1、抗菌药物的临床应用抗菌药物的临床应用 Clinical Usage of Antibacterial Agents USA在美国各医疗机构建立了完善的药物合理应用管理制度与机构在美国各医疗机构建立了完善的药物合理应用管理制度与机构 -抗生素委员会抗生素委员会 -感染会诊医师（感染会诊医师（ID Dr.）-抗生素临床药师抗生素临床药师(Pharm D.)-院内感染控制机构院内感染控制机构 -开展医生与患者教育开展医生与患者教育 -抗菌药物监测抗菌药物监测 -细菌耐药监测细菌耐药监测 -医生处方监测医生处方监测 -标准治疗指南标准治疗指南(STG)等等 Every Member State sho
2、uld be able to collect national data on the supply and consumption of antimicrobial agents.Data should be collected on dispensing of antimicrobial agents by community and hospital pharmacists.An EU strategy for ensuring transparency and comparability between national databases should be established.
3、Research information should be collected about the consumption of antimicrobial agents,by diagnoses.This is where a large graphic or chart can go.DDD/1000 inhabitant-daysSource:Bavestrello&Cabello,ICIUM 2004Resistance in Staphylococcus Aureus blood isolates in Denmark 25,000 isolates.Prescribing and
4、 infection control policy changes incl.hygiene nurses,reimbursement,STGs,diagnostic testsSource:Statens Serum Institute,Denmark2003年年应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）概述概述 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年7期期 预防手术部位感染预防手术部位感染 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年7期期 治疗腹腔感染指导意见治疗腹腔感染指导意见 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年8期期 临
5、床肝移植细菌感染的预防与治疗临床肝移植细菌感染的预防与治疗 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年9期期 胃肠外科感染的治疗胃肠外科感染的治疗 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年10期期 防治烧伤后感染的指导意见防治烧伤后感染的指导意见 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年11期期 肝脏外科感染的防治肝脏外科感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年12期期 胆道系统感染的抗菌药物防治胆道系统感染的抗菌药物防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年1期期 四肢及软组织感染四肢及软组织感染 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年2期
6、期 急性胰腺炎急性胰腺炎 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年3期期 临床肾移植病人感染的预防和治疗临床肾移植病人感染的预防和治疗 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003年年9期期 神经外科感染的防治神经外科感染的防治 中华外科杂志中华外科杂志 2004年年13期期2003年年应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）胰肾联合移植术后感染的防治胰肾联合移植术后感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年7期期 手术后抗生素相关性肠炎手术后抗生素相关性肠炎 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年8 期期 小肠移植术后感
7、染的防治小肠移植术后感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年7期期 手术后呼吸机相关肺炎手术后呼吸机相关肺炎 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年10 期期 骨和关节感染骨和关节感染 中华外科杂志中华外科杂志 2005年年4期期 临床心脏移植感染的预防与治疗临床心脏移植感染的预防与治疗 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2004年年12 期期 泌尿系统感染泌尿系统感染 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2005年年4 期期 外科患者深部真菌感染的防治外科患者深部真菌感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2005年年5期期 手术后肺炎手术后肺炎 中国实用外科杂
8、志中国实用外科杂志 2006年年6期期 胰肠联合移植后感染的防治胰肠联合移植后感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006年年2期期 心胸大血管外科感染的防治心胸大血管外科感染的防治 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006年年6期期 血管内导管相关感染血管内导管相关感染 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006年年7期期2004年年10月月9日日 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则EU抗菌药物抗菌药物中国中国荷兰荷兰青霉素类制剂青霉素类制剂20.6青霉素青霉素G6.876.2耐酶青霉素类耐酶青霉素类9.584.5不耐酶青霉素类不耐酶青霉素类1.2头孢菌素类头孢菌素
9、类34.046.3氟喹诺酮类氟喹诺酮类12.135.7大环内酯类大环内酯类7.312.7磺胺类磺胺类0.392.4氨基糖苷类氨基糖苷类4.892.1四环素类四环素类0.391.6林可酰胺类林可酰胺类2.321.5咪唑类衍生物咪唑类衍生物4.351.4其它其它2.32.3合计合计85.0758.5表表1.荷兰医院荷兰医院(2002)抗菌药物应用情况与我国抗菌药物应用情况与我国(2005)比较（比较（DDD/100人人/天）天）2008年年4月月 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 一一.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围
10、手术期抗菌药物预防应用的管理 二二.加强对氟喹诺酮类临床应用的管理加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三三.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用管理加强抗菌药物临床应用管理 四四.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管2008年年6月月 卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理的通知的通知 一一.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二二.建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测 三三.预防和控制多重耐药菌的传
11、播预防和控制多重耐药菌的传播 (一一)加强医务人员的手卫生加强医务人员的手卫生 (二二)严格实施隔离措施严格实施隔离措施 (三三)切实遵守无菌技术操作规程切实遵守无菌技术操作规程 (四四)加强医院环境卫生管理加强医院环境卫生管理 四四.加强抗菌药物的合理应用加强抗菌药物的合理应用 五五.加强对医务人员的教育和培训加强对医务人员的教育和培训 六六.加强对医疗机构的监管加强对医疗机构的监管Economic:Offer incentivesInstitutionsProviders and patientsManagerial:Guide clinical practiceInformation s
12、ystems/STGsDrug supply/lab capacityRegulatory:Restrict choicesMarket or practice controlsEnforcementEducational:Inform or persuade Health providers ConsumersUse of MedicinesStrategies to Improve Use of DrugsCase 136 years old male March 23,2004 Present history:Headache for 10d,frequent faint for 4d,
13、with nausea,vomiting,cough and sputumPrevious history:8 years ago,car accident,lose his right leg and accept 300ml blood transfusion Case 1 ContdPE:Confused young man lying in bed.T 39.3 P 102/min RR 18/min BP 120/80mmHg Stiff neck Rashes on the right shoulder bilateral pulmonary rales Case 1 ContdL
14、ab BRT:WBC ,N Anti-HIV:primary screen +confirmative test +Sputum:culture-Klebsiella pneumoniae CSF:smear staining Cryptococcus neoformans Treatment?Diagnosis?Diagnosis1.Pneumonia2.Meningitis 3.Zoster Herpes 4.AIDS TreatmentAnti-bacterial agents?Anti-fungal agents?Anti-viral agents?Learning objective
15、s1.Kinds of antimicrobial agents 2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resistance mechanisms4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage 抗感染药物抗感染药物 (anti-infective agents)抗微生物药物抗微生物药物 (anti-microbial agents)抗生素抗生素 (antibiotics)抗菌药物抗菌药物 (antibacterial ag
16、ents)Microbes1.Non cell type virus2.Prokaryotes Bacterium,Leptospirosis,Actinomyes Rickettsiae,Chlamydiae,Mycoplasma3.Eukaryotes Fungus4.Parasite Amoeba Plasmodium 1.Kinds of antimicrobial agents Anti-bacterial agents Anti-fungal agents Anti-parasite agents Anti-viral agents 抗感染药物抗感染药物 抗菌药物抗菌药物：支原体、
17、立克次体、衣原体、支原体、立克次体、衣原体、细菌、细菌、螺旋体、螺旋体、放线菌放线菌 抗真菌药物抗真菌药物 抗病毒药物抗病毒药物 抗原虫药物抗原虫药物 抗蠕虫药物抗蠕虫药物 A.抗菌药物的分类抗菌药物的分类 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力-内酰胺类内酰胺类 抑制菌抑制菌细胞壁细胞壁后期合成后期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 糖肽类糖肽类 中期合成中期合成 同上同上 磷霉素类磷霉素类 早期合成早期合成 同上同上 氨基糖苷类氨基糖苷类 抑制细菌抑制细菌蛋白质蛋白质合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 大环内酯类大环内酯类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂 四环素类四环素类 同上同
18、上 快效抑菌剂快效抑菌剂 林可霉素类林可霉素类 同上同上 抑菌剂抑菌剂 氯霉素类氯霉素类 同上同上 广谱抑菌剂广谱抑菌剂 恶唑烷酮类（恶唑烷酮类（oxazolidinineoxazolidinine）同上同上 低低-抑，高抑，高-杀杀 链阳菌素类（链阳菌素类（Streptogramins)Streptogramins)同上同上 低低-抑，高抑，高-杀杀 利福霉素类利福霉素类 抑制细菌抑制细菌RNARNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 喹诺酮类喹诺酮类 抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 磺胺类磺胺类 抑制细菌抑制细菌叶酸、叶酸、DNADNA合成合成 静止期抑菌剂
19、静止期抑菌剂 多粘菌素类多粘菌素类 损害损害细胞膜细胞膜 抑菌剂抑菌剂 环酯肽类环酯肽类 损害损害细胞膜细胞膜 抑菌剂抑菌剂（一）青霉素类（一）青霉素类 青霉素青霉素G:G+菌菌 G-球菌球菌 耐酶青霉素耐酶青霉素:苯唑西林苯唑西林 G+菌菌 广谱青霉素广谱青霉素:氨苄西林氨苄西林 G+-菌菌-内酰胺类内酰胺类（二）头孢菌素类（二）头孢菌素类 第一代第一代:G+球菌球菌 头孢唑林头孢唑林 第二代第二代:G+球菌，多数肠杆菌科菌球菌，多数肠杆菌科菌,无显著肾毒性，对无显著肾毒性，对-内酰胺酶较稳定内酰胺酶较稳定-头孢夫辛头孢夫辛,头孢克罗头孢克罗.第三代第三代:广谱，尤对肠杆菌科作用强，对广谱，
20、尤对肠杆菌科作用强，对-内酰胺酶高度内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性。稳定，基本无肾毒性。头孢曲松头孢曲松 T1/2达达8h;第四代第四代:广谱，对肠杆菌科作用强，对广谱，对肠杆菌科作用强，对AmpC-内酰胺酶内酰胺酶高度稳定，基本无肾毒性。高度稳定，基本无肾毒性。头孢吡肟头孢吡肟 （三）其他（三）其他-内酰胺类内酰胺类碳青霉烯类碳青霉烯类：超广谱：超广谱,高效能，高效能，亚胺培南（泰能）亚胺培南（泰能）,美罗培南，美罗培南，培尼培南，吡阿培南培尼培南，吡阿培南.头霉素类头霉素类：（头孢西丁）：（头孢西丁）广谱、耐酶广谱、耐酶单环单环-内酰胺类：内酰胺类：氨曲南。广谱氨曲南。广谱 不动杆菌、产碱
21、杆菌和厌氧菌对其耐药。不动杆菌、产碱杆菌和厌氧菌对其耐药。糖肽类糖肽类 磷霉素类磷霉素类糖肽类糖肽类 杀菌剂，窄谱，较少透过血脑屏障杀菌剂，窄谱，较少透过血脑屏障 万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁 用于用于MRSA、MRSE、肠球菌及难辩梭状芽胞杆菌感染。、肠球菌及难辩梭状芽胞杆菌感染。磷霉素类：磷霉素类：杀菌剂，广谱，可透过血脑屏障杀菌剂，广谱，可透过血脑屏障 氨基糖苷类氨基糖苷类 杀菌剂，抗菌谱杀菌剂，抗菌谱广广，水溶性差，水溶性差,po不吸收不吸收 有不同程度的耳肾毒性有不同程度的耳肾毒性 神经肌肉接头阻滞作用。神经肌肉接头阻滞作用。阿米卡星对钝化酶稳定。阿米卡星
22、对钝化酶稳定。大环内脂类大环内脂类 G+球菌、支原体、衣原体、军团菌和某些厌氧球菌、支原体、衣原体、军团菌和某些厌氧 菌、奴卡菌、分支杆菌菌、奴卡菌、分支杆菌 血药浓度较低血药浓度较低 痰、胆汁浓度高痰、胆汁浓度高 不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障 新一代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素半衰期较长，趋组织性较强。新一代：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素半衰期较长，趋组织性较强。四环素类四环素类 立克次体、衣原体、霍乱、布病、回归热。立克次体、衣原体、霍乱、布病、回归热。氯霉素氯霉素 抗菌谱广，口服吸收好，易透过血脑屏障，骨髓抑制。抗菌谱广，口服吸收好，易透过血脑屏障，骨髓抑制。林可及氯林可霉素林可及
23、氯林可霉素 G+球菌及厌氧菌球菌及厌氧菌.喹诺酮类喹诺酮类 广谱，杀菌剂广谱，杀菌剂,蛋白结合率低，口服吸收好，分布广，细蛋白结合率低，口服吸收好，分布广，细胞浓度高，半衰期较长。多经肾脏排出，第四代有莫昔沙星、加替胞浓度高，半衰期较长。多经肾脏排出，第四代有莫昔沙星、加替沙星等沙星等利福霉素利福霉素 利福平、利福喷丁利福平、利福喷丁 用于结核病用于结核病磺胺类磺胺类 SMZ/TMP SD 用于用于MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺 窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障窄谱，杀菌剂，可透过血脑屏障。环酯肽类环酯肽类 达托霉素达托霉素 窄谱，抑菌剂
24、窄谱，抑菌剂,适应症：适应症：G+菌血流感染、菌血流感染、SSSI甘酰胺菌素类甘酰胺菌素类 替加环素替加环素 广谱，杀菌剂，肺炎、腹腔、广谱，杀菌剂，肺炎、腹腔、SSSI 链阳菌素类链阳菌素类 Synercid 窄谱，抑菌剂窄谱，抑菌剂 Learning objectives1.Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents 3.Bacterial resistance mechanisms4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimi
25、crobial agents usage B.抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics,PK一、吸收一、吸收 一般口服后一般口服后 1-2h;肌注后肌注后0.5-1h血药浓度可达高峰值。血药浓度可达高峰值。口服不吸收或甚少吸收的药物：口服不吸收或甚少吸收的药物：氨基糖苷类氨基糖苷类 多粘菌素类多粘菌素类 （去甲）万古霉素（去甲）万古霉素 二、分布二、分布 一般血供丰富的组织如肝、肾、肺药物浓度高一般血供丰富的组织如肝、肾、肺药物浓度高.血药物浓度为血药物浓度为MIC的的2-10倍倍,组织和体液药浓度达有效水组织和体液药浓度达有效水平平 骨浓度骨浓度高者高者:克
26、林、林可、磷霉素和多数氟喹诺酮类克林、林可、磷霉素和多数氟喹诺酮类 前列腺浓度前列腺浓度高高:氟喹诺酮、红霉素、四环素、氟喹诺酮、红霉素、四环素、SMZcoB.抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics,PK CSF浓度高浓度高:青霉素、氯霉素、磺胺类、青霉素、氯霉素、磺胺类、INH、5-氟胞嘧啶、甲硝氟胞嘧啶、甲硝唑等。唑等。无论有无炎症，脑脊液药物浓度均无论有无炎症，脑脊液药物浓度均不能不能达到抑菌水平者有：达到抑菌水平者有：苯唑苯唑西林、红霉素、林可霉素、氨基糖苷、两性霉素西林、红霉素、林可霉素、氨基糖苷、两性霉素B及酮康唑。及酮康唑。浆膜腔、关节腔的浓度
27、可达血浓度的浆膜腔、关节腔的浓度可达血浓度的50%-100%，不需局部用，不需局部用药。药。可可透胎盘屏障透胎盘屏障的药物有的药物有:氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类、四环素、氯霉素、磺胺药、氧氟沙星氧氟沙星。三、代谢三、代谢 部分抗菌药物在体内代谢，代谢物可保持原有活部分抗菌药物在体内代谢，代谢物可保持原有活性或减弱或消失性或减弱或消失 代谢后活性明显减低者：代谢后活性明显减低者：头孢塞肟、头孢塞肟、INH、磺胺药、氯霉素、磺胺药、氯霉素B.抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics,PK四、排泄四、排泄 肾排泄肾排泄 多数，尿药浓度可达血药浓度
28、数十或数百倍多数，尿药浓度可达血药浓度数十或数百倍.胆汁排泄胆汁排泄 大环内酯、林可、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯、林可、利福平、头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林。哌拉西林。万古、氯霉素、多粘菌素万古、氯霉素、多粘菌素 胆汁浓度低。胆汁浓度低。粪便排泄粪便排泄 大环内酯、四环素、利福平及很少吸收的抗菌药物。大环内酯、四环素、利福平及很少吸收的抗菌药物。透析丢失透析丢失 氨基糖苷及头孢菌素类经透析而大部分被清除，应氨基糖苷及头孢菌素类经透析而大部分被清除，应补充半剂或一剂。补充半剂或一剂。B.抗菌药物的药代动力学抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics,PK抗菌药物的药效学Ph
29、armacodynamics,PD 体外抗菌活性测定体外抗菌活性测定抑菌环抑菌环：mmMIC ：ug/mlMBC ：ug/ml PK PK与与PDPD关系图关系图 PK/PD特性特性 时间依赖性时间依赖性 浓度依赖性浓度依赖性抗菌活性抗菌活性 血浓度血浓度 MIC MIC 血浓度血浓度 2-10 MIC 2-10 MIC T TMIC MIC 40%40%AUC/MIC 30;125 AUC/MIC 30;125 Cmax/MIC Cmax/MIC用药次数用药次数 3-43-4次次 1-21-2次次代表种类代表种类 -lactam-lactam 氨基糖苷类氨基糖苷类 万古霉素万古霉素 氟喹诺酮
30、类氟喹诺酮类 阿奇霉素阿奇霉素 Learning objectives1.Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resistance mechanisms 4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage In 1929 Fleming said:The time may come when penicillin can be bought by anyone in
31、the shops.Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant.发生机理 基因水平基因水平 蛋白质水平蛋白质水平 细胞水平细胞水平 染色体染色体DNADNA改变改变 作用靶位改变作用靶位改变 MRSA PRSP VRE VRSAMRSA PRSP VRE VRSA 膜通透性下降膜通透性下降 耐药耐药 基因基因 主动外
32、排主动外排 Tn Tn 菌膜形成菌膜形成 质质 粒粒 灭活酶、修饰酶产生灭活酶、修饰酶产生 ESBLsESBLs酶酶 AmpCAmpC酶酶 C.抗菌药物的耐药抗菌药物的耐药 耐药性获得方式耐药性获得方式 转化转化:耐药基因与敏感菌的同种基因重组耐药基因与敏感菌的同种基因重组 G+转导转导:通过噬菌体将耐药基因转移给敏感菌通过噬菌体将耐药基因转移给敏感菌 金葡菌金葡菌 接合接合:耐药菌与敏感菌直接接触。耐药菌与敏感菌直接接触。G-细菌，一次可完成细菌，一次可完成对多种抗菌药的耐药基因转移对多种抗菌药的耐药基因转移,可在属间不同种细菌间可在属间不同种细菌间进行。进行。转座转座（易位）（易位）:耐药
33、基因可从一个质粒转座到另一个质耐药基因可从一个质粒转座到另一个质粒，从质粒染色体粒，从质粒染色体噬菌体等噬菌体等。耐药性结合转移耐药性结合转移细菌耐药性来源细菌耐药性来源细菌耐药机理示意图细菌耐药机理示意图耐药性模式 交叉耐药：交叉耐药：CDR 环丙沙星环丙沙星 氧氟沙星氧氟沙星 多重耐药：多重耐药：MDR 环丙沙星环丙沙星 头孢唑林头孢唑林 丁胺卡那丁胺卡那 异烟肼异烟肼 利福平利福平 泛耐药：泛耐药：PDR 临床常用药物基本耐药临床常用药物基本耐药 临床细菌耐药的重要类型临床细菌耐药的重要类型G+菌菌 MRSA MRSE VRSA PRSP VREG-菌菌 ESBL 大肠、肺克大肠、肺克
34、产产AMPC酶酶 肠杆菌属肠杆菌属 MDR 不动杆菌不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 PDR 不动杆菌不动杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 以金葡菌以金葡菌ATCC 25923 ATCC 25923 为标准质控菌株为标准质控菌株 据据NCCLSNCCLS（20022002）标准：）标准：苯唑西林苯唑西林 MIC4mg/L MRSAMIC4mg/L MRSA MIC2mg/L MSSA MIC2mg/L MSSA 1g/片片 10mm MRSA 17 mm MRCoNS 凡MRS菌:不管其实验结果MIC值或抑菌环大小如何，实验室均应报告该细菌对所有-内酰胺类耐药 以免误导临床用药。q靶位改变：葡
35、萄球菌产生一种低亲和力青霉素结合蛋白 PBP 2a或PBP 2lmecA基因：基因：编码编码PBP 2a 获得性获得性 在在MRSA/MRSE菌株中高度保守菌株中高度保守 用药选择 MRS致轻度感染：SMZ/TMP、环西沙星治疗 全身性感染：首选万古霉素或去甲万古ivgtt，可联用氨基糖苷类,fucidic acid 也可选 链阳菌素类 恶唑烷酮类Case 216岁岁 女性女性 地震伤员地震伤员昏迷昏迷 双手臂外伤双手臂外伤 肺部感染肺部感染用过头孢夫辛用过头孢夫辛 莫西沙星莫西沙星 国产哌拉西林国产哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 泰能泰能+氟康唑氟康唑？耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)Van
36、comycin resistant S.aureus 苯唑西林苯唑西林 1g/disk 10 MRSA 17 MRCoNS 万古霉素万古霉素 MIC 8-16mg/L 为中度耐药为中度耐药 VISA MIC 32mg/L 为高度耐药为高度耐药 VRSA耐万古霉素肠球菌（VRE）Vancomycin Resistant EnterococcusVancomycin Resistant Enterococcus 表型 基因型 常见菌 万古霉素 替考拉宁 万古 MIC mg/L MIC mg/L 诱导 VanA vanA 屎、粪 256（HR）16 +VanB vanB 粪、屎 64 S +临床严重
37、临床严重VRE感染药物使用感染药物使用耐药类型 选用药物VanA：PNC S、非 AG 高耐株 PNC+GM PNC R、非 AG 高耐株 头孢曲松+GM 环丙沙星+GM VanB：非AG 高耐株 替考拉宁+GM AG 高耐株 替考拉宁 MDR株：链阳菌素类 恶唑烷酮类 临床常见耐药菌:G-b 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶 (ESBLs)(ESBLs)Extended spectrum-lactamasesExtended spectrum-lactamases 头孢菌素酶头孢菌素酶(AmpC)(AmpC)超超广谱超超广谱内酰胺酶内酰胺酶酶酶 (SSBL)(SSBL)Super Spectru
38、m-lactamases Super Spectrum-lactamases 常见ESBLs产生菌及用药选择 肠杆菌科：常见克雷伯菌属、大肠埃希菌 对 青霉素类、1-4 代头孢 耐药，多为 MDR 头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或氨曲南的抑菌圈减小 加加 克拉维酸（棒酸）克拉维酸（棒酸）可使抑菌圈扩大可使抑菌圈扩大 5mmESBL菌确证实验ESBLs的耐药机制ESBLESBL：由质粒介导，系普通的由质粒介导，系普通的-内酰胺酶基因（内酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2和和SHV-1等）突变而来等）突变而来 分离率：国外分离率：国外10%-40%10
39、%-40%国内国内30%-45%30%-45%成都成都 35%35%产ESBLs菌株感染治疗:经验治疗经验治疗 可选可选 碳青霉烯类碳青霉烯类 （IMP、MRP）氨基糖苷类氨基糖苷类（AMK）-内酰胺内酰胺/酶抑制剂（酶抑制剂（CFS，PTZ）头霉素类头霉素类 （FOX）氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（FQNS）循证治疗循证治疗 据药敏结果据药敏结果 产 AmpC 酶菌株及用药选择 常见肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌属 铜绿假单胞菌 对PNC类、1-3代头孢及酶抑制剂，头霉素类 R，多为MDR 分离率：国外30%-50%，国内较少报道产产AmpCAmpC酶菌株感染治疗酶菌株感染治疗 经验治疗经验治疗
40、 可选可选 头孢吡肟头孢吡肟 FQNS +/-FQNS +/-氨基糖苷类氨基糖苷类 泰能泰能 循证治疗循证治疗 据药敏据药敏CASE 2 男男 56岁岁 破伤风破伤风痰培养痰培养 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 多量多量S 2种种 I 0 种种 R 15种种氨苄西林（氨苄西林（AMP）R头孢曲松（头孢曲松（CTR）R氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦（AMP/SBT）R头孢噻肟（头孢噻肟（CTX）R氨曲南（氨曲南（AZT）R头孢他啶（头孢他啶（CAZ）R丁胺卡那霉素（丁胺卡那霉素（AMK）S头孢西丁（头孢西丁（CXT）R复方新诺明（复方新诺明（SMZ-TMP）R头孢唑啉（头孢唑啉（CZL）R环丙沙星（环丙沙
41、星（CPLX）R妥布霉素（妥布霉素（TBM）R庆大霉素（庆大霉素（GM）R亚胺培南（亚胺培南（IMP）S头孢吡肟（头孢吡肟（CPM）R哌拉西林（哌拉西林（PIP）R哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（他唑巴坦（PIP/TAZ）R 治疗治疗?耐药类型？耐药类型？多重耐药菌Multi-Drug ResistanceMulti-Drug Resistance,MDRMDR 1.铜绿假单胞菌2.鲍曼不动杆菌3.嗜麦芽窄食黄单胞菌4.结核分枝杆菌 参加国际交流参加国际交流25th ICC 17thECCMID07年年3月月30日日 4月月4日日细菌耐药性防治细菌耐药性防治 敏感菌在有效药物的作用下被大量杀灭后，
42、耐药菌敏感菌在有效药物的作用下被大量杀灭后，耐药菌变为优势菌而致病变为优势菌而致病 防治细菌耐药性的关键是合理使用抗菌药物，建防治细菌耐药性的关键是合理使用抗菌药物，建立细菌耐药性监测网立细菌耐药性监测网 严格掌握用药指征，执行消毒隔离制度预防交叉严格掌握用药指征，执行消毒隔离制度预防交叉感染。对带菌医务人员应及时发现与管理感染。对带菌医务人员应及时发现与管理 Learning objectives1.Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resistance mechanisms4.Ad
43、verse reactions of antimicrobial agents 5.Principles for antimicrobial agents usage 抗菌药物的毒副作用抗菌药物的毒副作用 一、毒性反应一、毒性反应 二、变态反应二、变态反应 三、二重感染三、二重感染 一、毒性反应一、毒性反应1.神经系统神经系统 CNS 青霉素青霉素G、氨基糖苷类、多粘类、氨基糖苷类、多粘类B 耳毒耳毒 氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：长期口服长期口服 氯霉素，乙胺丁醇、氯霉素，乙胺丁醇、INH、链霉素可引起球后视神经过敏炎。链霉素可引起球后视神经过敏炎。神经
44、肌肉阻滞神经肌肉阻滞 氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。周围神经炎周围神经炎：氨基糖苷、氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。、呋喃类、乙胺丁醇。精神症状精神症状：氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B肾肾 氨基苷类，多粘、两性霉素氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、万古、青霉素、一代头孢等。青霉素、一代头孢等。肝肝 INH,利福平利福平,红霉素脂化物红霉素脂化物,四环素四环素,氯霉素氯霉素,两性两性B,磺胺磺胺,-内酰胺类及咪唑类等。内酰胺类及咪唑类等。血液系统血液系统 氯霉素、氯霉素、-内酰胺类、四环素、内酰胺类、四环素、两性霉素两性霉
45、素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、氟胞嘧啶、万古、多粘、利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。胃肠道反应胃肠道反应 最常见最常见其他其他 妊娠期及妊娠期及6岁以下儿童不用氨基糖苷类岁以下儿童不用氨基糖苷类 妊娠期及妊娠期及7岁以下儿童不用四环素岁以下儿童不用四环素 婴幼儿及新生儿忌用氯霉素婴幼儿及新生儿忌用氯霉素 妊娠期、哺乳期妇女及妊娠期、哺乳期妇女及18岁以下骨骼未完岁以下骨骼未完全发育的小儿忌用氟喹诺酮类全发育的小儿忌用氟喹诺酮类 救命需用，知情同意！救命需用，知情同意！二、变态反应二、变态反应青霉素、链霉素青霉素、链霉素 过敏性休克过敏性休克氨苄西林氨苄西林 药疹药
46、疹 三、二重感染三、二重感染 金葡菌、金葡菌、G-菌：菌：肺炎、败血症肺炎、败血症 白色念珠菌：白色念珠菌：口炎、肠炎、败血症口炎、肠炎、败血症 艰难梭菌：艰难梭菌：抗生素相关性肠炎（假膜性肠炎）抗生素相关性肠炎（假膜性肠炎）除万古（去甲万古）霉素、替考拉宁外，除万古（去甲万古）霉素、替考拉宁外，其他抗菌药物均可能引起其他抗菌药物均可能引起 治疗：万古（去甲万古）霉素口服治疗：万古（去甲万古）霉素口服 Learning objectives1.Kinds of antimicrobial agents2.PK/PD of antibacterial agents3.Bacterial resi
47、stance mechanisms4.Adverse reactions of antimicrobial agents5.Principles for antimicrobial agents usage 合理用药目标合理用药目标1.安全安全2.有效有效3.经济经济4.方便方便 合理用药原则合理用药原则1.预防用药预防用药2.多作培养多作培养3.了解感染了解感染4.熟悉药物熟悉药物5.关注耐药关注耐药6.关注患者关注患者7.方法适当方法适当8.避免违规避免违规9.特殊感染特殊感染10.综合治疗综合治疗 A.重预防用药1.内科预防用药内科预防用药 风湿热、流脑流行时、疟疾、结核、新生儿眼炎风湿
48、热、流脑流行时、疟疾、结核、新生儿眼炎2.外科预防用药外科预防用药 手术前预防用药手术前预防用药 严重烧伤处理病灶前严重烧伤处理病灶前3.实验室感染预防实验室感染预防 布病、鼠疫、钩端螺旋体病布病、鼠疫、钩端螺旋体病卫生部卫生部2008:常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术 第一代头孢菌素乳房手术 第一代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素骨科手术(包
49、括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术 第二代头孢菌素胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑注意：对注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植
50、入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。B.重视病原学诊断病原学诊断1.及时进行细菌涂片、培养及时进行细菌涂片、培养2.标本合格标本合格3.多次送检多次送检4.了解菌种特性了解菌种特性5.酌情目标治疗酌情目标治疗 C.了解感染部位、特点、经验用药了解感染部位、特点、经验用药1.感染部位感染部位2.临床特点临床特点3.前期经验治疗效果前期经验治疗效果4.社区感染与医院感染社区感染与医院感染 D.熟悉抗菌药物熟悉抗菌药物 1.抗菌活性：抗菌活性：2.PK
