1、恶性心律失常的监测识别与护理恶性心律失常的监测识别与护理主主 要要 内内 容容恶性心律失常恶性心律失常快速型快速型缓慢型缓慢型 监测与识别监测与识别 急救处理急救处理 基本概念基本概念恶性心律失常的基本概念恶性心律失常的基本概念恶性心律失常恶性心律失常 也称为严重心律失常，是指易导致猝死或血流动也称为严重心律失常，是指易导致猝死或血流动力学障碍的心律失常力学障碍的心律失常 导致心源性猝死的主要原因导致心源性猝死的主要原因分类分类发生原理发生原理 冲动形成异常冲动形成异常 冲动传导异常冲动传导异常发生时心率的快慢发生时心率的快慢 快速型心律失常快速型心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常恶性心律
2、失常的监测识别恶性心律失常的监测识别重视评估重视评估 病因病因 诱因诱因 临床症状和体征临床症状和体征 预警信号预警信号重视评估重视评估-病因病因 大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病 -心肌缺血或心肌梗死、心肌疾病、传导系统退行性变、心力心肌缺血或心肌梗死、心肌疾病、传导系统退行性变、心力衰竭等衰竭等 部分恶性心律失常属于原发疾病部分恶性心律失常属于原发疾病 -长长QTQT综合征，综合征，BRUGADABRUGADA综合征等综合征等 大多数恶性心律失常都有诱因大多数恶性心律失常都有诱因内环境紊乱：低血钾，低氧，酸中毒，低血容量内环境紊乱：低血钾，低氧，酸中
3、毒，低血容量多脏器功能衰竭：肾衰，肝衰，颅高压的并发症多脏器功能衰竭：肾衰，肝衰，颅高压的并发症医源性诱因：药物，器械操作医源性诱因：药物，器械操作重视评估重视评估-诱因诱因 其他其他劳累、情绪压力劳累、情绪压力吸烟吸烟睡眠障碍睡眠障碍饱餐饱餐摄入咖啡因摄入咖啡因 重视评估重视评估-诱因诱因 心悸、漏搏心悸、漏搏 疲劳、乏力疲劳、乏力 头晕、黑曚、晕厥头晕、黑曚、晕厥 胸闷、胸痛胸闷、胸痛 呼吸困难呼吸困难 面色苍白面色苍白 四肢湿冷四肢湿冷 低血压低血压 尿量减少尿量减少 这些是判断病情是否稳定的指标！这些是判断病情是否稳定的指标！重视评估重视评估-临床症状和体征临床症状和体征 心律失常心律
4、失常+严重心脏疾患严重心脏疾患 e.g.室性早搏室性早搏/短阵室速合并：短阵室速合并：-心肌缺血心肌缺血 -急性或严重心功能不全急性或严重心功能不全 -其他特殊情况（如低血钾其他特殊情况（如低血钾/镁、洋地黄中毒、镁、洋地黄中毒、QTQT延长综合延长综合征等）征等）原有症状发生改变或有新的症状出现原有症状发生改变或有新的症状出现重视评估重视评估-预警信号预警信号有效监测有效监测 心电监测心电监测 神志神志 血压血压 血氧饱和度血氧饱和度有效监测有效监测-心电图心电图 心率心率/心律心律 P波波 PR间期间期 QRS波群波群 T波波 QT间期间期 其它改变，如其它改变，如ST段监测（有一定局限性
5、）段监测（有一定局限性）有效监测有效监测-实验室检查实验室检查 血清电解质：血清电解质：-血清钾（理想状态维持在血清钾（理想状态维持在4.55.0mmol/L）-血清镁血清镁 -血清钙血清钙 血气分析血气分析 心肌酶测定心肌酶测定 血清药物浓度血清药物浓度 血糖血糖 12/15/18导联心电图导联心电图 24小时动态心电图小时动态心电图 食道内心电图食道内心电图 食道调搏检查食道调搏检查 电生理检查电生理检查 X线检查线检查 超声检查超声检查有效监测有效监测-其他检查其他检查有效监测有效监测-总结总结5H 低血容量低血容量 低血氧低血氧 氢离子（酸中毒）氢离子（酸中毒）高高/低钾血症低钾血症
6、低体温低体温 5T 张力性气胸张力性气胸 心脏压塞心脏压塞 中毒中毒 肺栓塞肺栓塞 冠状动脉闭塞冠状动脉闭塞常见恶性心律失常的总结常见恶性心律失常的总结心动过缓心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓二度二度/三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞心搏停止心搏停止无脉性电活动（无脉性电活动（PEA）室颤室颤/无脉室速无脉室速有脉性心动过速有脉性心动过速不稳定不稳定稳定稳定宽宽QRS波波窄窄QRS波波恶性心律失常恶性心律失常规则规则不规则不规则规则规则不规则不规则正常灌注正常灌注低灌注低灌注协助恶性心律失常的急救处理协助恶性心律失常的急救处理处理原则处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 改善血流
7、动力学状态改善血流动力学状态 终止心律失常终止心律失常心脏骤停的急救处理心脏骤停的急救处理心脏骤停心脏骤停可电击可电击不可电击不可电击室颤室颤/无脉室速无脉室速心搏停止心搏停止/PEA急救配合急救配合心脏骤停心脏骤停环环 形形 流流 程程 图图心心 脏脏 骤骤 停停 处处 理理 流流 程程急救护理要点急救护理要点 进行非同步除颤后，立即继续进行非同步除颤后，立即继续CPR 单相：单相：360J 双相：双相：150200J 准备药物：准备药物：肾上腺素、胺碘酮（利多卡因）肾上腺素、胺碘酮（利多卡因）给药途径：给药途径：静脉、骨内静脉、骨内 注意：注意：每次外周静脉注射药物后，应在推注每次外周静脉
8、注射药物后，应在推注20ml 液体冲洗，并将给药肢液体冲洗，并将给药肢体举到心脏水平以上体举到心脏水平以上1020秒钟秒钟急救处理总结急救处理总结基础生命支持对患者存活的重要性基础生命支持对患者存活的重要性持续有效的持续有效的CPR和除颤是基础，不应退而求其次！和除颤是基础，不应退而求其次！心动过缓的急救处理心动过缓的急救处理成成 人人 心心 动动 过过 缓缓 处处 理理 流流 程程静推，首剂静推，首剂0.5mg每每3-5min重复一次重复一次最大剂量最大剂量3mg不稳定性心动过速的急救处理不稳定性心动过速的急救处理不稳定性心动过速的概念不稳定性心动过速的概念 产生血流动力学不稳定和严重症状、
9、体征的心动过速产生血流动力学不稳定和严重症状、体征的心动过速（尤其是心率大于（尤其是心率大于150bpm），常见有：），常见有：心房颤动心房颤动/扑动扑动 室上性心动过速室上性心动过速 单形性室速单形性室速 多形性室速多形性室速 类型不确定的宽类型不确定的宽QRS心动过速心动过速急救护理要点急救护理要点 吸氧，建立静脉通路，监测吸氧，建立静脉通路，监测 查找并治疗可逆性病因查找并治疗可逆性病因 如症状不稳定且持续，立即行电复律如症状不稳定且持续，立即行电复律 如患者有意识，应予镇静剂；但切勿延误电复律时间！如患者有意识，应予镇静剂；但切勿延误电复律时间！急救护理要点急救护理要点 单形室速：单相
10、同步电复律单形室速：单相同步电复律（100J）多形室速（且不稳定）：当多形室速（且不稳定）：当作室颤进行除颤作室颤进行除颤如果患者出现宽如果患者出现宽QRS心动过速且不稳定，在证实其他心动过速且不稳定，在证实其他情况之前，应推测心律为室速情况之前，应推测心律为室速多形性室速多形性室速 可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长者为扭转性室速延长者为扭转性室速 不伴有不伴有QT延长者为多形性室速延长者为多形性室速 二者鉴别十分重要，直接影响急诊处理二者鉴别十分重要，直接影响急诊处理使
11、用抗心律失常药物的护理使用抗心律失常药物的护理 所有抗心律失常药物都有不同程度的致心律失常作用所有抗心律失常药物都有不同程度的致心律失常作用 正确应用抗心律失常药物正确应用抗心律失常药物 应用抗心律失常药物后，应密切观察药物反应应用抗心律失常药物后，应密切观察药物反应常用药物使用的护理要点常用药物使用的护理要点药物药物用法用法护理要点护理要点利多卡因利多卡因起始剂量起始剂量12mg/kg，以，以2050mg/min速度推速度推注注监测心电图监测心电图观察有无神志变化观察有无神志变化普罗帕酮普罗帕酮70mg稀释至稀释至20ml缓慢静缓慢静注（注（510min）监测心电图、电解质水平监测心电图、电
12、解质水平注意非心血管系统反应注意非心血管系统反应受体阻滞剂受体阻滞剂（美托洛尔、艾（美托洛尔、艾司洛尔）司洛尔）监测心电图和血压监测心电图和血压观察是否出现心力衰竭症状或原有心观察是否出现心力衰竭症状或原有心衰症状加重衰症状加重突然停药可诱发心绞痛突然停药可诱发心绞痛支气管哮喘患者慎用支气管哮喘患者慎用常用药物使用的护理要点常用药物使用的护理要点药物药物用法用法护理要点护理要点胺碘酮胺碘酮150 mg，用，用5%葡萄葡萄糖稀释，糖稀释，10 分钟分钟注入。注入。1015分钟分钟后可重复后可重复150 mg总剂量不应超过总剂量不应超过2.2g/24h监测心率、血压、电解质水平监测心率、血压、电解质水平监测监测QT间期间期注意注射部位局部，建议使用深静脉注意注射部位局部，建议使用深静脉监测肝功能、甲状腺功能监测肝功能、甲状腺功能监测肺毒性反应：呼吸困难、干咳、胸监测肺毒性反应：呼吸困难、干咳、胸膜性疼痛膜性疼痛维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓2.55mg静注静注2min0.25mg/kg静注静注2min监测心电图和血压监测心电图和血压心功能不全时慎用心功能不全时慎用
