1、外科学课件16、门静脉高压症流行病学 多见于中年男子。门静脉高压症的主要病因是肝硬变，至今占发 病原因的95%以上。肝硬化的主要原因：病毒性肝炎、酒精性肝炎、寄生虫病、胆汁性（原发性、继发性）、特发性或隐源性 我国的情况，每年因肝炎及血吸虫病所致肝硬 化的新发病例数十万，其中至少有一半将 发生门静脉高压症。北大第一医院1419例资料显示，门静脉高压症有食管胃底静脉曲张者近1/3将会发生出血，1/5的患者将死于出血；美国波士顿467例食管胃底静脉曲张、破裂出血患者，1年生存率34%，2年为21%，5年为5.5%；而我国武汉断流手术后的生存率为：94.1%(5年)，70.7%(10年)。有认为，肝
2、炎后肝硬化患者最终大约1/3死于上消化道出血，1/3死于肝功能衰竭，1/3死于肝癌。1748年Stah首次报告。1936年Rousselot正式命名。正常门静脉压力：1324cmH2O。概念：门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高 24cmH2O 时(30 50cmH2O)，称为门静脉高压症。临床表现：脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。我国的病因：90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。主要治疗：上消化道出血、腹水、脾功能亢进。概述解剖肝脏的血供 血：60%80%氧：50%血：20%40%氧：50%解剖 门静脉的特点？两端都是毛细血管无静脉瓣解剖门静脉与腔静脉之间的交通支
3、病因和分类肝内型:窦前型：血吸虫性肝硬变窦型、窦后型：肝炎后肝硬变、酒精性肝硬变肝外型门脉主干先天畸形、海绵窦样变门脉内血栓形成和粘连脾静脉血栓常见Budd-Chiari 综合征发病机理 门脉血流动力学特点：门静脉及其属支无瓣膜 逆流门体侧支开放肝窦微循环的低灌注压 毛细血管前后阻力之比 （肝脏内）49/1 （骨骼肌）4/1门静脉与肝动脉血流互为代偿发病机理门静脉血流阻力增加门静脉血流量增加最主要的始动因素：肝内阻力增加正常门静脉、肝动脉小正常门静脉、肝动脉小分支间交通支分支间交通支肝硬化门静脉、肝动脉肝硬化门静脉、肝动脉小分支间交通支小分支间交通支 脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少病
4、理生理 门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病(Portal Hypertensive Gastropathy)，实际也是一种在胃体胃窦部更广范围的静脉曲张，约20%的门静脉高压病人并发，占门静脉高压上消化道出血的520%。肝性脑病肝性脑病(Hepatic Encephalopathy)或门体性脑病或门体性脑病(Portasystemic Encephalopathy)，自然发展到此者所占比例10%，常因胃肠道出血、感染、过量摄入蛋白质、镇静药、利 尿剂而诱发临床表现 脾肿大、脾功能亢进：门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。临床表现 曲张静脉破裂出血：门脉高压最凶险并
5、发症30%40%肝硬化患者因此死亡。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧、坏死，极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。内镜检查PHG急性出血临床表现 腹水：肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。临床表现 门体分流性脑病。其他：腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。诊断及鉴别诊断 诊断：慢性肝病史 三个主要临床表现：脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水 辅助检查方便、有效的方法 早期 粘膜皱襞略增宽或迂曲 晚期 蚯蚓状/串珠状充盈缺损鉴别诊断：胃十二指肠溃疡糜烂性胃炎胃癌呕吐源性食管粘膜破裂诊断及鉴别诊断 治疗
6、治疗原则：曲张静脉出血的治疗首次出血风险预测：1分2分3分血清胆红素(mol/L)51.3血浆清蛋白(g/L)35283528腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重凝血酶原时间(s)6注：5-6分，A级；7-9分，B级；10-15分，C级曲张静脉出血的治疗 急性消化道出血的非手术治疗内镜治疗 早期为经内镜注射硬化剂止血 近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。优点:创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人 缺点：对胃底曲张静脉破裂出血无效内镜治疗内镜治疗气囊压迫止血 Sengstaken Blakemore三腔管Sengstaken Blakemore三腔管使用方法：先向胃
7、气囊充气，钳夹管口。再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，利用滑车装置，以约0.5kg的物品牵引压迫。观察止血效果，仍出血，再向食管气囊注气。抽除胃内容，并用生理盐水灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。注意下列事项 三腔管放置不超过72小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，继续胃管负压吸引24小时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml后拔管；主要合并症：误吸、吸入性肺炎，气囊滑脱等引起窒息。长期压迫致食管粘膜溃烂、坏死出血、穿孔和食管囊张力过大造成食管破裂。Sengstaken Blakemore三腔管经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)适
8、应证:曲张静脉破裂出血 肝功能Child分级C级 等待肝移植的晚期门静脉高压症病人 外科手术后复发出血者手术治疗 手术适应证:肝功 Child A、B 既往出血史或反复出血 内科治疗无效 外科手术目的:降低门脉压力 防治食管胃底静脉曲张破裂出血 消除脾肿大脾功亢进手术治疗 手术方式 分流手术（降低门静脉压力）断流手术（阻断门奇静脉间的反常血流）断流：分流=3：1 手术时机 急诊治疗性手术 预防（出血）再出血的限期手术手术治疗 门体分流手术 非选择性门体分流 选择性门体分流分流手术 有效降低门静脉压力，预防大出血的较为理想方法。非选择性分流非选择性分流非选择性分流门腔静脉搭桥分流术非选择性分流非
9、选择性分流非选择性分流非选择性分流 优点 止血，减腹水效果明显 缺点 肝性脑病发生率高 破坏第一肝门选择性分流选择性分流选择性分流 优点 保存入肝血流 肝性脑病发生率低 缺点 不能有效分流或者失去选择作用 断流手术 食管胃底静脉结扎术 贲门周围血管离断术(Hassab手术)冠状静脉结扎术 胃底横断术 食管下端及胃底切除术 联合断流术门奇断流术贲门周围血管离断术：脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。优点：手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。门
10、奇断流术门奇断流术预防性手术 危害性：40%的肝硬化病人出现食管胃底静脉曲张，其中的5060%并发大出血 选择性：应该有明确上行性分流的指征：重度食管胃底静脉曲张、“红色征”安全性：断流术手术并发症 术后腹腔出血 腹水 乳糜腹水 脾静脉、肠系膜静脉血栓：脾切除血小板增高。术中出血 术后上消化道再出血：分流再出血57%，断流较高。各种感染 胰腺炎、胰腺囊肿：少见，但病情严重。肝肾功能减退：胃瘘：脾切除后胃壁缺血坏死。肝性脑病：分流后血氨增高。严重脾肿大、脾亢的治疗 原因：晚期血吸虫病 肝炎后肝硬化 脾静脉栓塞 治疗：脾切除腹水的治疗 内科治疗 腹水颈内静脉转流术 肝移植根本性治疗 肝移植本章重点 门脉高压症的病因、病理生理变化、临床表现、诊断和治疗原则。
