1、1第八章第八章 炎症性肠病炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)2概述概述 IBDIBD是一类多种病因引起的、异常是一类多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终身复发倾向，溃疡性结肠炎终身复发倾向，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UCulcerative colitis,UC）和克罗恩）和克罗恩病（病（CrohnCrohn disease disease，CDCD），是其两大），是其两大疾病类型。疾病类型。WHOWHO公认的医学顽症。公认的医学顽症。3二、病因和发病机理二、病因和发病机理（
2、一）环境（一）环境 饮食、吸烟、卫生条件、生活方式或饮食、吸烟、卫生条件、生活方式或暴露于某些不明因素，都是可能的环境因暴露于某些不明因素，都是可能的环境因素。素。近几十年来，全球近几十年来，全球IBDIBD的发病率持续的发病率持续增高，这一现象首先出现在社会经济高度增高，这一现象首先出现在社会经济高度发达的北美、北欧。以往该类疾病在我国发达的北美、北欧。以往该类疾病在我国少见，现已成为常见疾病，这一疾病谱的少见，现已成为常见疾病，这一疾病谱的变化，提示环境因素是主要病因。变化，提示环境因素是主要病因。4二、病因和发病机理二、病因和发病机理（二）遗传（二）遗传 IBDIBD具有遗传倾向。患者一
3、级亲属发病具有遗传倾向。患者一级亲属发病率显著高于普通人群，而患者配偶的发病率显著高于普通人群，而患者配偶的发病率不增加。率不增加。CDCD发病率单卵双胞显著高于双发病率单卵双胞显著高于双卵双胞。卵双胞。NOD2/CARD15NOD2/CARD15基因突变可能与基因突变可能与NF_BNF_B的活化水平有关，但该基因突变主的活化水平有关，但该基因突变主要见于白种人，反映了不同种族、人群遗要见于白种人，反映了不同种族、人群遗传背景的不同传背景的不同。5二、病因和发病机理二、病因和发病机理（三）感染（三）感染 多种微生物参与了多种微生物参与了IBDIBD的发生与发的发生与发展。基于以下研究结果。最新
4、观点认展。基于以下研究结果。最新观点认为，为，IBDIBD是针对自身正常肠道菌群的异是针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病。常免疫反应性疾病。6二、病因和发病机理二、病因和发病机理 用转基因或基因敲除方法造成免用转基因或基因敲除方法造成免疫缺陷的疫缺陷的IBDIBD动物模型，在肠道无菌的动物模型，在肠道无菌的条件下不发生肠道炎症，但在肠道正常条件下不发生肠道炎症，但在肠道正常菌群状态下，则出现肠道炎症菌群状态下，则出现肠道炎症.临床上观察到肠道细菌滞留易使临床上观察到肠道细菌滞留易使CDCD进入活动期，抗生素或微生态制剂对进入活动期，抗生素或微生态制剂对某些某些IBDIBD患者有益。患者有
5、益。7二、病因和发病机理二、病因和发病机理（四）免疫（四）免疫 持续的天然免疫及持续的天然免疫及Th1Th1细胞异常激活细胞异常激活等所释放的各种炎性介质及免疫调节等所释放的各种炎性介质及免疫调节因子。如因子。如IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、IL-2IL-2、TNF-TNF-、IFN-IFN-等参与了肠粘膜屏障等参与了肠粘膜屏障的免疫损伤。的免疫损伤。8二、病因和发病机理二、病因和发病机理 针对这些炎症反应通路上的重针对这些炎症反应通路上的重要分子而开发的生物制剂，如抗要分子而开发的生物制剂，如抗TNF-TNF-单克隆抗体等所产生的显著单克隆抗体等所产生的显著治疗效果，
6、反证了肠黏膜免疫屏障治疗效果，反证了肠黏膜免疫屏障在在IBDIBD发生、发展及转归过程中始发生、发展及转归过程中始终发挥重要作用。终发挥重要作用。9二、病因和发病机理二、病因和发病机理IBDIBD的发病机制：的发病机制：环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌群参与下，启动了难以停止的、发作与缓群参与下，启动了难以停止的、发作与缓解交替的肠道解交替的肠道天然免疫天然免疫及及获得性免疫获得性免疫反应，反应，导致肠粘膜屏障损伤，溃疡经久不愈、炎导致肠粘膜屏障损伤，溃疡经久不愈、炎症增生等病变。症增生等病变。UCUC与与CDCD是同一种疾病的不同亚型，组是同一种疾病的不同
7、亚型，组织损伤的基本过程相似，但可能由于致病织损伤的基本过程相似，但可能由于致病因素及机制的差异，导致病理表现不同。因素及机制的差异，导致病理表现不同。10 第一节溃疡性结肠炎第一节溃疡性结肠炎 (Ulcerative Colitis,UC(Ulcerative Colitis,UC)11【概述【概述】1 1、定义：定义：是一种病因不明的直肠和结是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。又称非特异性溃疡性肠炎性疾病。又称非特异性溃疡性结肠炎。结肠炎。2 2、发病情况：、发病情况：多见于多见于20-4020-40岁的青壮岁的青壮年，亦可见于儿童或老年。男女发年，亦可见于儿童或老年。男女发病率相等。近年
8、患病率病率相等。近年患病率 12【病理【病理 】病变部位：多位于直肠、乙状结肠，病变部位：多位于直肠、乙状结肠，亦可累及全结肠甚至末端回肠。亦可累及全结肠甚至末端回肠。呈离心呈离心性、弥漫性、连续性分布。性、弥漫性、连续性分布。主要表现：粘膜弥漫性充血、水肿、主要表现：粘膜弥漫性充血、水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡、炎性息糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡、炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等。少数癌变。狭窄等。少数癌变。13病理病理 (病变部位病变部位)14【病理【病理 】n病变主要累及病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层结肠粘膜和粘膜下层，n活动期活动期：固
9、有膜弥漫性炎细胞浸润：淋巴：固有膜弥漫性炎细胞浸润：淋巴细胞、浆细胞、单核细胞。黏膜糜烂、溃细胞、浆细胞、单核细胞。黏膜糜烂、溃疡及隐窝炎、隐窝脓肿疡及隐窝炎、隐窝脓肿。n慢性期慢性期：隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、：隐窝结构紊乱、腺体萎缩变形、排列紊乱、数目减少杯状细胞减少，出现排列紊乱、数目减少杯状细胞减少，出现潘氏细胞化生及炎性息肉。潘氏细胞化生及炎性息肉。15【病理【病理 】n由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，由于结肠病变一般限于黏膜与黏膜下层，很少深入肌层，所以并发很少深入肌层，所以并发结肠穿孔、瘘管结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见；或周围脓肿少见；n中毒性巨结肠：中毒性巨结肠：见于少数
10、重症患者病变累见于少数重症患者病变累及结肠全层者，此时，肠壁重度充血、肠及结肠全层者，此时，肠壁重度充血、肠腔膨大，肠壁变薄，溃疡累及肌层及浆膜腔膨大，肠壁变薄，溃疡累及肌层及浆膜层，可致急性穿孔。层，可致急性穿孔。n病程病程2020年患结肠癌风险较正常人高年患结肠癌风险较正常人高10-1510-15倍。倍。16粘膜活检：粘膜活检：呈炎症性反应，呈炎症性反应，常可见糜烂、溃常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、腺体排列异常、杯状细胞减杯状细胞减少少 17病理（肠镜表现）病理（肠镜表现）18【临床表现【临床表现】n 反复发作的反复发作的腹泻、粘液脓血便及腹痛腹泻、粘液脓血便及腹
11、痛是是UCUC的的主要临床症状。主要临床症状。n 多数起病缓慢多数起病缓慢,少数急性起病少数急性起病,偶见急性暴发偶见急性暴发起病。起病。n 病程呈慢性过程，多表现为发作期与缓解病程呈慢性过程，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。期交替，少数症状持续并逐渐加重。n 病情轻重与病情轻重与病变范围、病型及病期病变范围、病型及病期等有关。等有关。19（一）消化系统表现（一）消化系统表现 1.腹泻与粘液脓血便：腹泻与粘液脓血便：多见多见。（1 1）腹泻原因：）腹泻原因：炎症导致大肠粘膜对水钠吸收炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍；结肠运动功能失常有关。障碍；结肠运动功能失常有关。（2 2）
12、粘液脓血便：）粘液脓血便：是该病活动期的重要表现。是该病活动期的重要表现。由炎症渗出、粘膜糜烂及溃疡所致。病变限于由炎症渗出、粘膜糜烂及溃疡所致。病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。直肠者，鲜血附于粪便表面。病变达直肠以上病变达直肠以上者，血混于粪便之中。者，血混于粪便之中。（3 3）次数）次数：轻者：轻者2-42-4次次/d,/d,重者重者1010次次/d/d。（4 4）便秘）便秘：偶尔有偶尔有，限于病变累及直肠或乙状，限于病变累及直肠或乙状结肠者，与直肠排空障碍有关。结肠者，与直肠排空障碍有关。20（一）消化系统表现（一）消化系统表现 2.2.腹痛：腹痛：程度程度：多为轻度：多为轻度中度。轻
13、者可无腹痛中度。轻者可无腹痛或仅有腹部不适；并发或仅有腹部不适；并发中毒性巨结肠中毒性巨结肠者，者，可可持续剧痛持续剧痛。部位部位：多为左下腹或下腹，少数全腹痛。：多为左下腹或下腹，少数全腹痛。特点：疼痛特点：疼痛便意便意便后缓解。常有里急后便后缓解。常有里急后重。重。3.3.其他症状：其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等吐等 21（一）消化系统表现（一）消化系统表现（体征体征 ）轻、中型：左下腹轻压痛，触及轻、中型：左下腹轻压痛，触及痉挛的降结肠或乙状结肠。痉挛的降结肠或乙状结肠。重型、暴发型：左下腹明显压痛、重型、暴发型：左下腹明显压痛、鼓肠。鼓肠。并发中毒性结肠
14、扩张、肠穿孔：全并发中毒性结肠扩张、肠穿孔：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱。减弱。22（二）全身表现（二）全身表现 1.发热：多见于中重型患者的活动期，发热：多见于中重型患者的活动期，呈低至中度，呈低至中度，高热多提示有严重感染、高热多提示有严重感染、并发症或病情急性进展并发症或病情急性进展。2.2.营养不良：衰弱、消瘦、贫血、低营养不良：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等多见于重症蛋白血症、水电解质紊乱等多见于重症或病情活动期。或病情活动期。23（三）肠外表现（三）肠外表现 1 1、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、关节炎、结节性红斑、坏疽性
15、脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、复发性口腔溃巩膜外层炎、前葡萄膜炎、复发性口腔溃疡、原发性硬化性胆管炎等。疡、原发性硬化性胆管炎等。2 2、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性、骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性、急性发热性噬中性皮肤病等，可与发热性噬中性皮肤病等，可与UCUC共存，但共存，但与与UC UC 本身的病情无关。本身的病情无关。24并发症并发症 1 1、中毒性巨结肠、中毒性巨结肠 ：病情急剧恶化，毒血病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、腹部症明显，鼓肠、腹部明显压痛，肠鸣音减明显压痛，肠鸣音减弱或消失。腹平片示弱或消失。腹平片
16、示结肠扩大、结肠袋消结肠扩大、结肠袋消失。预后差，易肠穿失。预后差，易肠穿孔。孔。25并发症并发症2 2、直、结肠癌变、直、结肠癌变 结肠癌结肠癌26并发症并发症 3 3、其他并发症：、其他并发症：（1 1）肠出血（肠出血（3%3%）（2 2）肠穿孔与中毒性巨结肠有关）肠穿孔与中毒性巨结肠有关 （3 3）肠梗阻少见）肠梗阻少见 27实验室与其他检查实验室与其他检查 n(一）血液检查：一）血液检查：nHbHbnWBCWBCnESRESRnC C反应蛋白反应蛋白n血清白蛋白血清白蛋白28实验室与其他检查实验室与其他检查（二）粪便检查：（二）粪便检查：1 1、常规检查：、常规检查：外观：为粘液脓血便
17、。外观：为粘液脓血便。镜下：可见红细胞、脓细胞、巨镜下：可见红细胞、脓细胞、巨噬细胞等。噬细胞等。29实验室与其他检查实验室与其他检查n（二）粪便检查：（二）粪便检查：n2 2、病原学检查：、病原学检查：（1 1）目的：排除感染性肠炎）目的：排除感染性肠炎 （2 2）要求：反复多次（至少连续）要求：反复多次（至少连续3 3次）次）（3 3）内容：）内容：常规致病菌培养：如痢疾杆菌、沙门氏常规致病菌培养：如痢疾杆菌、沙门氏菌等菌等 特殊细菌培养：如难辨梭状牙胞杆菌、特殊细菌培养：如难辨梭状牙胞杆菌、真菌等真菌等 找溶组织阿米巴滋养体、包囊找溶组织阿米巴滋养体、包囊 血吸虫检查血吸虫检查 。30（
18、三）自身抗体（三）自身抗体n抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCAp-ANCA）-UC-UCn抗酿酒酵母细胞抗体（抗酿酒酵母细胞抗体（ASCA)-ASCA)-CD CD 31(四四)结肠镜检查：结肠镜检查：最重要、最常用。最重要、最常用。1 1、粘膜多发性浅溃疡，伴充血、水、粘膜多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始（肿，病变大多从直肠开始（离心性离心性），且），且呈呈弥漫性连续性弥漫性连续性分布。分布。2 2、粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管、粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓性分泌物。模糊，质脆易出血，可附有脓性分泌物。3 3、假息肉（炎性息肉）形
19、成，结肠、假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。袋变钝或消失。32溃疡性结肠炎镜下表现（溃疡性结肠炎镜下表现（1 1）33Endoscopic features of active ulcerative colitisEndoscopic features of active ulcerative colitis溃疡性结肠炎镜下表现（溃疡性结肠炎镜下表现（2 2）34镜下表现（镜下表现（3 3）Hemorrhagic mucosaHemorrhagic mucosa There are some singular erosions,vessels are missing.Hemorrhag
20、ic mucosa with mucosal edema.35溃结镜下表现（溃结镜下表现（4 4）nThis colonic mucosa shows a grid of uninterrupted ulcerations.A This colonic mucosa shows a grid of uninterrupted ulcerations.A normal mucosal architecture is not visible.Endoscopically a normal mucosal architecture is not visible.Endoscopically a se
21、vere pancolitis is diagnosed.Superficial ulceration covered by severe pancolitis is diagnosed.Superficial ulceration covered by mucus.Absent haustration.Rigid colon with insufficient mucus.Absent haustration.Rigid colon with insufficient peristaltic movements during colonoscopy.Note a passable peris
22、taltic movements during colonoscopy.Note a passable stenosisstenosis in the background.Similar picture in another patient.in the background.Similar picture in another patient.In addition there is local,mucosal hemorrhageIn addition there is local,mucosal hemorrhage36溃结镜下表现（溃结镜下表现（5 5）nThe endoscopic
23、 picture of ulcerative colitis is manifold and includes minor changes but also extensive,mucosal lesions.37溃结溃结镜下表现（镜下表现（6 6 ）Severe ulcerative colitis with pseudopolypsSevere ulcerative colitis with pseudopolypsSevere ulcerative colitis Severe ulcerative colitis with pseudopolyps.In with pseudopoly
24、ps.In addition to severe mucosal addition to severe mucosal ulceration and inflammation,ulceration and inflammation,chronic ulcerative colitis chronic ulcerative colitis is often associated with the is often associated with the formation of pseudopolyps,formation of pseudopolyps,which represent isla
25、nds of which represent islands of regenerating mucosa and regenerating mucosa and exuberant inflammation exuberant inflammation amidst diffuse mucosal amidst diffuse mucosal destruction.Pseudopolypsdestruction.Pseudopolyps have no malignant potential.have no malignant potential.38 溃疡性结肠炎镜下表现溃疡性结肠炎镜下
26、表现 Ulcerative colitis in remissionUlcerative colitis in remissionUlcerative Ulcerative colitis in colitis in remission.The remission.The normal vascular normal vascular pattern is pattern is absent and a absent and a white scar white scar indicates the indicates the site of a site of a previous ulce
27、rprevious ulcer39（五）钡灌肠检查五）钡灌肠检查 1 1、粘膜粗乱和或有细颗、粘膜粗乱和或有细颗粒改变粒改变 ；2 2、多发性浅龛影或小的充、多发性浅龛影或小的充盈缺损盈缺损 ；3 3、结肠袋消失、肠壁变硬、结肠袋消失、肠壁变硬、肠管缩短，可呈铅管状。肠管缩短，可呈铅管状。重型或爆发性病例不宜行钡重型或爆发性病例不宜行钡灌肠检查，以免加重病情或诱灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠发中毒性巨结肠 40钡灌肠检查钡灌肠检查 nThese two picture are meant These two picture are meant to outline,that besi
28、des to outline,that besides inflammatory changes a inflammatory changes a considerable functional loss considerable functional loss results.Here the colon results.Here the colon presents as a rigid tube.presents as a rigid tube.Peristaltic movements are Peristaltic movements are practically absent a
29、s is practically absent as is shown.Left picture:sigmoid shown.Left picture:sigmoid colon.Right picture:colon.Right picture:transverse and ascending transverse and ascending colon.colon.nFor comparison a x-ray of a For comparison a x-ray of a normal colon ist shown here.normal colon ist shown here.P
30、eristaltic movements and Peristaltic movements and haustraehaustrae are prominent.are prominent.41Radiographic appearance of Radiographic appearance of severe ulcerative colitis severe ulcerative colitis This single-contrast barium This single-contrast barium enema demonstrates the enema demonstrate
31、s the typical ragged and ulcerative typical ragged and ulcerative appearance of the mucosa in appearance of the mucosa in active ulcerative colitis.active ulcerative colitis.Characteristic collar-button Characteristic collar-button or undermining ulcers are or undermining ulcers are seen.In general,
32、barium seen.In general,barium enema and colonoscopy should enema and colonoscopy should be avoided in fulminant be avoided in fulminant ulcerative colitis because of ulcerative colitis because of the possibility of the possibility of precipitating toxic megacolonprecipitating toxic megacolon.42Radio
33、graphic appearance of Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis.chronic ulcerative colitis.Long-standing chronic ulcerative colitis,as shown in this single-contrast barium enema,is characterized by shortening and straightening of the colon with loss of haustrations,resulting in the appea
34、rance of a featureless tube.No ulcerations are seen.43六、诊断六、诊断（一）诊断依据：（一）诊断依据：1 1、临床表现、临床表现 具有持续或反复发作具有持续或反复发作的的腹泻、粘液血便、腹痛腹泻、粘液血便、腹痛，伴有（或不，伴有（或不伴）不同程度的全身症状。伴）不同程度的全身症状。44六、诊断六、诊断2 2、结肠镜检查表现：、结肠镜检查表现：粘膜有多发性浅溃疡，伴充血水肿，粘膜有多发性浅溃疡，伴充血水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布；病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布；粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质
35、脆易出血，可附有脓性分泌物；糊，质脆易出血，可附有脓性分泌物；假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。变钝或消失。45六、诊断六、诊断3.3.粘膜活检粘膜活检 呈炎症性反应，常可见糜烂、呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少。细胞减少。4.4.钡灌肠检查表现：钡灌肠检查表现：粘膜粗乱和或有细颗粒改变；粘膜粗乱和或有细颗粒改变；多发性浅龛影或小的充盈缺损；多发性浅龛影或小的充盈缺损；肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。5.5.手术切除或病理解剖见肉眼或组织学的手术切除或
36、病理解剖见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。溃疡性结肠炎特点。46（二）诊断标准（二）诊断标准 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎、克隆病结肠炎、缺血性结肠肠炎、克隆病结肠炎、缺血性结肠炎，放射性结肠炎的基础上，可按炎，放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断：下列标准诊断：47（二）诊断标准（二）诊断标准48诊断（三）临床类型诊断（三）临床类型 1 1、初发型初发型：无既往史的首次发作。：无既往史的首次发作。2 2、慢性复发型：慢性复发型：最多见，发作与缓解交替。最多见，发作与缓解交替。3 3、慢性持续型、
37、慢性持续型：症状持续，间有加重。：症状持续，间有加重。4 4、急性（暴发）型：急性（暴发）型：少见，急性起病，病少见，急性起病，病情严重。情严重。上述各型可以相互转化。上述各型可以相互转化。49诊断（四）病情程度诊断（四）病情程度类型类型 腹泻（次腹泻（次/d）便血便血 发热发热 脉搏脉搏 Hb ESR_轻度轻度 4 4 轻或无轻或无 无无 正常正常 正常正常 正常正常中度中度 介于轻度与重度之间介于轻度与重度之间重度重度 6 6 脓血便明显脓血便明显 37.5 37.5 90 90（次（次/min）100 100 30 30 50诊断（四）病情程度（旧标准）诊断（四）病情程度（旧标准）51诊
38、断（五）病变范围诊断（五）病变范围 1 1、直肠炎、直肠炎 2 2、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、左半结肠炎（结肠脾曲以远）4 4、全结肠炎（病变扩展至结肠脾、全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲曲以近以近或全结肠或全结肠 ）52诊断（六）疾病分期诊断（六）疾病分期 1 1活动期活动期 2 2缓解期缓解期 53鉴别诊断：鉴别诊断：（一）（一）急性细菌性结肠炎：急性细菌性结肠炎：各种肠道细菌感染，粪便可分离出相应致病各种肠道细菌感染，粪便可分离出相应致病菌，抗生素治疗有效，通常在菌，抗生素治疗有效，通常在4 4周内痊愈。周内痊愈。（二（二)阿米巴肠炎：阿米巴肠炎：由溶组织内阿米巴侵袭大肠引起，病变主要由溶
39、组织内阿米巴侵袭大肠引起，病变主要在右半结肠。可伴阿米巴肝脓肿。粪便中查到阿在右半结肠。可伴阿米巴肝脓肿。粪便中查到阿米巴滋养体或包囊。结肠溃疡较深，边缘潜行，米巴滋养体或包囊。结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多正常。血清抗阿米巴抗体阳性，溃疡间的粘膜多正常。血清抗阿米巴抗体阳性，抗阿米巴治疗有效。抗阿米巴治疗有效。（三）（三）血吸虫病血吸虫病54鉴别诊断鉴别诊断（四）（四）CrohnCrohn病病 （表（表4-8-14-8-1）55UCUC与与DCDC的鉴别的鉴别 UC CDUC CD症状症状 脓血便多见脓血便多见 脓血便少见脓血便少见病变分布病变分布 连续连续 呈节段性呈节段性直肠受累
40、直肠受累 绝大多数绝大多数 少见少见肠腔狭窄肠腔狭窄 少见，中心性少见，中心性 多见，偏心性多见，偏心性内镜表现内镜表现 浅溃疡，粘膜弥漫性充血浅溃疡，粘膜弥漫性充血 纵行溃疡，或鹅卵石样改变纵行溃疡，或鹅卵石样改变 水肿、颗粒状水肿、颗粒状 脆性增加脆性增加 病变间的粘膜正常病变间的粘膜正常组织病理组织病理 固有膜全层弥漫性炎症、固有膜全层弥漫性炎症、裂隙状溃疡、裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿、隐窝脓肿、隐窝结构隐窝脓肿、隐窝结构 粘膜下层淋巴细胞聚集粘膜下层淋巴细胞聚集 明显异常、杯状细胞减少明显异常、杯状细胞减少_ 56鉴别诊断鉴别诊断（五）大肠癌（五）大肠癌 57鉴别诊断鉴别
41、诊断（六）肠易激综合征（六）肠易激综合征（IBSIBS）：）：粪有粘粪有粘液无脓血，显微镜检正常或仅少许白细液无脓血，显微镜检正常或仅少许白细胞，结肠镜无器质性病变证据。胞，结肠镜无器质性病变证据。58鉴别诊断鉴别诊断 （七）其他（七）其他 （1)1)肠结核：肠结核：肠外结核灶可有肠外结核灶可有可无。可有低热、盗汗、纳差、消可无。可有低热、盗汗、纳差、消瘦、乏力等结核毒血症表现。符合瘦、乏力等结核毒血症表现。符合以下任何一条可确诊肠结核：肠壁以下任何一条可确诊肠结核：肠壁或肠系膜淋巴结找到或肠系膜淋巴结找到干酪坏死性肉干酪坏死性肉芽肿芽肿；病变组织的病理切片中找到；病变组织的病理切片中找到结核
42、杆菌；从病变处取材培养结核结核杆菌；从病变处取材培养结核杆菌结果阳性；从病变处取材作动杆菌结果阳性；从病变处取材作动物接种有结核改变。物接种有结核改变。59鉴别诊断鉴别诊断(2(2）抗菌药物相关性结肠炎抗菌药物相关性结肠炎 长期用长期用抗菌药后肠道菌群失调，肠道化脓抗菌药后肠道菌群失调，肠道化脓性炎症，多起病急，腹泻突出，少性炎症，多起病急，腹泻突出，少数排出斑块状伪膜。粪便涂片或培数排出斑块状伪膜。粪便涂片或培养发现致病菌及粪便毒素检查阳性养发现致病菌及粪便毒素检查阳性可鉴别。可鉴别。60鉴别诊断鉴别诊断 （3 3）肠道真菌病：）肠道真菌病：以白色念珠菌最常见。以白色念珠菌最常见。多见于婴幼
43、儿、孕妇和年老体弱者，特别是长多见于婴幼儿、孕妇和年老体弱者，特别是长期应用抗生素、糖皮质激素者。大多为消化道期应用抗生素、糖皮质激素者。大多为消化道感染的一部分，主要表现为大量水样便伴腹痛。感染的一部分，主要表现为大量水样便伴腹痛。累及直肠和肛门可引起肛门搔痒等。常有口腔累及直肠和肛门可引起肛门搔痒等。常有口腔粘膜、舌和咽喉部的鹅口疮。内镜检查发现局粘膜、舌和咽喉部的鹅口疮。内镜检查发现局部粘膜有斑片状红肿、白色斑块状渗出物和浅部粘膜有斑片状红肿、白色斑块状渗出物和浅表性溃疡。局部刷取的渗出物可检出真菌。表性溃疡。局部刷取的渗出物可检出真菌。61鉴别诊断鉴别诊断（4 4）贝赫切特病（白塞综合
44、征）贝赫切特病（白塞综合征 ）为为原因不明的慢性复发性多系统损害疾原因不明的慢性复发性多系统损害疾病，肠型白塞病可伴口腔溃疡、外阴病，肠型白塞病可伴口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害。好发部位为溃疡、眼炎及皮肤损害。好发部位为盲肠和回肠末端，分布呈跳跃式；溃盲肠和回肠末端，分布呈跳跃式；溃疡为圆形或卵圆形，主溃疡较深，无疡为圆形或卵圆形，主溃疡较深，无炎症反应，假息肉少见。病理为小血炎症反应，假息肉少见。病理为小血管闭塞性炎症，有穿透性溃疡。管闭塞性炎症，有穿透性溃疡。62鉴别诊断鉴别诊断 （5)5)缺血性结肠炎缺血性结肠炎：好发于老年，原因有动脉好发于老年，原因有动脉硬化、肠系膜动脉栓塞和血
45、栓形成引起的持续硬化、肠系膜动脉栓塞和血栓形成引起的持续性供血不足和血容量减少、休克、败血症、血性供血不足和血容量减少、休克、败血症、血液性状改变、糖尿病、血管痉挛等暂时性供血液性状改变、糖尿病、血管痉挛等暂时性供血不足。临床表现突然起病，腹痛突出，腹泻鲜不足。临床表现突然起病，腹痛突出，腹泻鲜血便；钡剂灌肠有指压征；内镜检查好发结肠血便；钡剂灌肠有指压征；内镜检查好发结肠脾曲附近，很少累及直肠，分布呈区域性，有脾曲附近，很少累及直肠，分布呈区域性，有蓝黑色小斑点，多见肠管狭窄，病变界限清楚。蓝黑色小斑点，多见肠管狭窄，病变界限清楚。63鉴别诊断鉴别诊断（6)6)放射性肠炎：放射性肠炎：有腹腔
46、、腹膜后和盆有腹腔、腹膜后和盆腔脏器的恶性肿瘤放疗史，直肠炎多见腔脏器的恶性肿瘤放疗史，直肠炎多见(解剖结构较固定解剖结构较固定)，内镜检查可协助诊，内镜检查可协助诊断断 。（7 7）过敏性紫癜、胶原性结肠炎、结肠过敏性紫癜、胶原性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎、息肉病、结肠憩室炎、HIVHIV感染合并结感染合并结肠炎。肠炎。64【治疗【治疗 】目的：目的：控制急性发作、粘膜愈合、维持缓控制急性发作、粘膜愈合、维持缓解、减少复发、防治并发症。解、减少复发、防治并发症。65UCUC处理的原则性意见（处理的原则性意见（1 1）1 1确定确定UCUC的诊断：从国情出发，应的诊断：从国情出发，应认真排
47、除各种认真排除各种“有因可查有因可查”的结肠的结肠炎；对疑诊病例可按本病治疗，进炎；对疑诊病例可按本病治疗，进一步随诊，但建议先不用类固醇激一步随诊，但建议先不用类固醇激素。素。66UCUC处理的原则性意见（处理的原则性意见（1 1）2 2掌握好分级、分期、分段治疗的原则：掌握好分级、分期、分段治疗的原则：如诊断标准所示，分级指疾病的严重度，分如诊断标准所示，分级指疾病的严重度，分为轻、中、重度，采用不同药物和不同治疗为轻、中、重度，采用不同药物和不同治疗方法；分期指疾病的活动期和缓解期，活动方法；分期指疾病的活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，而缓期以控制炎症及缓解症状为主
48、要目标，而缓解期应继续控制发作，预防复发；分段治疗解期应继续控制发作，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎结肠炎可采用局部治疗，广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。或有肠外症状者则以系统性治疗为主。673 3参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。法及疗程，尽早控制病情，防止复发。4 4注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗注意疾病并发症，以便估计预后、确定治疗终点及选择内、外科治疗方法。注意药物治疗终点及选择内、外
49、科治疗方法。注意药物治疗过程中的毒副作用，随时调整治疗。过程中的毒副作用，随时调整治疗。5 5判断全身情况，以便评估预后及生活质量。判断全身情况，以便评估预后及生活质量。6 6综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确心理及对症处理；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法。定内科治疗的限度与进一步处理的方法。UCUC处理的原则性意见（处理的原则性意见（2 2）68（一）控制炎症反应（一）控制炎症反应 1 1、氨基水杨酸制剂、氨基水杨酸制剂 用法：用法：4g/d,4g/d,分分4 4次口服，次口服，
50、（1 1）柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASPSASP）：）：常用常用 适应症：适用于轻、中型或重型适应症：适用于轻、中型或重型经糖皮质激素治疗缓解后。经糖皮质激素治疗缓解后。69柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（SASPSASP）：）：n副作用：副作用：与剂量相关：恶心、呕吐、食与剂量相关：恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等。欲减退、头痛、可逆性男性不育等。与过敏有关：皮疹、粒细胞减与过敏有关：皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血性贫血、再生少、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血等。应定期查血象。障碍性贫血等。应定期查血象。70（二）（二）控制炎症反应控制炎症反应 （2 2）新型）新型5-ASA5
