1、手术麻醉术前谈话上官王宁温州医科大学附属第二医院麻醉科温州医科大学附属第二医院麻醉科 概述 目前存在的问题 麻醉术前谈话技巧 手术麻醉谈话的挑战 患者常见问题与解答及案例分析 古希腊名医希波克拉底说过，“医生有两样东西能治病，一是药物，二是语言。”当我们自己是病人时，我们也许对语言威力确信无疑，不仅可以治病，也可以致病。但是当我们作为医师时，对“语言”的治疗作用还那么深信不疑吗？如果是，每位医师花在学习和运用语言沟通治病上的时间有多少？古往今来有多少医德医术都高超精湛的名医在医患沟通上栽过跟头？1989年3月世界医学教育联合会在福冈宣言中指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系技能。”医患的
2、沟通，是值得深思和细致探讨的一大难题。医师与患者，原本互相依存的关系却常成为矛盾的焦点 近年来医疗纠纷明显增多，但真正构成医疗事故的仅占3%左右，绝大多数源于医患沟通不够，其中争议最多的就是手术知情同意环节 患者*，男，34岁，*年*月*日20时40分，因右腕切割伤20分钟到医院就诊，接诊医师是其亲戚，未经急诊室处置，直接带入病房。查体：右腕掌侧偏桡侧有一横行伤口，长6cm，伤口内可见掌长肌腱、拇长屈肌腱断裂，桡动脉断裂，正中神经断裂。接诊医生拟行血管、神经吻合术。直接带患者进手术室后，麻醉医生给予臂丛麻醉。当局麻药（1%利多卡因5ml+0.25%丁卡因15ml）注入患者腋下约15ml后，麻醉
3、医生按规定回吸注射器时，发现针头有少许血丝，立即停止注射局麻药，看看患者无诉不舒服情况，该麻醉医生准备继续注射剩余的5ml局麻药，再次回抽注射器，发现还是有少量血丝，意识到可能存在的风险，准备停止给药时，发现患者出现剧烈呕吐，而此时因为没有进行过麻醉前谈话，不知患者是否空腹。而患者恰恰上午食用了较大量面食，呕吐物较多导致呼吸道阻塞，立即采取气管插管，吸引器很快被胃内容物堵塞。待插管成功，麻醉机辅助呼吸，患者处于昏迷状态，经四十多天的抢救，患者死亡 手术麻醉谈话 主要包括手术前、手术中或者术后向病人及其家属或单位代表说明病人的病情、麻醉方法和步骤及手术及麻醉过程中可能出现的各种意外情况以及手术及
4、麻醉后并发症、后遗症，手术中临时需要调整或改变医疗方案的原因、方式、预后等“手术麻醉谈话和签字”这个对医师来说家常便饭的小事，对患者及亲属却真实地构成极大的思想压力，对于很多患者和家庭可能是他们一生面临的最大困难 许多经历过手术或麻醉的人都会有过这种类似的体会：看见知情同意书罗列的那么多风险和并发症，“大出血”、“意外”、“死亡”这样字眼让人极为不舒服，心里想想就怕，甚至签字的手都在颤抖目前存在的问题目前存在的问题 术前谈话记录中签字、签名及日期缺陷 谈话内容记录存在缺陷 必须讲明的内容在记录单上未能反映出来 管理中存在的问题 紧急手术来不及征求家属或单位同意时 熟人嘛，就不要来这一套了，先手
5、术要紧 手术麻醉谈话的现状和常见误区 误区一：医生认为已经告知，而病人还是“我不知道”“说不说是我们的事，听不听得懂是你们的事，与我无关”。可以通过图示、举例子、打比方等多种方法 误区二：术前麻醉谈话是患者及亲属的生死状 术前麻醉谈话是医师的免责牌 术前麻醉谈话要把风险谈得越严重详细越好 有的医师甚至过分夸大手术或麻醉的危险性，也就是俗称的“往死里谈”事实上知情同意书是医院履行风险告知义务的法定形式，如果不作为是违法的，但是签署知情同意书并不能成为医疗事故侵权赔偿中医院的免责事由。相对应，患者签字也是行使自己知情同意权的一种法定形式 更重要的是，知情同意书是医患双方就手术麻醉医疗行为进行的民事
6、合约。医院提出医疗建议是要约，病人签字是承诺。如果手术后发生知情同意书事先告知的不良后果，通常情况下需要通过医疗事故鉴定或司法鉴定来定夺 误区三：只强调手术或麻醉的必要性与安全性，回避风险问题 误区四：手术麻醉谈话就是-找xx床家属来签字 明天就要手术了，这是手术麻醉谈话要点，你看下，没什么就签个字吧 一旦患者及亲属对签字有犹豫，医师就跟一句：要不，明天先不排手术了，你们再考虑考虑？手术麻醉术前谈话技巧 术前麻醉谈话的目的是要告诉病人及家属 要上什么麻醉 我们做了什么准备，麻醉的安全性 实施麻醉有哪些风险 不管结果如何我们都会尽心尽力 我们现在不是说责任问题 不管采用何种麻醉方法，麻醉术前谈话
7、的主要步骤和流程为：首先自我介绍：我是你明天手术的麻醉医生 详细询问病史，与患者及家属交流时态度和蔼、友善、耐心 介绍手术拟采取的麻醉方法，向其说明麻醉前患者或其委托人必须要在麻醉知情同意书上签字，目的主要是：你（患者或其委托人）签字同意麻醉，我们麻醉医生才能开始麻醉：向其简介麻醉操作过程和可能的并发症与风险及其概率 可以向患者强调说明，作为麻醉医生，我们和你们一样也绝对不希望出现什么并发症或者风险，我们共同的敌人是你所患的疾病。作为医生，我们总是会尽心尽力去做好自己份内的事情，从而避免各种可能性 但是，并发症和风险又是无法回避和避免的，就好比出门坐汽车或乘飞机，所有人都不希望有什么意外发生，
8、然而却总是难以预料手术麻醉谈话医师的角色与职责 一、避免家长式的施恩心态一、避免家长式的施恩心态 医生以一种轻视的口气说出“你不懂”或者“你是大夫还是我是大夫”等 二二、赢得患者及其亲属的认同和信任赢得患者及其亲属的认同和信任 医患之间互不信任，不是一朝一夕的事，究其原因，有医师的，有患者的，更有社会等多方面的原因手术麻醉谈话的挑战手术麻醉谈话的挑战 首要挑战是医患对立和缺乏信任 一项调查表明，超过半数患者在就医时对医生半信半疑，另外20%患者认为“不相信，但有病没办法”。这项分别针对医生和患者的调查还显示，96%的医生感觉到病人不太信任自己 第二大挑战是手术或麻醉风险的不确定性 一个65岁男
9、性患者因糖尿病足致右小趾坏死拟行截趾术，该患者复合有糖尿病、高血压、冠心病、哮喘，心肺功能均较差，除了服用许多相关药物之外，还口服拜阿司匹林等抗凝药。这个手术确实很小，但是麻醉方法选择处于两难境地，麻醉风险很大 另一个重要挑战是医疗及社会资源不足 面对许多同样或类似疾病的患者及其亲属，不断地回答同样的问题，还有不少是毫无医学卫生常识的人，问题和观点让医师感到哭笑不得 手术和麻醉的医师，工作越来越繁忙，手术也越来越复杂，常常连睡眠都不充足，手术麻醉谈话的时间也往往紧张 麻醉医生到病房去看患者行麻醉前访视并知情同意签字，患者听完，似懂非懂的，然后用较重的口音说：那你要负责 麻醉医生一听，急了，毛病
10、长在你身上，是你要手术要麻醉，我负什么责啊？我跟你说了，我们的心情跟你一样，也不想有什么意外发生 那个患者回应说，我不是叫你负责，我的意思是医生在操作过程中小心点，应该负责任地做事情 麻醉医生此时已经不耐烦了，没好气的说：我们医生都是很小心的，转身走了患者常见问题与解答及案例分析 麻醉医生手术麻醉谈话吓死病人（http:/ 问题问题1：医生啊，我麻醉后会不会永远都醒不过来了，报纸上说什么什么 答：麻醉方法有局部麻醉、所谓的“半身麻醉”（椎管内麻醉）和全身麻醉（简单、通俗化），前面两种麻醉方法，病人都是保持清醒的。至于全身麻醉，基本上就是让你睡一觉，手术结束，人就醒过来。随着麻醉技术方法和管理手
11、段的进步，全身麻醉的风险越来越低，国外目前麻醉相关的死亡率是1/20万，国内目前总体是1/5万左右 问题问题2：麻醉术前谈话，患者家属（委托人）听到麻醉医生在谈麻醉相关风险时，说：“你们这是吓唬人吧！明明是在推卸责任！”、“那你们医生承担多大的风险？”答：作为麻醉医生，我们有责任和义务告知患者和家属麻醉方法、操作过程和可能的并发症及相关风险。作为患者及其家属，你们也有权利知道整个过程，也有权利选择做还是不做。作为医生，我们也不想发生风险、并发症或者意外，我们的目标是一致的，而我们共同的敌人是你目前所患的疾病，医生是帮你治病，去除痛苦，所以，我们应该相互支持和配合。麻醉的风险，目前总体是比较低的，但是发生了就是100%，就好像你乘飞机，谁也不想发生坠机这样的事故，尽管它的几率非常低（飞机是最安全的交通方式），但是，发生了就是100%。任何操作，不管手术还是麻醉，都是存在一定风险的，而风险恰恰来自你自身的疾病！但是作为医生，我们总是尽力把事情做好，所以我们并不是推卸责任，而是需要得到你们同意和配合
