1、抗菌药物基础知识及合理用药保定市第一医院 赵 军抗菌药物的定义l抗菌药物是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物。l抗菌药物包括抗生素及人工合成的抗菌药，比如磺胺类、喹诺酮类等。l抗生素是指由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属等）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的代谢产物，如青霉素、庆大霉素、妥布霉素等。l消炎药是指能抑制机体炎症反应如“红、肿、热、痛”的药物，如阿司匹林、扑热息痛等非甾体类解热镇痛药，多数还具有抗炎、抗风湿作用。它能够缓解、抑制这些炎症症状，但是并不能根除引起炎症的病因。消炎药和抗菌药是两类不同的药物，消炎药一般多用于非感染性的炎症，抗菌药多用于感染性炎症。R
2、 CO NHSCOOHNORR CO NHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素1.不耐酶2.耐酶.广谱 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性:.广谱 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单 胞菌具抗菌活性 l青霉素首选用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染l也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病等。l青霉素尚可用于风心或先心患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生 主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染
3、等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。广谱青霉素类 的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌
4、和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢拉定、头孢氨苄等口服剂主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。G G 一代一代二代三代二代三代G G 一代二代三代一代二代三代a.抗绿脓抗绿脓 头孢哌酮头孢哌酮,头孢他啶头孢他啶b.注射用注射用 头孢噻肟头孢噻肟,头孢曲松头孢曲松,唑肟唑肟,甲肟甲肟,地嗪地嗪c.口服用口服用 头孢克肟头孢克肟,头孢他美脂头孢他美脂,头孢地尼头孢地尼-内酰胺酶抑制剂 l对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌
5、活性，对葡萄球菌属亦有良好作用，如庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星l对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用，如链霉素、卡那霉素l氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。以红霉素为代表。可作为青霉素过敏患者的替代药物，用于溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；
6、敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者；军团菌病；衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。新大环内酯类有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。其对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（社区获得性呼吸道感染的常见致病菌）、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性显著增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。另外阿奇霉素还可用于军团菌病；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。l对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。l18岁以下未成年患者避免使用本类药物。l避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用。l妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。l林可霉素适用
7、于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。l克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。l两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。四环素类抗生素包括：四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类：多西环素、美他 环素和米诺环素。四环素类曾广泛应用于临 床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍 升高及其不良反应多见，目前本类药物临床 应用已受到很大限制。l禁用于对四环素类过敏的患者l妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物 牙齿着色及牙釉质发育不良 l哺乳
8、期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳 l四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。l四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用l可用于各种厌氧菌的感染。l口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染。l可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。l与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、阴道、肠道及腹腔等手术的预防用药。适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。l可用于粒细胞缺乏症高度怀疑革
9、兰阳性菌 感染的患者。l本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应 定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓 度，注意听力改变，必要时监测听力。根据药代动力学特点和临床用途，分为三类（1）口服易吸收可全身应用的：如磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收的：如柳氮磺吡啶（3）局部应用的：如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米 隆、磺胺醋酰钠等。l全身应用的磺胺类药：适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。l局部应用磺
10、胺类药：主要用于预防或治疗、度烧伤继发创面细菌感染l柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。l呋喃妥因：适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。l呋喃唑酮：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。l呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。l细菌性脑膜炎和脑脓肿：氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。l伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙
11、门菌所致伤寒的治疗。l厌氧菌感染：可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。抗真菌药l治疗浅部真菌病：灰黄霉素、咪康唑、克霉唑、特比萘芬l治疗深部真菌病：两性霉素B、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶l新一类抗真菌药卡泊芬净，具有广谱抗真菌活性，对耐氟康唑和两性霉素B的念珠菌、曲霉菌等具有良好活性，但对隐球菌作用差。抗菌药物的合理应用l细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；l药源性疾病日趋增多；药源性疾病日趋增多；l耐药菌株增多，抗菌药物造成的菌群失调、耐药菌株增多，抗菌药物造成的菌群失调、二重感染成为造成院内感染的主要因素之二重感
12、染成为造成院内感染的主要因素之一。一。l抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。将最抗菌药物资源有限，研发费用昂贵。将最终导致终导致“无药可用无药可用”。合理用药的基本要素l合理用药的首要前提是必须使用合法的、质量合格的药品。l合理用药从用药的目的、过程和结果考虑，主要包括安全性、有效性、经济性、适当性四大要素。合理用药的基本要素l安全性是合理用药的首要条件，安全的意义在于用最小的治疗风险让患者获得最大的治疗效果。l有效性是使用药物的关键。如果没有疗效，就失去了药物本身的意义。临床上不同的药物其有效性在程度上有很大的差别：根除病源治愈疾病、延缓疾病进程、缓解临床症状、预防疾病发生、避免不良反应、调节人
13、体生理机能等等。合理用药的基本要素l经济性 在药物使用安全有效过程中，还应该考虑是否经济，患者能否承受得起。如果一种药品既安全又有效但价格昂贵，患者用不起，也谈不上合理。l适当性 包括7个方面内容合理用药的适当性1.适当的药物。根据患者的身体状况，在同类药物中，选择最为适当的药物，在需要多种药物联合作用的情况下，还必须注意适当的合并用药。病毒性感染一般不使用抗菌药。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗菌药，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。药物选择选择药物药物选择药物选择药物选择药物选择药物选择
14、(二）横隔以下的感染：二）横隔以下的感染：l可选哌拉西林，第可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素药物，可加用氨基糖苷类抗生素l腹腔感染：腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑l胆道感染：胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮，头孢曲松可选哌拉西林，头孢哌酮，头孢曲松或大环内酯类或大环内酯类l泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物、氨基苷类、头泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物、氨基苷类、头孢菌素类、孢菌素类、l消化道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物l前列腺炎：喹诺酮类、大环内酯类前列腺炎：喹诺酮类、大环内酯类合理
15、用药的适当性2适当的剂量。严格遵照医嘱或说明书规定的剂量用药，剂量太小，达不到治疗效果；剂量太大，增加药源性疾病的发生率，给病人带来更大的危害。合理用药的适当性l3适当的时间。根据药物在体内作用的规律，设计给药时间和间隔。为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药（PK-PD理论）。l根据PK-PD理论，将抗菌药物分为时间依赖性及浓度依赖性药物。合理用药的适当性l时间依赖性药物：其抗菌效果决定于药物浓度大于MIC的时间。此类药物有青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、大部分大环内酯类、克林霉素等，应一日多次给药。阿奇霉素、头孢曲松消除半衰期长，一
16、日一次给药即可。合理用药的适当性l浓度依赖性药物：即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。此类药物有氨基糖苷类、喹诺酮类，宜一日一次足量给药(重症感染者例外)。合理用药的适当性l4适当的途径。对轻度感染口服给药，中、重度感染可以选用静脉给药。l 5适当的病人。应考虑患者的生理状况、疾病情况，对症用药，对特殊人群如老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良者应区别对待。合理用药的适当性l6适当的疗程。过早停药易引起感染复发；给药时间过长，容易产生药物蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性等不良反应的出现。l一般感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药1-2天可停药；l严重感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药3-4天可停药。合理用药的适当性l7适当的治疗目标。病人往往希望药到病除，彻底根治，或者不切实际地要求使用没有毒副作用的药物。医患双方要根据具体情况，采取积极、正确、客观的态度，达成共识，提高患者的顺应性。Thank you
