1、手术室外麻醉的规范化管理手术室外麻醉（out-of-operating room anesthesia，OORA）手术室外麻醉是指在手术室以外的场所，为接受有疼痛或者不舒适操作的患者所实施的麻醉/镇静 l影像学检查：CT、MRI、心脏彩超、特殊B超等l放射科介入诊治：血管造影、血管栓塞、局部硬化治疗等l心导管诊断和治疗：小儿及成人心导管、血管冠状动脉介入手术、球囊瓣膜成形术、心脏电生理检查和异常传导通路导管消融术、置入起搏器等手术l内镜检查和治疗：胃肠镜、纤支镜、膀胱镜、宫腔镜等l精神病学治疗、口腔科操作、清宫等相关专业名词l非住院病人或门诊病人麻醉（ambulatory or outpati
2、ent anesthesia）：主要包括为非住院或门诊病人在住院手术室、门诊手术室、独立的外科门诊手术中心或医师诊室所实施的麻醉l诊室麻醉（office-based anesthesia，OBA）：多指在医师诊室等场所实施的麻醉，属于非住院或门诊病人麻醉的范畴l远程场所的麻醉（anesthesia at remote locations）：主要是指 为放射科、心导管室等病人所实施 的麻醉，这些地方通常具有放射线 危害、强大磁场等特点相关专业名词l清醒镇静（conscious sedation）：是指运用一种或多种药物，对意识水平产生轻微的抑制，以解决患者焦虑或恐惧，减轻疼痛或其他伤害性刺激，同
3、时能保持患者自主呼吸，以及保持对物理刺激和/或语言指令做出适当反应的能力，更好的配合手术l监测下的麻醉管理（monitored anesthesia care）：是在一些局部麻醉或不需麻醉情况下，需要麻醉医师提供麻醉服务，监控病人的生命体征，并根据需要给予麻醉药或其他治疗目标和收益l保证安全！l减轻疼痛和不适l消除患者和家属的紧张和焦虑l保持患者不动以优化图像和提高侵入性操作的安全性l开发对患者和医疗保健系统有效且成本有效的系统Cote Cote CJ,Wilson S.Guidelines for monitoring and management of pediatric patients
4、 CJ,Wilson S.Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures:during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures:an updatean update.Pediatrics 2006;118:2587602 Pediatrics 2006;118:2587602 风险和挑战病人patien
5、t环境environment程序procedurel 接受手术室外麻醉的病人包括小儿、老年人、以及病情危重者 l 大部分为门诊病人，要求麻醉起效迅速、平稳、恢复快、术后并发症少l 与麻醉医生配合的工作人员接触麻醉工作少，缺乏麻醉的风险 意识，镇静随时可能变为全麻，有些检查操作，麻醉科医师较 远距离观察患者（通过观察窗和显示仪来监护患者）l 不熟悉的环境；缺乏监测设备；许多检查在设计时没有考虑 到麻醉需要，空间有限，不方便麻醉科医师的操作；紧急情况 时药品和设备难以获取人员和设备配置Statement on nonoperating room anesthetizing location Edi
6、ted by Te American Society of Anesthesiologists.2010 Statement on nonoperating room anesthetizing location Edited by Te American Society of Anesthesiologists.2010 人员和设备配置每个场所都应该有：可靠的氧气来源，并应有备用氧供；可靠的吸引装置；可靠的废气排放系统（如使用吸入麻醉药）在面罩正压通气的条件下能够提供至 少90%的吸入氧浓度的简易手控呼吸气囊；适当的麻醉药 物、器材及设备；适当的监护设备（需符合麻醉基本监护标准）；充足的电源
7、插座以便满足麻醉机和监护仪的需要，应备有备用电源充足的照明设施，最好备有用电池供电的照明设施充足的空间：以便放置必要设备及利于人员操作，同时应使麻醉医师在必要时可以迅速靠近病人、麻醉机、监护设备应备：有装载除颤仪、急救药品及其他必要的心肺复苏设备的急救车人员：受过训练的麻醉医生，以及应有受过专业训练的人员以便辅助麻醉医师的工作，同时应备有可靠的通讯联络设备便寻求协助应有安全合理的麻醉后处理：除麻醉医师外，应有足够的受过专业训练的工作人员以及必要的设备以便确保病人安全的 转送至麻醉恢复室麻醉基本监护标准l麻醉基本监护标准（Standards for Basic Anesthetic Monito
8、ring）要求，任何麻醉实施，都须符合如下标准：l在实施所有全身麻醉、局部麻醉及MAC的整个过程中，都必须有具备麻醉资格的人在场，以便对病情提供持续的监护和必要的处理。当环境存在危害麻醉医生监控的因素（如辐射等）从而使麻醉医 生间断远距离观察病人时，应对病人采取必要的监护措施l麻醉过程中，需对病人的氧合、通气、循环和体温进行监测评估麻醉前评估麻醉/前评估的要求和内容与普通择期手术的麻醉前评估一致，非住院病人应进行麻醉门诊评估从病史采集、体格检查和辅助检查三个方面来进行，重点关注以下方面的问题：l 目前需要诊断或治疗的疾病l 目前患者的临床情况：气道、呼吸系统、循环 系统、血液系统免疫系统、精神
9、状态、感染等l 既往病史及麻醉/镇静史，过敏史l 近期服用的药物，包括其他的镇静/镇痛药l 实验室检查和影像学资料，必要时完善检查以降低风险l 体格检查：生命体征、气道、呼吸系统、循环系统、神经 系统等患者知情与告知l告知患者和/或家属麻醉的方式、麻醉的目的及可能存在的风险，签署麻醉同意书，并告知麻醉前后的注意事项l麻醉前禁食禁饮（急诊除外）：食物类型食物类型麻醉前禁食禁饮时间麻醉前禁食禁饮时间清饮料清饮料2小时小时母乳母乳4小时小时配方奶或牛奶配方奶或牛奶6小时小时普通固体食物普通固体食物6小时小时油炸、脂类固体食物油炸、脂类固体食物8小时小时镇静/麻醉分级n根据不同检查操作 的需要，镇静/
10、麻醉 程度可分为以下几个等级：反应反应气道气道心血管系统心血管系统神经肌肉功能神经肌肉功能轻度镇静对语言刺激反应正常正常正常正常中度镇静对语言和或触觉刺激存在有目的的反应正常正常正常深度镇静对反复刺激或伤害性刺激有反应可能难以维持 通常没有影响正常全身麻醉对伤害性刺激无反应需要辅助维持气道可能受损受抑制深镇静 VERSUS 全身麻醉l取决于操作的特殊要求（如屏气）、疼痛程度、并存疾病及麻醉医师的经验l全身麻醉能提供稳定的气道l麻醉医师应该认识到镇静的优势，而不是简单的对每一个病人实施气管插管全麻l深镇静病人可以肩膀垫高使头部轻度后仰保持喉部开放l喉罩可用于维持患者的气道，仅需要较低剂量的麻醉药
11、l如出现气道梗阻，且改变体位和置入通气道不能改善时，可以使用喉罩Campbell K,Torres L,Stayer S.Anesthesia and Sedation Outside the Operating RoomJ.Anesthesiology Clinics,2014,32(1):25.Campbell K,Torres L,Stayer S.Anesthesia and Sedation Outside the Operating RoomJ.Anesthesiology Clinics,2014,32(1):25.仪器和药物的准备仪器的准备：l 麻醉实施中所需要用到的设备：全身
12、麻醉所需的气管导管、喉镜、喉罩 区域麻醉所需的神经刺激仪、穿刺包、B超仪（无相应设备的单位不推荐使用 区域麻醉）等l 急救所需的设备：包括不同型号的面罩、口/鼻咽通气道、吸痰管、辅助呼吸装置 行非气管插管的患者还应常规准备一套 气管插管所需的设备或喉罩仪器和药物的准备 药物的准备l 实施麻醉所需的药物：镇静抗焦虑药、静脉麻醉药、阿片 类镇痛药、吸入麻醉药肌松剂等l 拮抗药物：如氟马西尼、纳洛酮等l 急救药物：如肾上腺素、麻黄碱、阿托品等 l 如实施非气管插管全身麻醉的患者，还应常规准备一套进 行快速气管插管所需的药物。常见的手术室外麻醉常见的手术室外麻醉小儿的镇静和麻醉l小儿在手术室外需要更多
13、的保持不动、深度镇静或麻醉l麻醉/镇静的过程中，需要对患儿进行持续的观察和监测l气管插管全身麻醉的患儿还需常规监测呼气末二氧化碳。对于在麻醉科医师需要远离患儿的检查/操作，建议常规监测呼气末二氧化碳，以便及时发现呼吸异常情况l如检查或手术时间长，应保持适当的环境温度，监测体温，采取电热毯或暖风机等保温措施，一旦体温下降，应予复温l包括动脉瘤和血管畸形的诊断和栓塞l麻醉医生间断停留在患者身边直接观察。在操作过程中需确保患者不动，处理意外的并发症，优化脑 灌注、颅内压和脑灌注压l监测液体平衡、血压、体温等l麻醉中应根据病人情况充分补充液体l造影剂相关不良反应：高张性造影剂影响血管内容量及渗透压，心
14、律紊乱和心肌缺血，过敏性休克和呼吸道水肿等 l术后将患者转运至恢复室或ICU，促进快速苏醒神经放射学检查和治疗心导管检查和治疗l尽量减少麻醉药物对心血管功能的影响l对血流动力学影响较大的检查或手术，需要进行有创动脉压监测l血流动力学不稳定和呼吸功能不全的急性心梗患者，通常需要麻醉医生l房间隔和室间隔缺损修补的患儿，通常需要全身麻醉l应注意心脏疾病本身和结构异常带来的病理生理改变胃肠镜检查和治疗n潜在的风险在于：n老年患者心血管系统抑制导致的血流动力学不稳定n低氧血症n肠道准备导致的脱水n胃肠道扩张导致的迷走反射n误吸风险大的病人适当延长禁食时间n注意胃肠道出血和穿孔n推荐使用标准化镇静和常规监
15、测以减少风险的发生病例l患者男性，65岁，入院诊断为“食道平滑肌瘤”l既往体健l拟于胃镜室行“胃镜下食道平滑肌瘤切除术”l拟行麻醉：非气管插管全麻l入室后常规监测、吸氧，给予舒芬太尼10ug，丙泊酚100mg诱导，丙泊酚泵入维持l手术开始后20min，患者出现氧饱和度下降，SpO2下降至60%原因？病例立刻面罩加压给氧l 体查：右侧颈部肿胀、按压捻发感，右侧未闻及呼吸音l 氧饱和度无改善，心率出现下降，最低20次/分l 食道破裂、气胸！右侧胸腔穿刺，抽出约150ml气体，SpO2上升至90%消化内科医生：胃镜下食道破口夹闭l SpO2再次迅速下降至60%，再次抽出气体约200mll 气管插管，
16、连接麻醉机，氧饱和度上升l再次快速在胃镜下夹闭食道破口，氧饱和度上升至100%l术后送入PACU，20min后拔除气管导管，鼻导管吸氧SpO2100%l术后第二天出院膀胱镜检查与治疗l膀胱镜检查或取石、取D-J管、活检 等治疗常在门诊膀胱镜室完成l老年、男性患者较多l男性与女性病人尿道的解剖差异l膀胱硬镜及软镜不适感和疼痛程度不同l可选择表面麻醉、椎管内麻醉、全身麻醉或复合麻醉l小儿：基础麻醉、骶管阻滞、全身麻醉妇产科门诊治疗l常见的有宫腔镜检查及手术、清宫术、诊断性刮宫、宫 颈手术等l可选择局麻、宫颈旁阻滞、椎管内阻滞、全身麻醉等l全身麻醉可以松弛宫颈l可以减少迷走神经反射（人流综合征）口腔
17、科门诊治疗美国儿童口腔医学会（APDD）指出全身麻醉和镇静的适应证 l心理或情感障碍或有智力或全身系统疾病而不能配合的患者l 3岁以下因年幼不能配合治疗，但病情需要立即治疗的低龄患儿l 特别恐惧、紧张或不能交流的儿童和青少年；l 家长担心束缚下口腔治疗会对儿童的心理健康造成伤害 l 因急性感染、解剖变异或过敏导致局部麻醉无效的情况l 在其他行为管理方法失败情况下选择全身麻醉 l 全麻下齿疗术后最常见的并发症仍然与牙齿治疗相关，如牙齿疼 痛、出血和不能正常咀嚼 纤支镜检查和治疗l纤维支气管镜检查和治疗过程中检查医师和麻醉科医师共用气道l增加麻醉科医师气道管理的难度l患者易出现通气困难或气道梗阻l
18、纤维支气管镜的操作对气道黏膜刺激较大，麻醉深度不够可能会造成呛咳引起气道痉挛或喉痉挛l最理想的麻醉状态是在检查过程中既要保持足够的镇静深度又不使患者出现呼吸抑制l可选用表面麻醉复合全身麻醉，必要时使用小剂量短效肌肉松弛精神病学治疗 电抽搐治疗（ECT，又称电休克治疗）：l适应症：严重的抑郁症、极度躁狂或某些精神分裂症；其它治疗方 法无效、不够安全或难以忍受；患者以前进行ECT的效果良好l静脉麻醉药和肌肉松弛剂的使用是影响ECT疗效和不良反应重要因素 使用肌肉松弛剂预防因抽搐引起的并发症如高血压、骨折、关节脱 位等，常使用琥珀胆碱l使用静脉麻醉药物消除患者的窒息和濒死感，常使用氯胺酮、丙泊 酚、
19、依托咪酯或硫喷妥钠l氯胺酮已证实在抑郁症治疗方面有良好疗效l注意抗精神病药物与麻醉药物的相互作用磁共振成像检查lMRI环境中有强大的静态和动态磁场、高频电磁波和脉冲磁场，此外还有暗环境、噪音、机器导致的发热等l按照磁场强度及安全性不同，各种人员的活动范围可划分成四个区域：lI 区（一般控制区）：此区域包括所有完全开放的区域。l区（过渡区域）：此区域是人员可自由出入不受控的I区与严格受控的区间的交接部位。l区（严格控制区域）：位于5G线外。lIV区（核心或扫描区域）：位于5G线内，此区域与MRI扫描室等同。高场强磁共振成像手术麻醉专家共识（2017）磁共振成像检查l由于磁场环境的特殊性l麻醉设备
20、包括麻醉机、监护仪及静脉输注系统应 选择磁兼容性的Reddy U,White M,Wilson S.Reddy U,White M,Wilson S.AnaesthesiaAnaesthesia for magnetic resonance imaging.for magnetic resonance imaging.ContinContin EducEduc AnaesthAnaesth CritCrit Care Pain Care Pain，2012;12(3):140-1442012;12(3):140-144磁共振成像检查医护人员应接受规范的安全培训：l了解MRI环境下工作的特殊性，
21、熟悉工作制度并进行严格的 安全筛查病人也存在潜在风险：l年龄、病史、体内植入物情况，植入电子设备（如起搏器、除颤器、神经刺激器）的患者禁行MRI检查l麻醉前应制定个体化麻醉计划以避免错误信息导致的死亡l在麻醉过程中选择最理想的位置观察患者l麻醉方法有中等程度镇静、深度镇静、监护麻醉、全身麻醉 、机械通气和危重症支持lMRI期间患者安全管理包括：监护、麻醉护理、气道管理及 紧急状况的应对等方面Reddy U,White M,Wilson S.Reddy U,White M,Wilson S.AnaesthesiaAnaesthesia for magnetic resonance imaging
22、.for magnetic resonance imaging.ContinContin EducEduc AnaesthAnaesth CritCrit Care Pain Care Pain，2012;12(3):140-1442012;12(3):140-144Practice Parameters for Magnetic Resonance Imaging Practice advisory on anesthetic care for magnetic resonance imaging:an updated report by the american society of an
23、esthesiologists task force on anesthetic care for magnetic resonance imaging.Anesthesiology 2015;122:495-520 教育教育MRI特殊环境的一般安全教育，可能的健康危害（如噪音和高强度磁场），关于磁性物体的知识麻醉医师麻醉医师是否带有磁性物体、不明物体或植入物病人病人年龄（新生儿、早产儿、老年人），是否病情危重，是否植入有禁忌的植入物，是否植入或嵌入磁性物品或不明物体准备准备扫描和麻醉所需要的一般或特殊仪器和物品，仪器和物品的位置摆放，麻醉医师和患者的位置，应急预案病人管理病人管理监护：麻醉基
24、本监护标准；麻醉管理：适当的麻醉深度，减少气道并发症；气道管理：准备好处理气道常见问题的预案紧急事件紧急事件管理管理医学紧急情况：开始心肺复苏，立即将病人移出四区，求助，将病人转运至指定的安全区域；火灾，物体抛射等程序后管程序后管理理患者必须有麻醉后管理；场所应包括生命体征监护仪、氧气、吸气、复苏设备和训练有素的人员；应为病人提供口头和书面出院指示MRIMRI的实践参数的实践参数常见问题和处理1.困难气道l 体格检查发现困难气道或颅面部畸形提示气管插管困难的 患者往往意味着手术室外麻醉管理困难l 麻醉场所通常没有齐全的气道管理工具如视频喉镜等l 这些场所必须配备各种型号的标准喉镜，此外，应配备
25、各 种型号的喉罩，以防出现非预料的困难插管 l 如果术前意识到困难气道，可以考虑在手术室内开始麻醉l 需要相关的应急预案常见问题和处理2.呼吸道并发症：其中呼吸抑制和呼吸道梗阻（舌后坠和气道痉挛）最为常见，绝大多数可通过吸氧或面罩加压给氧得到缓解，如不能恢复，应进行气管插管控制呼吸或喉罩辅助通气3.低体温为避免仪器过热，某些区域空调温度很低，患者常发生低体温，尤其是小儿和老年人。低温可能导致失血增多和苏醒延迟。处理方法包括表面加温毯，输入加热的液体等常见问题和处理4.循环系统并发症：麻醉期间缺氧、失血、严重心律失常、麻醉处理不当等是低血压的常见原因。心律失常是心导管检查中最常见的并发症，多因导
26、管或造影剂直接刺激心内膜所致，出现严重心律失常时应暂停操作，查找原因，及时处理。5.误吸：麻醉或镇静药物导致气道保护性反射迟钝或消失，胃内容物误吸。择期手术术前禁食可减少误吸的发生，但过长的禁食时间易导致患者脱水和低钙血症，诱导前2小时可给予清液体常见问题和处理6.苏醒期躁动：疼痛是术后躁动的原因之一。建议采用联合局麻药、NSAIDs及阿片类镇痛药的多模式镇痛来管理术后疼痛。术中适当使用右美托咪定可以降低术后躁动的发生率。术后躁动一旦出现，低剂量的芬太（2ug/kg鼻内给药或12.5g/kg静脉注射）都可减轻躁动的程度和持续时间7.术后恶心呕吐（PONV）：PONV是非计划住院的主要原因之一。
27、Apfels风险评分对识别高危病人有效。对于高危患者建议预防性使用抑制呕吐的药物。如术后出现恶心呕吐应继续留院观察处理麻醉后复苏 除外直接送入ICU的患者，其他麻醉/镇静后的患者都需要在复苏室观察30min以上，并由专人及时观察记录复苏情况，达到离室标准后方可离开。未能达到复苏标准者应留在复苏室继续观察。门诊患者如发生苏醒延迟，过敏或呼吸循环不稳定、严重麻醉并发症者应收入院继续观察治疗改良Aldrete评分患者评分9分，方可离开复苏室常见问题和处理l 呼叫寻求帮助l ASA建议在紧急情况下，在MRI中启动CPR，并迅速从MRI环境中移出患者l 患者应被转移到MRI附近的预先指定位置，该区域应配备监测和复苏设备8.心肺复苏l 在一个新的环境实施麻醉或镇静前，麻醉医师必须熟悉附近抢救车的位置及车内物品l 一旦出现心跳骤停，立刻启动心肺复苏离院标准n门诊患者应严格遵循出院标准以减轻风险，可参考麻n醉后出院评分系统（PADSS），评分9分方可离院谢谢！谢谢！
