1、第第十七章女性十七章女性生殖内分泌疾病生殖内分泌疾病 山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院 妇产科妇产科 王志莲王志莲 第三节 排卵障碍性异常子宫出血 子宫出血 子宫出血异常正常:21-35日2-8日，20-60ml月经器质性功能性 女性的月经周期卵巢的周期：卵泡卵泡排卵排卵白体白体黄黄体体激素的周期：雌 雌 雌 孕 孕内膜的周期：分泌期月经期增殖期排卵障碍（Ovulatory dysfunction)月经周期、经期出血量异常 （-O）Abnormal uterine bleeding（）月经频率经期出血量月经规律性经期长度异常异常子宫子宫出血出血周期频发：周期周期频发：周期21d周期稀发
2、：周期周期稀发：周期21d规律：月经变化规律：月经变化d不规律：月经变化不规律：月经变化d闭经：闭经：月无月经月无月经经期延长：经期延长：d经量过短：经量过短：d月经过多：月经过多：80ml月经过少：月经过少：ml排卵障碍性异常子宫出血定义排卵障碍性异常子宫出血定义 因稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起的异常子宫出血。2014年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组常见于青春期、绝经过渡期，生育期；也可因多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。子宫内膜不规则脱落所致的经期延长是临床常见的病变。排卵障碍性异常子宫出血排卵障碍性异常子宫出血（-O）-
3、O-O无排卵型黄体功能不足青春期生育期绝经过渡期卵泡发育不良排卵高峰分泌不足排卵峰后第脉冲缺陷一、无排卵性异常子宫出血一、无排卵性异常子宫出血（一）病因和病理生理（一）病因和病理生理青春期生育期绝经过渡期H-P-O轴发育不成熟卵巢功能不断衰退，对促性腺激素的反应性低下应激等干扰 持续性无排卵持续性无排卵内膜受单一雌激素刺激内膜受单一雌激素刺激雌激素雌激素突破性突破性出血出血雌激素雌激素撤退性撤退性出血出血子宫内膜出血的自限机制异常组织脆性增加组织脆性增加血管结构及功能异常血管结构及功能异常凝血及纤溶异常凝血及纤溶异常内膜脱落不完全致修复困难内膜脱落不完全致修复困难血管舒张因子异常血管舒张因子异
4、常（二）子宫内膜病理改变（二）子宫内膜病理改变（二）子宫内膜病理改变一、无排卵性异常子宫出血一、无排卵性异常子宫出血子宫内膜增生症增殖期子宫内膜萎缩型子宫内膜复杂型增生复杂型增生不典型增生不典型增生单纯型增生单纯型增生正常子宫内膜单纯型增生特点：腺体数量增加，腺腔囊性扩大，大小不一。腺上皮为单层或假复层，细胞呈高柱状，无异型性。间质也有增生，将腺体分开。发展为子宫内膜癌的几率为1%。Proliferative phase and simple hyperplasia 复杂型增生特点：n腺体增生明显，拥挤，结构复杂，腺体与腺体背靠背。n腺上皮增生向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长。腺上皮细胞呈高
5、柱状，可见复层排列，但无细胞不典型性。n腺体增生明显，间质减少。n3%可发展为子宫内膜癌。Complex hyperplasia不典型增生特点：n腺体增生并有细胞不典型n腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核深染，见核分裂象。n不典型增生不属此范畴。增殖期子宫内膜特点n子宫内膜与正常月经周期的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增生期形态。萎缩型子宫内膜n子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维较多。一、无排卵性异常子宫出血一、无排卵性异常子宫出血（三）临床表现 n最常见：不规则阴道出血。n
6、特点：月经周期紊乱；经期长短不一、经量时多时少，无腹痛。n出血多可发生失血性休克和失血性贫血。（四）诊断1、病史：详细了解异常子宫出血的类型，发病时间，病程经过，出血前有无停经史及以往治疗经过。注意：年龄、月经史、婚育史、有无停经史、避孕措施、激素类药物使用史；血液系统疾病、肝肾疾病、甲状腺疾病等全身疾病。（四）诊断2、体格检查：目的：排除生殖器及全身器质性病变全身检查全身检查妇科检查妇科检查（四）诊断3、辅助检查目的：目的：进一步鉴别诊断，确定严进一步鉴别诊断，确定严重程度及是否存在合并症重程度及是否存在合并症（1 1）凝血功能检查）凝血功能检查 （2 2）血常规）血常规 （3)尿妊娠试验或
7、血HCG检测（四）诊断3、辅助检查(4)(4)盆腔超声盆腔超声（5 5）基础体温测定）基础体温测定（6 6）血清激素测定）血清激素测定（7 7）宫颈细胞学检查）宫颈细胞学检查（8 8）子宫内膜取样）子宫内膜取样（四）诊断3、辅助检查基础体温测定：确定有无排卵及黄体功能测定基础体温测定：确定有无排卵及黄体功能测定 单相型提示无排卵单相型提示无排卵（四）诊断3、辅助检查子宫内膜取样子宫内膜取样1）诊段性刮宫（）诊段性刮宫（dilatation and curettage，D&C)简称诊刮简称诊刮目的：止血目的：止血 明确子宫内膜病理诊断明确子宫内膜病理诊断指征：年龄指征：年龄35岁，药物治疗无效，
8、岁，药物治疗无效，或存在子宫内膜癌高危因素者或存在子宫内膜癌高危因素者。时机：经前或月经来潮时机：经前或月经来潮6h内，不规则出血内，不规则出血 或大出血时随时。或大出血时随时。方法：分段方法：分段 注意：搔刮到整个宫腔，并注意宫腔大小，形态，是否光滑等注意：搔刮到整个宫腔，并注意宫腔大小，形态，是否光滑等（四）诊断3、辅助检查子宫内膜取样子宫内膜取样2）子宫内膜活细胞学检查）子宫内膜活细胞学检查使用子宫内膜细胞刷取内膜细胞进行病使用子宫内膜细胞刷取内膜细胞进行病理学检查。理学检查。优点：创伤小优点：创伤小。（四）诊断3、辅助检查子宫内膜取样子宫内膜取样3）子宫内膜活组织检查）子宫内膜活组织检
9、查使用使用Karman套管或小刮匙取内膜套管或小刮匙取内膜优点：创伤小优点：创伤小。（四）诊断3、辅助检查（9 9）宫颈粘液结晶检查：提示有无排卵。）宫颈粘液结晶检查：提示有无排卵。（10）宫腔镜检查）宫腔镜检查：可在宫腔镜直视下对病变区活检，：可在宫腔镜直视下对病变区活检，诊断宫腔病变诊断宫腔病变粘膜下子宫肌瘤（多发性）粘膜下子宫肌瘤（多发性）多发性子宫息肉多发性子宫息肉孕物残留（不全流产）孕物残留（不全流产）刮宫后残留子宫内膜碎片刮宫后残留子宫内膜碎片（五）鉴别诊断1.异常妊娠或妊娠并发症：异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不
10、良、胎盘残留、胎盘息肉等胎盘息肉等。2.生殖道肿瘤：生殖道肿瘤：良性：子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症等。良性：子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症等。恶性：子宫内膜癌、葡萄胎、宫颈癌、绒癌等恶性：子宫内膜癌、葡萄胎、宫颈癌、绒癌等3.生殖道感染：生殖道感染：急、慢性子宫内膜炎、子宫肌炎急、慢性子宫内膜炎、子宫肌炎4.生殖道损伤：如阴道裂伤出血等生殖道损伤：如阴道裂伤出血等5.性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物性激素类药物使用不当及宫内节育器或异物 引起的子宫不规则出血引起的子宫不规则出血6.全身性疾病全身性疾病 如血液病、肝损害、甲亢、甲减等如血液病、肝损害、甲亢、甲减等（六）治疗治
11、疗原则：无排卵异常子宫出血的一线治疗是药物治疗。青春期及生育年龄功血：止血、调周；有生育要求者促排卵；围绝经期功血：止血、调周、减少经量、预防癌变。（六）治疗治疗方法一般性治疗药物治疗止血调整月经周期手术治疗刮宫术子宫内膜切除术子宫切除术促排卵（六）治疗治疗一般性治疗充分休息、加强营养、充分休息、加强营养、纠正贫血，改善全身情况；纠正贫血，改善全身情况；出血时间长者予抗生素预防感染；出血时间长者予抗生素预防感染；予止血药减少出血量。予止血药减少出血量。（六）治疗治疗药物治疗止血要求性激素要求性激素8小时见效，小时见效，24-48小时出血基本停止。小时出血基本停止。若若96小时小时以上不止血，功
12、血？以上不止血，功血？联合用药青春期及生育年龄青春期及生育年龄:雌、孕激素联合用药雌、孕激素联合用药围绝经期：雌、孕、雄激素联合用药围绝经期：雌、孕、雄激素联合用药 联合用药止血效果优于单一用药。联合用药止血效果优于单一用药。一般性治疗（六）治疗治疗药物治疗止血联合用药雌激素 大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长,短期内修复创面而止血短期内修复创面而止血,适用于内源性雌激素不足者适用于内源性雌激素不足者,适于于急性大出血时。适于于急性大出血时。一般性治疗止血：雌激素止血：雌激素“内膜修复内膜修复”法法雌激素雌激素补佳乐补佳乐 2-4mg/q6-8h血止血止雌激素
13、剂量递减，每次雌激素剂量递减，每次减减1/3，维持，维持3天天雌激素维持量雌激素维持量补佳乐2-4mg/d孕激素孕激素贫血纠正贫血纠正止血止血减量减量维持维持撤血撤血（六）治疗治疗药物治疗止血联合用药雌激素孕激素体内有一定水平的雌激素患者，体内有一定水平的雌激素患者，使用孕激素使增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，使用孕激素使增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，此种内膜脱落较彻底，故称药物性刮宫。此种内膜脱落较彻底，故称药物性刮宫。血止血止3天后每天后每3天递减天递减1/3量直至维持量，用药到血止后量直至维持量，用药到血止
14、后21天天停药停药一般性治疗止血：止血：孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法n黄体酮 20mg/d X 3-5天，肌注n微粉化黄体酮 200mg/d X 6-10天n安宫黄体酮 8mg/d X 7-10天n炔诺酮（妇康片）5mg/d X 7-10天n甲地孕酮（妇宁片）8mg/d X 7-10天n地屈孕酮（达芙通）20mg/d X 7-10天嘱：停药后有撤血！嘱：停药后有撤血！（六）治疗治疗药物治疗止血联合用药雌激素孕激素雄激素具有拮抗雌激素作用，具有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。减轻盆腔充血而减少出血量。单独应用疗效不佳，
15、可与雌、孕激素合用。单独应用疗效不佳，可与雌、孕激素合用。适于绝经过渡期功血适于绝经过渡期功血 协助止血！协助止血！一般性治疗（六）治疗治疗药物治疗止血联合用药雌激素孕激素雄激素其他非甾体类抗炎药和其他止血药一般性治疗辅助用药n Coagulants：Reptilase(立止血针剂)n Antifibrinolytics(抗纤溶药物)：Aminomethylbenzoic acid (PAMBA)(氨甲苯酸/止血芳酸)，Epsilon aminocaproic acid(EACA)(氨基己酸)，Transamic acid(氨甲环酸/止血环酸/凝血酸)n Traditional Chinese
16、 medicine：云南白药，痛血康胶囊（六）治疗治疗药物治疗止血一般性治疗调整月经周期调整月经周期雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法后半周期疗法后半周期疗法宫内孕激素释放系统d1d5d21Withdrawal bleedingEP1）Sequential therapy with E and P(artificial cycle)(雌、孕激素序贯疗法雌、孕激素序贯疗法/人工周期人工周期)For adolescents/reproductive age women with low estrogen levelRegulating Bleeding Cycled1
17、1d1d5d21Withdrawal bleedingEP2）Combination therapy with E and P For patients at reproductive age who are having relatively higher level of estrogen,thick endometrium,and heavy withdrawal bleeding or perimenopausal women.E+P:contraceptive pillsRegulating Bleeding Cycled1d25Withdrawal bleedingPd16Regu
18、lating Bleeding Cycle 3）Progestogen for the second half cycle For women near menopause P:progesterone 20 mg/day,5 days Medroxyprogesterone 10mg/day,10 days（六）治疗治疗药物治疗止血一般性治疗调整月经周期调整月经周期雌、孕激素序贯法雌、孕激素序贯法雌、孕激素联合法雌、孕激素联合法后半周期疗法后半周期疗法宫内孕激素释放系统宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器，宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器，使孕激素在局部直接作用于子宫内膜，减少经量。
19、使孕激素在局部直接作用于子宫内膜，减少经量。如曼月乐。如曼月乐。常用于治疗严重月经过多常用于治疗严重月经过多。（六）治疗治疗药物治疗止血一般性治疗调整月经周期促排卵青春期不提倡青春期不提倡适用于有生育要求者适用于有生育要求者针对病因促排卵针对病因促排卵（六）治疗治疗药物治疗一般性治疗手术治疗刮宫术适于：急性大出血或适于：急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素者存在子宫内膜癌高危因素者（六）治疗治疗药物治疗一般性治疗手术治疗刮宫术子宫内膜切除术经量多的绝经过渡期经量多的绝经过渡期经激素治疗无效经激素治疗无效 且无生育要求的生育年龄且无生育要求的生育年龄子宫大小12孕周；宫腔深度12cm（六）治疗治疗
20、药物治疗一般性治疗手术治疗刮宫术子宫内膜切除术子宫切除术二、黄体功能不足二、黄体功能不足Luteal phase defect,LPD虽有排卵，但黄体功能异常。黄体期孕激素分泌不足 黄体过早衰退导致子宫内膜分泌反应不良，从而引起月经频发。（一）发病机制发病机制足够水平的足够水平的FSH和和LH、LH/FSH及卵巢对及卵巢对LH良好良好的反应是黄体健全发育的前提。的反应是黄体健全发育的前提。黄体功能不足的因素LHLH排卵后低排卵后低脉冲缺陷脉冲缺陷神经内分泌调节紊乱卵泡期FSH缺乏卵泡卵泡发育缓慢发育缓慢E分泌减少对垂体及下丘脑反馈不足LHLH排卵高峰排卵高峰分泌不足分泌不足黄体发育不全P分泌减
21、少颗粒细胞黄素化不良P分泌减少卵泡颗粒细胞数目、功能分化缺陷卵泡颗粒细胞数目、功能分化缺陷LH受体缺乏P分泌不足二、黄体功能不足2、病理病理分泌期子宫内膜腺体分泌不良分泌期子宫内膜腺体分泌不良内膜活检示分泌反应落后内膜活检示分泌反应落后2日日3、临床表现临床表现月经周期缩短月经周期缩短月经频发月经频发月经周期正常月经周期正常,但卵泡期长黄体期短但卵泡期长黄体期短不易受孕或孕早期流产不易受孕或孕早期流产二、黄体功能不足4 4、诊断诊断病史病史:同临床表现同临床表现妇检妇检:无异常无异常基础体温双相基础体温双相,但体温升高维持时间但体温升高维持时间11天天子宫内膜活检示分泌反应落后子宫内膜活检示分
22、泌反应落后2日日二、黄体功能不足二、黄体功能不足5、治疗、治疗促进卵泡发育促进月经中期LH峰的形成黄体功能刺激疗法黄体功能替代疗法合并高催乳素血症（一）黄体功能不足5、治疗、治疗促进卵泡发育卵泡期使用低剂量的雌激素氯米芬D5开始（一）黄体功能不足5、治疗、治疗促进卵泡发育促进月经中期促进月经中期LHLH峰的形成峰的形成黄体功能刺激疗法黄体功能替代疗法合并高催乳素血症卵泡成熟时，绒促性素5000-10000U，肌注基础体温上升后,HCG1000-2000U,im qod排卵后,黄体酮 10mg,im qd*10-14 d溴隐亭2.5-5.0mg/日（附）子宫内膜不规则脱落 月经周期中有排卵，黄体
23、发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。子宫内膜不规则脱落1、发病机制、发病机制H-P-O轴功能紊乱溶黄机制失常黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落2、病理、病理月经第月经第5-6天仍可见到呈分泌反应的内膜，天仍可见到呈分泌反应的内膜，混合型子宫内膜即混合型子宫内膜即 残留的分泌期内膜残留的分泌期内膜 出血坏死组织出血坏死组织 新增生的内膜新增生的内膜3、临床表现、临床表现月经周期正常，但经期延长，长达月经周期正常，但经期延长，长达9-10日日子宫内膜不规则脱落4、诊断、诊断临床表现临床表现基础体温呈双相，但下降缓慢。基础体温呈双相，但下降缓慢。月经第
24、月经第5-6天诊刮示分泌反应的子宫内膜天诊刮示分泌反应的子宫内膜5、治疗、治疗治疗目的:调节HPO轴的反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜及时完整脱落。子宫内膜不规则脱落5、治疗、治疗孕激素绒促性素安宫黄体酮10mg/d*10d 黄体酮10mg/d im*7-10用法同黄体功能不足Brief Summaryn诊断除外器质性病变n刮宫既是诊断方法，也是治疗方法，但不是长期治疗方法。n无排卵性异常子宫出血：以周期性激素治疗为主n多种药物治疗失败且无生育要求者，选择左炔诺酮宫内节育器有效 CASE 女，17岁，主因“月经紊乱4年，阴道大量流血8天，伴头晕2天”来诊。患者13岁月经初潮，自初潮以来，月经无周期可辨，经期时长时短，从3天至10余天不等，经量时多时少，末次月经2016-5-17，经量多，每日用卫生巾10片左右，近2天伴头晕。1.该患者还有哪些病史需要了解？2.可能的诊断有哪些？依据？3.根据您给做出的诊断如何治疗？
