1、护理不良事件上报与管理护理不良事件上报与管理XX医院护理部医院护理部 XXX 患者安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，患者安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。世界卫生组织的高度关注。患患 者者 安安 全全 安全是患者基本需要之一，是优质护理服务的安全是患者基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。国内外现状国内外现状美国美国美国哈佛大学研究发现：美国哈佛大学研究发现：4%4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，
2、的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%70%的的不良事件导致暂时性功能失能，不良事件导致暂时性功能失能，14%14%的异常事件导的异常事件导致死亡。致死亡。国内外现状国内外现状中国中国 调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占占40%40%。护理工作与病人安全息息相关。护理工作与病人安全息息相关。内内 容容 护理不良事件定义及类别护理不良事件定义及类别护理不良事件的原因护理不良事件的原因案例分享案例分享 护理不良事件管理护理不良事件管理 护理不良事件的防范护理不良事件的防范什么是护理不良事件什么是护理不良事件医院运行以及临床护理活动中，任何可能影
3、响患者的安全和健康、增加患者的痛苦和负担，以及影响护理工作正常运行、医务人员人身安全的因素和事件。为体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理的对待护理缺陷，以护理不良事件来进行表述。护理不良事件的类别护理不良事件的类别u包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件的类别护理不良事件的类别卫生部卫生部2007年对全国年对全国696所医院的调查所医院的调查发生发生
4、 护理不良护理不良事件事件排序排序给药错误（包括剂给药错误（包括剂量错误、途径错误）量错误、途径错误）操作失误操作失误发生压疮发生压疮管道脱出管道脱出病人跌倒坠床病人跌倒坠床服务态度不好引服务态度不好引发纠纷等发纠纷等护理不良事件的危害护理不良事件的危害 增加病人痛苦增加病人痛苦 增加病人费用增加病人费用 影响医院效率影响医院效率 影响医院信誉影响医院信誉Page 10护理不良事件护理不良事件主要表现护理不良事件主要表现查对制度不严查对制度不严用药时，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发用药时，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药错口服药只看药品包装，不看药名；查药名看字头
5、不看字尾只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾对药品剂量、用法和浓度查对不严。对药品剂量、用法和浓度查对不严。违反手术安全查对制度，器械、纱布遗忘在手术切口中；违反手术安全查对制度，器械、纱布遗忘在手术切口中；护理不良事件主要表现护理不良事件主要表现执行医嘱不严执行医嘱不严盲目执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄盲目执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，医嘱，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前拖后或提前2 2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。漏做药物过
6、敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。护理不良事件主要表现护理不良事件主要表现不严格遵守技术操作规程不严格遵守技术操作规程 护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者手术及检查者洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷
7、洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等造成冻伤等 护理不良事件主要表现护理不良事件主要表现护士不严于职守，责任心不强护士不严于职守，责任心不强不严格执行护理分级制度；值夜班睡觉，离岗，工作时不严格执行护理分级制度；值夜班睡觉，离岗，工作时思想不集中；思想不集中；对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应。生的病情变化不能及时判断和反应。工作消极倦怠，缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病工作消极倦怠，缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流人缺乏交流护理不良事件发生机率对于护理人员可能很护理
8、不良事件发生机率对于护理人员可能很小，但对于发生的病人将是小，但对于发生的病人将是100%！u零缺陷是护理安全管理的理想追求零缺陷是护理安全管理的理想追求100-1=0100-1=0WHO秘书处报告（秘书处报告（2002.3）u建立不良事件上报系统，从错误中学习建立不良事件上报系统，从错误中学习u患者安全的维护应包括不良事件的预防、识患者安全的维护应包括不良事件的预防、识别与降低伤害别与降低伤害u增加系统预测错误能力增加系统预测错误能力u通过流程再造改善医疗服务质量通过流程再造改善医疗服务质量u运用组织内部、外部资源维护患者安全运用组织内部、外部资源维护患者安全护理不良事件管理护理不良事件管理
9、 护理不良事件上报制度护理不良事件上报制度护理不良事件的报告意义护理不良事件的报告意义护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施 谁来报谁来报什么时候报什么时候报报什么报什么护理不良护理不良事件事件不良事件的报告流程不良事件的报告流程谁来报谁来报当事人当事人护士长护士长护理部护理部什么时候报什么时候报 不良事件发生后不良事件发生后24小时内小时内网上填报网上填报 办公办公0A上报上报口头报告口头报告 性质较严重的特殊情性质较严重的特殊情况，须立即电话报告，况，须立即电话报告，同时网报同时网报u不良事件发生部门；u发生时间；u不良事件发生的主要经过；u当前采取的措施；u严重程度分析u原因分析及
10、影响因素；u整改措施。报什么报什么 掌握各事件的动态进展，每季度组织讨论并汇掌握各事件的动态进展，每季度组织讨论并汇报，跟踪病区改进措施落实情况报，跟踪病区改进措施落实情况下病区查看，指导整改，追踪改进情况下病区查看，指导整改，追踪改进情况护理部护理部后续处理后续处理召开护理不良事件分析讨论会召开护理不良事件分析讨论会实施整改措施实施整改措施科室科室护理不良事件上报意义护理不良事件上报意义 及时发现潜在不安全因素，采取有效措施，保障及时发现潜在不安全因素，采取有效措施，保障病人安全病人安全 不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高系统
11、安全水平存在的不足，提高系统安全水平 不良事件报告后的信息共享，从他人的过失中吸不良事件报告后的信息共享，从他人的过失中吸取经验教训取经验教训下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？口服药错发，但能及时发现，未造成后果。口服药错发，但能及时发现，未造成后果。静脉注射：药外漏，面积静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。浪费，但能及时发现，未造成后果。留取标本：时间延误，但没影响检验结果。留取标本：时间延误，但没影响检验结果。病人发生病人发生度压疮度压疮没有及时执行医嘱，但发现后补上，未造成后果。没有及时执行医嘱，但发现后补上，
12、未造成后果。护理不良事件上报现状护理不良事件上报现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理不良事在国内，调查发现，药物治疗失误占护理不良事件的件的78。给药差错中有。给药差错中有27.3未及时上报。未及时上报。错误观念：错误观念：发生的事件如果没有给患者带来伤害发生的事件如果没有给患者带来伤害没有导致严重的后果没有导致严重的后果错误弥补后就不是差错，不值得上报错误弥补后就不是差错，不值得上报正确看待不良事件正确看待不良事件u传统观点：管理者持传统观点：管理者持“个人观个人观”看待与解决不良看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为
13、点名批评、通报、惩罚等防范对策为点名批评、通报、惩罚等u存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验事件的隐瞒，不能分享经验 护理不良事件上报原则护理不良事件上报原则无惩罚性：无惩罚性：报告者不用担心因为报告而受到报告者不用担心因为报告而受到 责备和处罚责备和处罚主动性：主动性：鼓励通过主动呈报来发现问题鼓励通过主动呈报来发现问题 人非圣贤人非圣贤 孰能无过孰能无过 错误不能被消除，但是能够通过管理控制错误不能被消除，但是能够通过管理控制护士从护士从“怕出错怕出错”的意识的意识转变为积极思考转变为积极思考“那里可能出错那里可能出错
14、”对对差错处置差错处置行为行为改变为护理风险的改变为护理风险的预防控制预防控制行为行为 根源分析：倡导根本原因分析法根源分析：倡导根本原因分析法 从系统设计、流程找原因从系统设计、流程找原因 不把问题推给个人，防止治标不治本不把问题推给个人，防止治标不治本 整体分析：让系统更加安全地运作整体分析：让系统更加安全地运作用系统方法解决用系统方法解决标本兼治标本兼治每一例不良事件：深入作每一例不良事件：深入作“要因分析要因分析”挖掘隐含、深层问题挖掘隐含、深层问题避免：分析形式化，结论空话、套路避免：分析形式化，结论空话、套路运用工具运用工具小题细作小题细作小题大做小题大做由表及里由表及里发生在我们
15、身上的事发生在我们身上的事 患者患者XX，54岁岁 住院诊断：脑出血恢复期住院诊断：脑出血恢复期右侧肢体偏瘫右侧肢体偏瘫 于于2014年年X月月X号下午号下午2:30家属用轮椅推患者私自外出，家属用轮椅推患者私自外出，在医院附近的马路上经过下水道时从轮椅上滑倒，家属立在医院附近的马路上经过下水道时从轮椅上滑倒，家属立即将患者扶至轮椅上并返回病房呼叫医务人员，即将患者扶至轮椅上并返回病房呼叫医务人员，正确的处理过程正确的处理过程有哪些有哪些原因分析？原因分析？发生护理不良事件发生护理不良事件 上报病房护士长上报病房护士长上报护理部上报护理部相关人员现场了解情况，并跟相关人员现场了解情况，并跟踪事
16、件发展情况踪事件发展情况必要时上报分管院长必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化，报告值班医生报告值班医生做好病人及家属的安抚和沟通工作做好病人及家属的安抚和沟通工作密切观察病情变化，根据病人伤密切观察病情变化，根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施情采取适当的治疗和护理措施 组织科内分析讨论组织科内分析讨论送病人检查进一步确定伤情送病人检查进一步确定伤情要因分析要因分析护士对跌倒风险病人去向交接不清物物环境环境病人病人跌倒跌倒人人方法方法护士对的宣教内容不具体病人不清楚坐轮椅时的姿势要求
17、家属未掌握推轮椅正确的方法地面不平整轮椅的安全未起到作用家属不会使用安全带病人私自外出更换陪人，防跌倒意识不强病人改变体位，头晕。自我能力评估不足 护理不良事件防范护理不良事件防范 事故的发生是量积累的结果；事故的发生是量积累的结果；再好的技术，再完美的规章，再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任人自身的素质和责任心。心。创建创建“病人安全为先病人安全为先”的安全文化的安全文化 培养培养“公开缺陷，无损病人为先公开缺陷，无损病人为先”的理念的理念构建病人安全文化构建病人安全文化u优秀护士三大优秀品质：优秀护士三大优秀品质：忠诚：忠诚：“
18、忠于职守忠于职守”自律自律自我管理：约束、提升自我管理：约束、提升 奉献：对社会的责任奉献：对社会的责任u完成任务不等于完成结果完成任务不等于完成结果 在日常工作中要放弃那种为完成任务而完成任务在日常工作中要放弃那种为完成任务而完成任务的工作作风，杜绝以应付了事的思想去面对自己的工作作风，杜绝以应付了事的思想去面对自己的工作。认真对待每一项工作任务，做到每项任的工作。认真对待每一项工作任务，做到每项任务的完成是务的完成是有时间、有价值、可考核有时间、有价值、可考核的结果。的结果。u追求完美追求完美习惯习惯 护士把护士把按质按量完成自己的工作任务按质按量完成自己的工作任务成为一种成为一种习惯，减少不良事件的发生习惯，减少不良事件的发生u少一点少一点“差不多差不多”，“还行吧还行吧”，“大概可以了大概可以了”u正确做自己的事正确做自己的事 明确工作职责，把握工作标准，遵守规章制度明确工作职责，把握工作标准，遵守规章制度u不找借口不找借口构建病人安全文化构建病人安全文化护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！每个环节每个环节、每位护理人员都是关键！每位护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的!
