 2.LT调节剂调节剂 3.色甘酸色甘酸钠及尼多酸钠钠及尼多酸钠 4.其他药物其他药物 抗组胺药及抗组胺药及酮替芬酮替芬 几种常用药品几种常用药品 储雾罐储雾罐空气压缩雾化机空气压缩雾化机加加药药处处空气压缩雾化机空气压缩雾化机 三、急性发作期治疗三、急性发作期治疗 轻度轻度 中度中度 重度至危重度重度至危重
20、度 监测血气情况；静监测血气情况；静脉使用激素；水电解质平衡，营养；脉使用激素；水电解质平衡，营养；机械通气机械通气 四、慢性持续期治疗四、慢性持续期治疗间歇至轻度持续间歇至轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续注意口服激素的使用条件注意口服激素的使用条件治疗方案治疗方案3-6月给以评估，调整月给以评估，调整用药用药 五、免五、免 疫疫 治治 疗疗 特异性特异性 脱敏治疗脱敏治疗 注意实施注意实施条件保证条件保证 非特异性非特异性 辅助治疗辅助治疗 哮喘教育与管理哮喘教育与管理与哮喘患者结成互相信赖的朋友与哮喘患者结成互相信赖的朋友保证家庭治疗、监测情况的实施保证家庭治疗、监测情况的实施定期复诊定期复诊自救及及时就诊自救及及时就诊 全 球 哮 喘 防 治 创 议（全 球 哮 喘 防 治 创 议（g l o b a l initiative for asthma,GINA）Http/:让人人都能自由的呼吸！让人人都能自由的呼吸！谢谢 谢！谢！
