1、 护 理 操 作 技 能 竞 赛 病 例 分 析（一）一、什么是护理诊断 定义：护理诊断（nursing diagnosis)是关于个关于个人、家庭或社区对人、家庭或社区对现存的或潜在的现存的或潜在的健康问题健康问题以及生命过程的反应的一种以及生命过程的反应的一种临床判断临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。护理诊断的组成部分 护理诊断包括护理诊断包括四个基本元素：四个基本元素：1.1.诊断名称诊断名称2.2.定义定义3.3.诊断标准诊断标准4.4.相关因素。相关因素。组成部分（1）诊断名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。分为以下类型：（1）现存的：
2、指护理对象目前已经存在的健康问题。如“皮肤完整性受损：与局部组织长期受压有关。（2）潜在的：指有危险因素存在，若不采取护理措施，就会在将来发生问题，如”有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关”。（3）健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，如：“母乳喂养有效：。组成部分（2）定义 是对名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊断做鉴别。例如：体温过高的定义为个体处于体温高于正常范围的状态。组成部分（3）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是相关的症状、体征以及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据，前者指证实一个特定依断所必须存在的症状和体征，
3、后者指可能出现的症状和体征。组成部分（4）相关因素：是指影响个体健康状况的直接因素，常见因素包括生理、治疗、情境、年龄等方面。护理诊断举例名称：活动无耐力定义：个体进行日常活动或其他活动时，生理耐受能力降低的状态。诊断依据：主要依据 1、活动后疲乏、无力。2、活动后有异常生理反应：心率增快，休息35分钟不能恢复正常水平；呼吸频率增快或出现呼吸困难；血压降低或升高明高。护理诊断举例 次要依据 1、面色苍白或发绀。2、眩晕、意识模糊。3、心电图显示有心肌缺血或心律失常。相关因素：1、病理生理因素 供氧障碍性疾病及慢性消耗性疾病等代谢能量消耗增多。2、治疗因素 长期卧床或绝对卧床；手术及肢体制动；服
4、用镇静催眠、麻醉药品；化疗药物副作用等。3、年龄因素 老年人新陈代谢率低下。4、情境因素 工作、生活负担过重，角色过多，缺乏休息；情绪 抑郁、焦虑或应激状态等。护理诊断的陈述(1)护理诊断的陈述包括三个要素，即问题（problem，P)、相关因素（etiology,E)症状与体征（signs and symptoms,S)，又称PSE公式。例如：焦虑：烦躁不安、失眠，(P)(S)与身体健康受到威胁有关。（E)护理诊断的陈述(2)临床也常用PE或SE方式陈述。例如：自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。（P)(E)便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。（S)(E)医护合作性问题是指医生和护士共同合
5、作才能解决的问题，多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。例如：潜在并发症：出血性休克。严格地讲，合作性问题不属于护理诊断的范畴。对于护理诊断护士是能够独立作出一定的处理以达到护理目标的。而对于合作性问题，护理重点在于监测并发症的发生和病情的变化，护士需与其他医务人员合作共同处理。护理诊断的排序（1）排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列：首优问题、中优问题、次优问题护理诊断的排序（2）1、首优问题：是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力
6、行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。2、中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、躯体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。护理诊断的排序（3）3、次优 问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾
7、病的全过程中随着病情的发展而变化。1、营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据：*形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%20%或更多次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏饮食知识【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
8、6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液过多【定义】个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态）。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一条或多条）1、水肿（周围及骶尾部）2、皮肤绷紧且亮次要依据：*液体摄入量大于排出量*呼吸困难*体重增加【护理措施】1、针对水肿：（1）监测皮肤褥疮迹象（2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3）如果可能，避免用胶带（4）最少每2h更换体位一次2、评估静脉淤滞的迹象3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4、评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。5、教病人：（1）读食
9、品商标上盐的含量。（2）避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。（3）烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。（4）用醋代替食盐。【护理措施】6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。7、针对上肢淋巴回流受阻：（1）将上肢放于枕头上抬高。（2）在健侧量血压。（3）不在患侧注射或静脉点滴。（4）保护患肢以免受伤。（5）提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。8、保护浮肿的皮肤避免损伤。3、有感染的危险【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。【诊断依据】主要依据：*有利于感染的情况存在，并有明确的原因*有促成因素和危险因素存在危险因素*
10、第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。*第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要依据：*有急慢性疾病*营养不良*药物因素*避免与病原体接触的知识不足【护理措施】1、确定潜在感染的部位。2、监测病人受感染的症状、体征。3、监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通
11、畅，观察引流液的性质。8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）12、对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。13、对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。4、清理呼吸道无效【定义】个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。【诊断依据】1、呼吸音异常罗音(捻发音)、鼾音(笛音)呼吸频率或深度的变化2、呼吸增块3、有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困
12、难【护理措施】1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、保持室温在1822，湿度在50%60%。3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人如何有效的咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽的全过程中进行指导。5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。【护理措施】6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧：（1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。（2）做横膈膜式呼吸。（3）屏住呼吸23秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，肋骨下缘会降低，并且
13、腹部会凹下去）。（4）做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽。（5）做完咳嗽运动后休息。7、如果咳嗽无效，必要时吸痰：（1）向病人解释操作步骤。（2）使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜。（3）严格无菌操作。（4）指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰引起的低氧血症。（5）如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧。【护理措施】8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10、在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。11、指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。12、做口腔护理，
14、Q4h或必要时。13、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。5、低效性呼吸型态【定义】个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或多个）1、呼吸速率和型态发生改变2、脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：*端坐呼吸*呼吸急促、呼吸过块、过度换气*呼吸不均匀*不敢有呼吸动作【护理措施】1、做好心理疏导，使病人相信医护人员正在采取措施以保证生命安全。2、取坐卧位，鼓励深呼吸或训练更缓慢的、更有效的呼吸。3、吸氧12L/min.4、遵医嘱使用解痉平喘药物。5、评估生命体征、神志、呼吸音的改变。6、测动脉血气分析。6、有皮肤完
15、整性受损的危险【定义】个体的皮肤处于可能受损的危险状态。【诊断依据】外部的(环境的)：温度过高或过低*化学物质*机械因素(压力/约束力)*放射因素*躯体不能活动*排泄物或分泌物*潮湿内部(躯体的)：*服药*营养状况(肥胖、消瘦)*代谢率改变*循环改变*皮肤充盈度改变*免疫因素【护理措施】1、评估病人皮肤状况。2、加强皮肤护理，制定翻身表，一种姿势不超过2小时。受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。3、翻身避免托、拉、拽等动作，放取便盆时避免推、拉动作，防止皮肤擦伤。4、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。使用压力缓解工具，如上气垫床。5、加强病人营养，鼓
16、励摄入充足的营养物质和水分。6、观察记录病人皮肤受压情况，认真交接班。7、体温过高【定义】个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态【诊断依据】主要依据：体温高于38次要依据：各种原因引起脱水*活动过多或过少*药物引起血管收缩或血管扩张*新陈代谢率的变化*脑部疾患*有感染存在【护理措施】1、物理降温。2、鼓励病人多饮水。3、保持病室适宜的温度（1822），湿度55%65%，注意空气消毒（每日2次），严格限制探视。4、做好口腔和皮肤护理。5、给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。6、评估体温变化，定时监测及报告医生先兆，如畏寒、头育、疲乏等，并记录。8、体液不足【定义】个体所经受的血管的、细胞
17、间的或细胞内的脱水状态。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或以上）经口摄入液体量不足*摄入与排出呈负平衡*体重减轻*皮肤/粘膜干燥次要依据：（可能存在）*血清钠升高*尿量增加或减少*尿浓缩或尿频*皮肤充盈度下降*口渴、恶心、食欲不振【护理措施】1、迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即抽血配血，做好输血准备。2、监测心率、呼吸、血压情况。3、加强观察头晕、心悸、口渴、四肢厥冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。6、提供舒适
18、的体位。7、呕血时，指导病人漱口，做好口腔护理，防止残留物或气味再次引起呕吐。迅速处理带血的呕吐物、便血或被污染的衣物，帮助病人擦洗补污染身体部位，保持清洁，防止被病人看见，产生不安。9、焦虑主要依据：1、对自身疾病不了解。2、对疾病的治疗和预后忧虑、紧张和担心3、环境陌生客观依据：1、夜间不能入睡。2、心跳增加，呼吸增快。【护理措施】1、向病人和家属介绍疾病有关知识和危险因素。2、向病人和家属介绍治疗成功的病例。3、指导病人使用消除焦虑的应对方法，如听音乐、听广播等。4、向病人介绍医院、病室环境、主管医师和护士。5、观察病人的情绪反应，给予心理疏导与支持。案例分析一、病史 病人男性，69岁，
19、高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健，家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。案例分析二、身体评估 体温38.6，脉搏102次分，呼吸26次分，血压13070mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒
20、。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。案例分析三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2109L，中性粒细胞85，血红蛋白134gL，血小板102109L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白细胞12.2109L，中性粒细胞85，病例分析问题：1、请问
21、该患者的医疗诊断是什么？2、请列出患者住院期间存在的护理问题及护理措施。3、请为病人做健康教育。1、医疗诊断：（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；诊断依据：病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，2周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。(2)阻塞性肺气肿；诊断依据：呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，胸廓呈桶状胸。（3）呼吸衰竭。诊断依据:PaC02 70.2mmHg(50mmHg)，Pa0248.9mmHg(60mmHg).2、护理诊断和护理目标1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。2、低效型
22、呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失调有关。4、体温过高：与肺部感染有关。5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。7、潜在并发症：自发性气胸。低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。1、诊断依据 主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。2、预期目标 病人将能维持有效的换气量。气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。1、诊断依据 主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观
23、资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。2、预期目标 病人的控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。清理呼吸道无效：理论依据1、采取舒适的姿势，取坐位或有利于膈肌运动及咳嗽半坐卧位。排痰。2、给予充足的水分及热量，每日有利于维持呼吸道黏膜饮水1500ml以上，适当增加蛋白湿润，湿化痰液，促进机质和维生素的摄入。体病变组织修复。3、指导深呼吸和有效咳嗽，每2使分泌物从远端移向大气道随咳嗽排4小时进行数次随意深呼吸和有效出，维持气道通畅。咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰。4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法。湿润气道，促使咳嗽。5、遵嘱给予抗生素、痰液稀释
24、剂和控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉解痉平喘药挛，增加通气量6、保持舒适、洁净的环境，室温维持充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减在1820，湿度维持在50%60%为宜。少呼吸道黏膜的刺激。低效性呼吸形态 理论依据1、遵嘱使用解痉平喘药。缓解支气管痉挛2、坐卧位，鼓励深呼吸。有利于膈肌下降3、吸氧12L/min。提高动脉血氧分压4、评估生命体征、神志、了解病情变化呼吸音的改变5、测动脉血气分析。了解缺氧、二氧化碳潴留程度气体交换受损 理论依据1、观察动脉血气的改变了解通气/血流改变程度，避免合并症2、持续低流量吸氧。改善缺氧。3、卧床休息减少耗能。4、协助翻身，观察体位有利于通气/血流改善，改变
25、对呼吸的影响。缺氧纠正。5、协助清除痰液维持气道通畅，增加换气量。6、深呼吸、有效咳嗽。维持气道通畅。活动无耐力 理论依据1、鼻导管吸氧，流量12L/min提高动脉血氧分压，纠正低氧血症。2、鼓励和帮助病人行有效咳嗽促进排痰。3、遵医嘱使用解痉剂缓解支气管痉挛。4、指导缩唇、腹式呼吸加强膈肌运动改善通气。5、协助制定合适的饮食计划增加营养，促进体力恢复，增加呼吸肌力量。体温过高理论依据1、遵医嘱给予抗生素治疗。使炎症尽快吸收。2、每46小测体温和观察了解炎症情况，评估治生命体征疗效果。3、提供舒适、洁净的环境。促进恢复。4、必要时物理降温促进散热。5、鼓励多饮水，增进食欲，补充液体和电解质。如不能进食则给予补液，2000毫升/日以上6、做好皮肤、口腔护理预防感染。睡眠形态紊乱理论依据1、睡前协助放松，取舒 促进睡眠。适坐卧位。2、低氧血症时吸氧。防止缺氧。3、睡前使用支气管扩张消除支气管痉挛和痰剂，或协助清除呼吸道液对睡眠的干扰。分泌物。4、减少噪音，维持促进降低外来刺激。睡眠的环境。潜在并发症：自发性气胸理论依据1、注意观察呼吸形态气胸发生时呼吸困难加剧。2、了解两肺呼吸音是否相等气胸时两侧呼吸音可不等。3、给予合适体位和吸氧使疾病引起的气急减轻。4、遵医嘱使用解痉、平喘、改善通气，减少气体的潴祛痰药。留，使痰液稀释排出体外。
