1、 第一节 概 述发展历史护理程序的概念护理程序的特点 护理程序护理程序（nursing processnursing process）是一种系）是一种系统的、科学的为护理对象确认和解决对统的、科学的为护理对象确认和解决对现存的或潜在健康问题的反应的工作方现存的或潜在健康问题的反应的工作方法。法。护理程序包括护理程序包括5 5个步骤：个步骤：评估、诊断、计评估、诊断、计划、实施、评价划、实施、评价。护理程序的特点1、中心性2、科学性3、循环动态性4、普遍适用性5、互动协作性6、创造性护理程序发展历史19551955年年 Lydia HallLydia Hall19591959年年 Johoson
2、 Johoson 19611961年年 Orlando Orlando 1965年 Wiedenbach19671967年年 Yura Yura WalshWalsh19731973年年 北美护理诊断协会北美护理诊断协会 80年代初期，中国护理界引进了美国“Primary Nursimg”护理分工制度，后译为责任制护理.1994年袁剑云博士系统化整体护理 1996年卫生部护理协作网 1997年 卫生部模式病房第二节 护理评估收集资料整理资料分析资料资料分类资料分类资料来源资料来源资料内容资料内容资料收集方法资料收集方法收集资料资料分类主观资料主观资料主观感受本人描述观察者观察医疗仪器检查客观资
3、料资料来源 第一来源第一来源（直接来源）（直接来源）病人重要关系人住院的病历记录实验室检查报告有关文献第二来源（间接来源）资料内容近期生活中应激事件 实验室检查结果病人心理状况社会情况一般资料现在健康状况既往健康状况家 族 史护理体检结果资料收集方法交交 谈谈观观 察察身体评估身体评估查查 阅阅整理资料资料分类资料分类资料核实资料核实资料记录资料记录资料的核实核实主观资料核实主观资料澄清含糊的资料澄清含糊的资料资料分类 Maslow Gordon NANDA Orem RoyMaslow的需要层次论分类 生理需要生理需要:如呼吸道阻塞、水肿、电解质紊乱、如呼吸道阻塞、水肿、电解质紊乱、大小便失
4、禁、疲劳等。大小便失禁、疲劳等。安全需要安全需要:如对环境陌生、担心得不到良好的如对环境陌生、担心得不到良好的治疗和护理，对手术恐惧。治疗和护理，对手术恐惧。爱与归属的需要：爱与归属的需要：如想家、想孩子、害怕孤独、如想家、想孩子、害怕孤独、喜欢有人来探望等。喜欢有人来探望等。尊重与被尊重的需要：尊重与被尊重的需要：如怕被别人看不起；自如怕被别人看不起；自卑感等。卑感等。自我实现的需要：自我实现的需要：如担心住院会影响工作或学如担心住院会影响工作或学习、因身体残障不能实现自己的理想等。习、因身体残障不能实现自己的理想等。l促进健康促进健康l营养营养l排泄排泄l活动活动/休息休息l感知感知/认知
5、认知l自我感知自我感知l角色关系角色关系NANDA 分类法l性l应对/应激耐受性l生活准则l安全/防御l舒适l成长/发展资料记录 入院评估表入院评估表 住院评估表住院评估表分析资料找出异常找出异常找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素第三节 护理诊断发展史概念区别组成陈述合作性问题注意事项常用的ND 护理诊断发展史发展史1950年1953年1973年1983年80年代1995年定义：定义：是关于是关于个人、家庭、社区个人、家庭、社区对对现存现存的或的或潜在潜在的健康问题或生命过程的的健康问题或生命过程的反应反应的的一种临床判断一种临床判断.是护士为达到预期结果是护士为达到预期结果选择护理
6、措施的基础，这些结果是应选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。由护士负责的。与医疗诊断的区别 本质本质 问题问题 数目数目 变化性变化性 解决方法解决方法 适用对象适用对象 名称名称 陈述方式陈述方式护理诊断的组成名名 称称定定 义义诊断依据诊断依据相关因素相关因素名称现存的 如“便秘”有危险的 如“有感染的危险”健康的 如“母乳喂养有效”综合的 如“迁居应激综合征”是用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述.定义 是对护理诊断名称内涵的一种清晰、是对护理诊断名称内涵的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊精确的描述，并以此与其他护理诊断区别。断区别。诊断依据主要依据次
7、要依据是做出某个护理诊断的临床判断标准。必要依据体温过高诊断依据主 要 的次 要 的体温高于正常范围皮肤发红、触之有热感、呼吸过快、心动过速相关因素疾病方面与治疗有关心理方面情境方面发展方面是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。护理诊断的陈述 Problem Symptoms and-signs etiolgyProblem etiolgyProblem三部陈述二部陈述一部陈述一部分陈述 P多用于健康性的护理诊断如：潜在的精神健康增加 母乳喂养有效二部分陈述 PE多用于危险的/潜在的护理诊断如：感染的危险:与组织损伤有关。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。三部分陈述 PSE多用于现存的护
8、理诊断。如：气体交换受损：紫绀、呼吸困难、Pao2为5.3kpa与阻塞性肺气肿有关。与医生合作处理的问题潜在并发症潜在并发症 PCPCPotential complications 护士无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症需要护士监测以及时发现其发生和变化并需要运用医嘱和护理措施来共同处理。健康问题能否通过护理手段解决问题是否护理诊断护嘱护理干预是否需要医生和护士合作处理是否合作性问题不需要护理干预协助医生治疗和预防监测病情潜在并发症-出血PC-心律不齐护士不能预防和处理手术后出血心律不齐护士能预防和处理肌肉萎缩压疮形成咳嗽无力废用综合症的危险皮肤完整性受损清理呼吸道无效潜在并发症的陈述潜
9、在并发症：潜在并发症：+或或 PCPC：+护理诊断的注意事项1 1、统一统一护理诊断名称的问题护理诊断名称的问题2 2、正确正确应用相关因素应用相关因素（1 1）陈述方式：）陈述方式：“与与*有关有关”（2 2）免与临床表现混淆）免与临床表现混淆（3 3）应具有针对性）应具有针对性3 3、关于、关于“知识缺乏知识缺乏”（1 1）陈述方式）陈述方式:缺乏缺乏*知识知识（2 2）范围应局限为好）范围应局限为好4 4、整体护理观、整体护理观我国日常护理工作中常用的护理诊断知识缺乏知识缺乏疼疼 痛痛焦焦 虑虑活动无耐力活动无耐力有感染的危险有感染的危险恐恐 惧惧生活自理缺陷生活自理缺陷营养失调：低于机
10、体需营养失调：低于机体需要量要量体温过高体温过高清理呼吸道无效清理呼吸道无效睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱气体交换受损气体交换受损皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险便便 秘秘躯体移动障碍躯体移动障碍皮肤完整性受损皮肤完整性受损有受伤的危险有受伤的危险潜在并发症潜在并发症第四节 护理计划 排列排列护理诊断的优先顺序护理诊断的优先顺序制定预期制定预期目标目标制定护理制定护理措施措施护理计划的护理计划的书写书写排 序 首优问题首优问题 中优问题中优问题 次优问题次优问题是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。是指虽不直接威胁病人生命，但也能导
11、致身体上的不健康或情绪上的变化的问题。是指与此次发病关系不大或无直接关系的问题。排序的原则1 1、按照、按照MaslowMaslow需要层次论排序。需要层次论排序。2 2、考虑护理对象的需求。、考虑护理对象的需求。3 3、对危险性和潜在性问题。、对危险性和潜在性问题。4 4、护理诊断的顺序具有可变性。、护理诊断的顺序具有可变性。设定预期目标 预期目标：是护理活动预期的结果。是护理预期目标：是护理活动预期的结果。是护理人员期望护理对象通过接受护理后在功能、人员期望护理对象通过接受护理后在功能、认知、行为及情感认知、行为及情感/感觉方面发生的变化。感觉方面发生的变化。目标的陈述方式 4 4日后病人
12、借助双拐能行走日后病人借助双拐能行走100100米。米。出院前产妇学会给新生儿洗澡。出院前产妇学会给新生儿洗澡。住院期间病人的皮肤保持完整无压疮。住院期间病人的皮肤保持完整无压疮。主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间目标种类 长期目标长期目标 短期目标短期目标是指需要相对较长时间才能实现的目标，如接受化疗的白血病人，存在“有感染的危险”的护理诊断，其目标是化疗的白血病人不发生感染。是指在相对较短的时间内（几小时或几天）要达到的目标。如2小时内病人排出大便，2天后病人能够顺利咳出痰液。“营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量”的病的病人人长：半年内体重下降12kg短：每月体重减轻2
13、kg有时长期目标中期望的结果往往需要一系列短期目标才能更好地实现。长期目标也可以包括一系列渐进性的短期目标长：长：7 7天后能自我护理人工肛门。天后能自我护理人工肛门。短：1天内病人能够说出学会自已护理假肛的重要性。1天后护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助。5天后病人在护士协助下完成假肛的护理。7天后病人能够自已护理假肛。制定预期目标的要求1.主语必须是护理对象或护理对象的一部分2.行为动词只能是一对一出现3.行为动词应具有可测量性4.符合护理学专业范畴5.具有一定的可行性、时限性 6.护理对象的积极参与制定护理措施 是护士采取的可以帮助
14、护理对象达到预期是护士采取的可以帮助护理对象达到预期目标的具体方法目标的具体方法 护理措施的类型可分为3类 独立性护理措施独立性护理措施 依赖性护理措施依赖性护理措施 合作性护理措施合作性护理措施帮助病人完成日常生活活动。帮助病人完成日常生活活动。治疗性的护理措施。治疗性的护理措施。危险问题的预防：危险问题的预防：对病情和心理社会反应进行监测和观察。对病情和心理社会反应进行监测和观察。提供心理学支持提供心理学支持为病人及家属提供健康教育和咨询为病人及家属提供健康教育和咨询 。制定出院计划。制定出院计划。独立性护理措施1、保证安全2、切实可行3、针对性4、与医疗相一致5、具体、全面、可操作6、有
15、科学依据制定护理措施的注意事项书写护理计划 护理计划成文是将护理诊断、预期目标、护理计划成文是将护理诊断、预期目标、护理措施、评价以一定的格式记录下来。护理措施、评价以一定的格式记录下来。护理计划一般都制成表格形式护理计划一般都制成表格形式 一般包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价等项目。护理计划成文日日期期护理诊断护理诊断/护理问题护理问题 预期目标预期目标 护理措施护理措施评价评价2004-4-2004-4-6 6 潜在并发症：心潜在并发症：心源性休克源性休克 1 1、2 2、1 1、2 2、第五节实施 实施为护理程序的第四阶段即是将计实施为护理程序的第四阶段即是将计划付诸实现
16、。准确、及时、灵活地实划付诸实现。准确、及时、灵活地实施计划。包括：施计划。包括：u实施前准备实施前准备u实实 施施u实施后记录实施后记录实施后护理记录的方式PIO公式P ProblemI InterventionO Outcome记录要求客观真实客观真实使用专业术语使用专业术语全面、清晰、简洁全面、清晰、简洁第六节 评价 评价方式：有医院质量控制委员会检查评价；护评价方式：有医院质量控制委员会检查评价；护理查房评价；护士长检查评价；护士自我评价。理查房评价；护士长检查评价；护士自我评价。是护理程序的最后一个步骤，就是将护理对象的健康状态与护理计划中的预期目标进行比较，参照评价标准对执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。评价内容护理效果评价护理效果评价*护理过程评价护理过程评价组织管理评价组织管理评价护理效果评价（目标评价）目标完全实现目标完全实现 目标部分实现目标部分实现 目标未实现目标未实现如：1周后病人能行走50米分析原因 所收集的资料是否准确、全面？所收集的资料是否准确、全面？护理诊断是否正确。护理诊断是否正确。目标是否正确。目标是否正确。护理措施设计是否得当？护理措施设计是否得当？执行是否有效？执行是否有效？病人是否配合？病人是否配合？重审护理计划停停 止止继继 续续取取 消消修修 订订增增 加加
