1、感染防控十项基本制度及要求感染防控十项基本制度及要求医院感染管理科医院感染管理科2019.06筑牢安全底线筑牢安全底线目 录筑牢安全底线筑牢安全底线-感染防控十项基本制度及要求感染防控十项基本制度及要求4月月20日日4月月1日日4月月14日日4月月1日起日起顺 德顺 德医院新生儿医院新生儿ICU陆续岀现陆续岀现多多例例患患儿不明原因发热儿不明原因发热4月9日医院开始向外院转送患儿，先后安排37例患儿转向其他9家医院治疗，但未如实告知接收医院转诊原因4月14日停止接收病人，期间共收治患儿120例，其中27例出现不同程度发热症状4月月9日日4月3日到20日之间有5例新生儿相继死亡。经查实这次事件共
2、造成19例新生儿感染，其中5名新生儿死亡，性质恶劣、后果严重2019年5月14日国家卫生健康委员会电视电话会议通报，南方医科大学顺德医院新生儿感染事件现已查明，这是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起、因管理不善造成的医疗事故。2019年5月广东顺德医院新生儿感染事件通报孙春兰副总理对此高度重视，4月25日作出重要批示：此类情况在当前的医疗条件下是不该发生的，要深入分析原因，吸取教训，举一反三，今后不能再发生。对这次事件要做好多方面工作，防止给社会稳定带来更大负面影响。马晓伟主任、王贺胜副主任要求认真贯彻落实春兰副总理的批示精神，迅速派出工作组（4月25日早上7点飞机）赴广东顺德督办、指导调查
3、处置工作。2019年5月广东顺德医院新生儿感染事件通报据调查，该事件是由于医院管理工作松懈，医院感染防控规章制度不健全、不落实，新生儿科医院感染监测缺失，未按规定报告医院感染等问题造成的一起严重医疗事故。l 给予南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理；给予南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、免职处理；给予佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、免职处理；给予佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、免职处理；其他相关责任人也均受到严肃处理。其他相关责任人也均受到严肃处理。（摘帽子、腾位子）（摘帽子、腾位子）l 广东省卫生健康委广东省卫生健康委撤销顺德医院
4、三级甲等医院资格撤销顺德医院三级甲等医院资格，收回证书和标识，收回证书和标识，责令顺德医院针对存在的问题限期整改。责令顺德医院针对存在的问题限期整改。（摘牌子）（摘牌子）l 对广东省妇幼保健医院对广东省妇幼保健医院、南方医科大学珠江医院给予通报批评。南方医科大学珠江医院给予通报批评。（城（城门失火殃及池鱼）门失火殃及池鱼）万无一失，一失万无万无一失，一失万无-后果后果真的真的很严重很严重！事件基本情况4 月 12 日，东台市人民医院血液净化中心一名血液透析治疗患者因出现消化道临床症状，分别于 4 月 15 日、19 日送检丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测，检测结果均为阳性，该院对血液透析患者进行乙肝
5、丙肝病原学检查，至5 月 12 日接受病原学检查的 38 例患者中有11 例丙肝抗体检测结果阳性。5 月 13 日，东台市人民医院向东台市卫生健康委报告，该院疑似发生院内感染暴发。经筛查，在该院接受血液透析治疗的全部 161 例患者中，共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69 例，此次事件暴露出当时医院以病人为中心，观念淡薄，盲目追求规模扩张，疏于质量安全管理，风险减防范意识不强，感染防控措施执行不力，对存在的问题不整改，长期带病运行等一系列问题。2019年6月6日东台市人民医院院内感染事件调查处置情况的通报经调查，医院存在问题如下：1、血液净化中心布局流程不合理。普通透析区、乙肝患者透析区、丙
6、肝患者透析区和其他需隔离患者的透析区域之间，未建立规范的物理隔离，各隔离透析区共用通道和护士工作站；隔离透析区内物品未专区专用，透析治疗区域内洗手池设置数量少距离远，有的隔离透析区内无洗手池。2、二血液净化新人力配备和能力不足。2019 年 2 月血液净化中心汽机油 32 台增加至 49 台，血液透析治疗量显著增加，但医生和护士并未相应增加，且多名护士未经过血液净化专业培训，仅有兼职工程师一名，未达到设置 20 台以上的透析机应当配备一名专职技师的要求。2019年6月6日东台市人民医院院内感染事件调查处置情况的通报经调查，医院存在问题如下：3、感染防控制度措施执行不力该院 161 例血液透析患
7、者中有 31 例未按规定进行每六个月一次的例行传染病标志物复查，需隔离透析的传染患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机透析；隔离透析患者和非隔离透析患者在不同透析治疗区域之间流动，混用透析机；各透析治疗区之间护士和所用透析机未做到相对固定；肝素使用量与实际透析工作量存在较大差距；存在用药不规范和不安全注射的风险；手卫生制度不落实，存在使用手套代替洗手的现象；消毒隔离制度执行不利，环境及物表保洁不到位4、医院感染监测与传染病报告制度未执行未按照医院管理办法的规定规范实施感染监测、未及时发现感染病例和感染隐患；确诊传染病病例未在规定时间内及时上报。2019年6月6日东台市人民医院院内感染事件调查处置
8、情况的通报事件处理结果：停业整顿对医院的处理：取消东台市人民医院三级乙等医院资格，列入二级综合医院管理，并限期整改。对相关人员处理：免去东台市人民医院殷*党委书记、院长职务，免去东台市人民医院宋*副院长职务并进一步调查处理。关于东台人民医院院内感染事件调查处置情况的通报对相关人员处理：东台市人民医院肾内科主任、护士长、院感科主任和副主任、医务科主任、护理部主任和副主任撤职处理，检验科主任警告处分。涉事5名执业医师和14名执业护士暂停6个月-1年执业活动，直到吊销执业证书的处罚，按照行政处罚程序办理。对东台市卫健委主任诫勉谈话，副主任警告处分，医政科科长严重警告处分。盐城市卫健委医政医管处处长诫
9、勉谈话，分管副处长党内警告处分。东台市副市长提醒谈话。关于东台人民医院院内感染事件调查处置情况的通报医院感染暴发事件的重要教训与启示u感染防控是医疗质量安全管理重要的本体构成。健康保健实践中的感染虽然感染防控是医疗质量安全管理重要的本体构成。健康保健实践中的感染虽然难以避免，但难以避免，但几乎所有的感染暴发都存在有系统管理缺陷和人为过失因素几乎所有的感染暴发都存在有系统管理缺陷和人为过失因素其中的其中的绝大多数可以通过科学、规范、循证、精准的系统管理加以有效防控绝大多数可以通过科学、规范、循证、精准的系统管理加以有效防控u国内外感控研究与实践表明，医疗机构内许多感染暴发案例并非孤立的医院国内外
10、感控研究与实践表明，医疗机构内许多感染暴发案例并非孤立的医院感染防控事件，表面来看问题出在感染防控上，但认真分析会发现问题根源往感染防控事件，表面来看问题出在感染防控上，但认真分析会发现问题根源往往归于临床。大多数情况下，往归于临床。大多数情况下，与其说是因为感染防控工作没做好导致医疗质量与其说是因为感染防控工作没做好导致医疗质量与安全管理出了问题，不如说是整体医疗质量与安全管理不到位导致感染防控与安全管理出了问题，不如说是整体医疗质量与安全管理不到位导致感染防控出现纰漏出现纰漏 筑牢安全底线筑牢安全底线-感染防控十项基本制度及要求感染防控十项基本制度及要求在全国医疗机构感染预防与控制电视电话
11、会议上的讲话医政医管局副局长 焦雅辉 20190514一、认清当前形势，进一步提高对感染防控工作重要性的认识做好感染防控工作，是坚持以人民健康为中心、实施健康中国战略的任务要求；是落实党中央关于防范化解重大风险决策部署的必然要求；是建立现代医院管理制度的客观要求；是保障医疗质量和医疗安全的底线要求。二、把握新时代要求，深刻认识感染防控工作面临的形势与挑战存在问题有：一是感染防控的专业价值体现不充分。二是感染防控资源配置、措施落实不到位。三是感染防控的能力水平还有待进一步提高。谨记谨记主线、底线、红线主线、底线、红线，落实主体、主责！落实主体、主责！在全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议上的讲
12、话医政医管局副局长 焦雅辉 20190514三、立足综合施策，全面做好新形势下的感染防控工作（一）以人民健康为中心，切实加强质量安全管理。进一步提高对院感防控重要性的认识，树立“三线”思维，即感染防控是贯穿诊疗活动的“主线”、是保证患者安全的“底线”和依法执业的“红线”。（二）落实主体责任，加强感染防控组织管理。要切实落实医疗机构主体责任，法定代表人或主要负责人是感染防控工作的第一责任人。（三）强调依法执业，提升风险识别与应对能力。严格做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的感染防控管理要求（四）履行行政监管职责，全面加强感染防控工作。谨记谨记主线、底线、红线主线、底线、红线，落实主体、主责！
13、落实主体、主责！将感染防控的理念和措施，融入到医疗卫生服务的全过程、全环节、全要素之中将感染防控的理念和措施，融入到医疗卫生服务的全过程、全环节、全要素之中2019年6月6日视频会议通报江苏省东台市人民医院院感事件国家卫健委：国家卫健委：由医政医管局焦雅辉副局长通报江苏省东台市人民医院血液透析患者感由医政医管局焦雅辉副局长通报江苏省东台市人民医院血液透析患者感染病案事件，部署全国医疗机构感染防控排查整顿工作染病案事件，部署全国医疗机构感染防控排查整顿工作 国家卫生健康委副主任王贺胜同志讲话，对加强感染防控工作提出要求国家卫生健康委副主任王贺胜同志讲话，对加强感染防控工作提出要求 国家医院感染管
14、理专业质量控制中心主任付强同志对医疗机构开展感染国家医院感染管理专业质量控制中心主任付强同志对医疗机构开展感染防控工作专题培训防控工作专题培训湖南省卫健委：湖南省卫健委：龙开超副主任作重要讲话龙开超副主任作重要讲话工作要求地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要站在维护人民群众健康权益的高度，进一步提高政治站位、树立底线意识，强化岗位责任，高度重视医疗质量和医疗安全管理，避免此类事件再次发生。1、增强责任意识，压实防控责任。各地要按照国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知要求，全面落实医疗机构感染预防与控制基本制度，切实履行政治职责，明确工作目标和岗位职责，防控
15、责任落实到具体科室和医务人员，主动践行人人都是感染防控实践者的理念，以高度负责任的态度为人民群众提供高质量的医疗服务。2、全面开展排查整顿防范化解风险。全国卫生健康系统要以此为鉴，针对医疗机构感染防控工作开展一次全面排查整顿，对各级各类医疗机构进行拉网式不留死角的排查整顿，采取医疗机构自查，卫生健康行政部门检查的方式，排查感染防控组织建立及管理情况，相关规章制度落实情况，重点科室等情况，特别是开展血液透析治疗，落实相关管理规范和基本标准的情况，对排查出的安全隐患建立问题台账，立查立改实行销号管理，排查整顿的具体安排另行通知。工作要求3、加强教育培训，强化监管问责。地方各级卫生健康行政部门和各级
16、各类医疗机构要加强源头管理，全面开展感染防控基础知识、基本理论和基本技能的全员教育培训，不断提升识别风险、化解风险的能力水平，深刻汲取教训，强化内外部监管，严肃执纪问责，将感染防控作为核心考核内容，纳入医院评审评先优等工作，不断规范执业行为，促进感染防控水平的持续提升。工作要求根据国务院领导批示精神和相关工作要求，国家卫生健康委员会委会同国家中医药局制定了全国医疗机构感染防控排查整顿工作方案，对全国医疗机构感染防控排查整顿工作进行部署。一 本次排查整顿医药覆盖全部医疗机构及各省自治区直辖市及新疆生产建设兵团的各级各类医疗机构，包括公立医疗机构和社会力量举办医疗机构。二 突出重点科室，重点针对易
17、发生院内感染的血液透析室新生儿病房，还要包括重症监护室、住正监护病房、器官移植病房、骨髓移植病房、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科及其病房，口腔科门诊介入手术室输血科内镜室消毒供应中心等。关于开展全国医疗机构感染防控排查整顿工作的通知三要督促整改提高，各地要建立排查问题台账，摸清底数，对发现的问题隐患实行限期整改销号管理，对存在严重问题的医疗机构构和有关科室进行停业整顿，做好患者分流，维护正常医疗秩序。关于开展全国医疗机构感染防控排查整顿工作的通知在全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议上的讲话国家卫健委副主任 王贺胜 20190606二、把握新时代要求，深刻认识感染防控工作面临的形势与挑战
18、。1.感染防控意识上思想松懈。2.感染防控能力水平与新形势新要求存在的差距。3.感染防控投入保障不到位。4.感染防控监管力度薄弱。谨记谨记主线、底线、红线主线、底线、红线，落实主体、主责！落实主体、主责！在全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议上的讲话国家卫健委副主任 王贺胜 20190606三、立足综合实测，全面做好新形势下的感染防控工作。1.压实责任，建立健全感染防控管理体系。2.强化培训考核，提升医疗机构感染防控能力水平。3.落实感染防控要求，切实防范感染风险。4.严肃问责追责，形成改防控管理的高压态势。谨记谨记主线、底线、红线主线、底线、红线，落实主体、主责！落实主体、主责！院感防控聚
19、焦于疾病诊疗是必然趋势医疗机构院感防控临床导向是必须选择临床医师主导院感防控是必由路径国家卫健委院感质控中心主任 付强新时期医院感控目标问题：健康保健相关感染健康保健相关感染 我们应该学会用别人的教训来教育我们自己；我们应该学会用别人的教训来教育我们自己；但经常出现的情况是用自己的教训去教育别人；但经常出现的情况是用自己的教训去教育别人；医院感染控制成功医院感染控制成功-故事；故事；控制不成功控制不成功-事故事故！友情提醒警钟为谁而鸣，它正为你敲响！警钟为谁而鸣，它正为你敲响！25（危险近在咫尺）今天的今天的 你我总是重复昨天的故事你我总是重复昨天的故事 26国家卫生健康委办公厅关于进一步加强
20、医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函2019480号国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为进一步加强医疗机构感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，针对当前存在的薄弱环节，提出工作要求：国卫办医函2019480号国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知u总体框架总体框架 进一步提高对感控工作重要性的认识进一步提高对感控工作重要性的认识强化责任意识，落实感控制度要求强化责任意识，落实感控制度要求 认真学习贯彻认真学习贯彻医疗机构
21、感染预防与控制基本制度（试行）医疗机构感染预防与控制基本制度（试行），根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理根据本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理 突出工作重点，做好重点科室感控工作突出工作重点，做好重点科室感控工作开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险开展全员培训，全面提升感控能力水平开展全员培训，全面提升感控能力水平增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作 加强监督管理，督促各项要求有效落实加强监督管理，督促各项要求有效落实 一、进一步提高对感控工作重要性的认识u做好感控工作是保障医疗
22、质量和医疗安全的底线要求，是医疗机构开展诊疗活动中必须履行的基本职责。u地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要以高度的责任感和敏感性，提高政治站位，树立底线意识，重视并做好感控工作。u要严格落实相关法律法规、规章制度及技术标准，采取有力有效措施，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险，以对人民健康高度负责的态度，切实加强感控管理，为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。二、强化责任意识，落实感控制度要求u地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要履行主体责任，主法定代表人或要负责人是感控工作地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构
23、要履行主体责任，主法定代表人或要负责人是感控工作的第一的第一责任人责任人。u医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，医疗机构要切实发挥本机构感控委员会的作用，明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验等以明确感控管理部门、医务、药学、护理、临床检验等以及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。及各临床科室的职责分工，压实部门责任，并建立多学科、多部门协作机制，形成合力共同开展感控工作。u要认真学习贯彻要认真学习贯彻医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）（见附件），根据本机构实际情况，细（见附件），根据
24、本机构实际情况，细化具体制度措施，加强全过程管理。化具体制度措施，加强全过程管理。u医疗机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全医疗机构要加强感控人才队伍建设，确保感控专（兼）职人员配备充足，感控队伍专业结构合理，健全感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。感控人员职业发展路径和激励机制，加大投入倾斜力度，保持感控队伍的稳定性。三、突出工作重点，做好重点科室感控工作u对感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。u尤其要针对新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨
25、髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的特点，制订并落实具体防控措施。u重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措施落实到位。四、开展主动监测，及时评估，降低潜在感染风险u建立完善国家级、省级、医疗机构三级感染监测控制体系，逐步实现全国范围内医疗机构感染前瞻性目标监测。u医疗机构要加强对重点科室的主动监测，对侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现全覆盖。u通过主动监测，及时发现感染散发
26、病例、感染聚集性病例和感染暴发，持续改进感控工作。医疗机构要定期开展感控风险因素科学评估，明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。u根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略。采取基于循证证据的干预措施，进行科学防控，避免防控过度和防控不足。u建立并实施基于风险评估结果开展感染高危人群筛查的工作机制。u医疗机构应当积极创造条件，利用信息化手段开展感染监测评估工作。五、开展全员培训，全面提升感控能力水平u地方各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要建立感控全员培训制度，制订培训大纲和培训计划，每年至少开展1次感控法律法规、知识和技能专项培训。u培训对象覆盖全体医务人员以及医疗机构的管
27、理、后勤（包括外包服务）等人员，培训内容针对不同岗位特点设定，并组织培训效果考核。u将参加培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。六、增强敏感性，做好感染暴发报告及处置工作u建立感染暴发报告、调查和处置过程中的规章制度、工作程序和工作预案，明确感控委员会、感控管理部门、感控专（兼）职人员及相关部门医务人员在感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确、反应迅速、管理规范，提高感染暴发的防控和处置水平，降低感染造成的伤害。u发生疑似感染暴发或暴发后，医疗机构必须按照规定及时报告上级卫生健康行政部门
28、。u各级卫生健康行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医疗机构开展感染暴发的医疗救治及调查处置工作，并提供相应的指导和技术支持。七、加强监督管理，督促各项要求有效落实u地方各级卫生健康行政部门要加强对辖区内医疗机构的日常监督、管理和指导，将感控工作作为“一票否决”项纳入医疗机构等级评审、绩效考核、评优评先等工作。u充分发挥感染质控中心等专业组织的作用，协助行政部门开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，促进感控水平的持续提升。u对于发现的薄弱环节及风险隐患，要立即督促整改；对于违反有关法律法规和技术规范，造成严重后果的，要对相关责任人依法依规处理。筑牢安全底线筑牢安全底线-感染防控十项基
29、本制度及要求感染防控十项基本制度及要求以落实基本制度为抓手夯实感控基础包括但不限于包括但不限于”的表述方式，体现出的表述方式，体现出普适性、基础性、底线性、强制性特征普适性、基础性、底线性、强制性特征一、感控分级管理制度要求:层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效，并有效开展感控工作的规范性要求。40医院感染医院感染管理委员会管理委员会医院感染管理科医院感染管理科科室感染管理小组科室感染管理小组病区医院感染预防与控制规范病区医院感染预防与控制规范建立健全医院感染管理组织体系建立健全医院感染管理组织体系每每250张床位配备张床位配备1名名专职人员专职人员科主任（第一责任人）科主任（第一责任人）护
30、士长、兼职医师、护士护士长、兼职医师、护士院长、副院长、院感科、医务、护理、临床科室、消院长、副院长、院感科、医务、护理、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事、设备科、毒供应室、手术室、临床检验部门、药事、设备科、后勤办等后勤办等一把手负责制一把手负责制一、感控分级管理制度一、感控分级管理制度要求以临床为导向，人人都是感控实践者，将感控理念和要求融入到临床诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。医务人员在医院感染管理工作中的职责医务人员在医院感染管理工作中的职责1、严格执行并落实医院及本病区医院感染相关制度；2、积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训；3、按照医院的要求开展医院感染的
31、监测，掌握医院感染诊断标准，及时处理预警信息；4、了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况；发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实上报；发现有医院感染流行趋势时，及时报告科主任、护士长及医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告；消毒等知识和技能。一、感控分级管理制度一、感控分级管理制度医务人员在医院感染管理工作中的职责医务人员在医院感染管理工作中的职责:5、应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。严格执行医务人员手卫生规
32、范，按要求做好手卫生；6、严格按照医疗机构消毒技术规范要求做好消毒灭菌工作；严格执行无菌技术操作规程；遵守医院隔离技术规范的规定，做好隔离工作；7、遵守国家抗菌药物临床应用原则，合理使用抗菌药物；8、临床工作中使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验，及时报告科主任、护士长、物质配送中心及医院感染管理科；9、做好卫生员、陪护、探视人员及患者的管理及健教工作 二、感控监测及报告管理制度二、感控监测及报告管理制度基本要求基本要求1.按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，及时处理预警信息（24h内），及时上报，强化临床一线医务人员为监测与报告义务第
33、一责任人的主体责任。2.将监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。3.完善监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制医院感染监测系统1.全院综合性监测2.目标性监测：三管监测（呼吸机、血管导管、导尿管）、ICU监测、新生儿监测、手术监测、细菌耐药监测、抗菌药物监测等3.环境卫生学及消毒灭菌效果监测4.医院感染现患率调查通过监测每季度形成质控简报，向全院反馈医务人员是医院感染监测的眼睛2022-8-1244医院感染管理质量控制指标（医院感染管理质量控制指标（20152015年版）年版）一、医院感染发病（例次）率 八、抗菌药物治疗前病原学送检率二、医院感染现患（例次）率 九、I类
34、切口手术部位感染率三、医院感染病例漏报率 十、I类切口手术抗菌药物预防使用率四、多重耐药菌感染发现率 十一、血管内导管相关血流感染发病率五、多重耐药菌感染检出率 十二、呼吸机相关肺炎发病率六、医务人员手卫生依从率 十三、导尿管相关泌尿系感染发病率七、住院患者抗菌药物使用率三、感控标准预防措施执行管理制度三、感控标准预防措施执行管理制度要求：自觉、有效、规范执行内容：包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用。标准预防：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染的双向防护措施。是基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液
35、)、排泄物、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的状况，医务人员接触以上物质时采取的一组预防感染措施。2022-8-1247标准预防标准预防标准预防 一视同仁一视同仁：所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物、：所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物、都视为有传染性；都视为有传染性；双向保护双向保护：既防止疾病从患者传至医务人员，也要防止：既防止疾病从患者传至医务人员，也要防止 疾病从医务人员传至患者疾病从医务人员传至患者；三种隔离方式三种隔离方式：根据疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，：根据疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，（空气或飞沫隔离、接触隔离、经血传播隔离）（空气或飞沫隔离、接触隔离、
36、经血传播隔离）n 手卫生手卫生n n 戴手套戴手套n n 正确使用口罩、面罩、防护镜正确使用口罩、面罩、防护镜n n 适时穿隔离衣、防护服、鞋套适时穿隔离衣、防护服、鞋套n n 诊疗器械诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌物品清洗消毒与灭菌n n 安全注射安全注射n n 医疗废物无害化处理医疗废物无害化处理n n 环境、物表等清洁消毒环境、物表等清洁消毒标准预防具体措施三、感控标准预防措施执行管理制度1.1.手卫生手卫生-指尖上的感控指尖上的感控配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施。不断提升知晓率、依从率和正确率，临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。感控，“手”当其冲严
37、格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20-3052 经手传播的医院感染及其危害明确且严重经手传播的医院感染及其危害明确且严重 医院感染90%为接触传播，90%的接触传播为经手传播 ICU患者中经手传播的医院感染高达30%以上 最简便、最经济、最易行、最有效最简便、最经济、最易行、最有效的感控措施洗手、洗手，再洗手对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范！53洗手 ，洗手，再洗手！何时应该洗手？2022-8-1254第一步第一步掌心相对，手指并拢相互揉搓掌心相对，手指并拢相互揉搓 第二步第二步手心对手背沿指缝相互揉搓手心对手背沿指缝相互揉搓 第三步第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉
38、搓掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓 第六步第六步 指尖在对侧掌心揉搓指尖在对侧掌心揉搓第五步第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 第四步第四步双手指交锁，指背在对侧掌心揉搓双手指交锁，指背在对侧掌心揉搓六步洗手法（内外夹弓大立腕）六步洗手法（内外夹弓大立腕）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液皂液)和和流动水洗手。流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消
39、毒剂消毒双手代替洗手。洗手与卫生手消毒洗手与卫生手消毒2022-8-1256 下列情况应先洗手，后进行卫生手消毒：下列情况应先洗手，后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物、排泄物及被传染性致病微接触患者的血液、体液和分泌物、排泄物及被传染性致病微生物污染的物品后。生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物后物后。2022-8-12572.2.隔离隔离根据可能出现的感染传播风险，设立有效屏障。隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离；另一类是具有获得感染可能的高风险
40、目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障：物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。2.隔离基本要求u单间隔离或同类患者集中隔离；提供必要的个人防护用品；诊疗物品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）u在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施u加强对探陪人员感控知识宣教与管理 流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。接触患者的呼吸道分泌物
41、、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。空气中的感控流感病毒传播途径流感病毒传播途径60-通风对流是保证空气清新的最好方法飞沫传播：主要感染控制方法u呼吸卫生呼吸卫生/咳嗽礼仪咳嗽礼仪u外科口罩外科口罩u社交距离社交距离u接触隔离：手卫生接触隔离：手卫生6162如此如此佩戴佩戴口罩口罩帽子帽子和和实施实施防护防护6364环境和物表清洁消毒环境和物表清洁消毒-器械中的感控器械中的感控遵循先清洁，再消毒原则，推荐使用消遵循先清洁，再消毒原则，推荐使用消毒湿巾毒湿巾当受到患者的血液、体液等污染时，应先当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒去除污染物，再清洁与消毒诊疗用品固定，须在
42、每次使用后擦拭消诊疗用品固定，须在每次使用后擦拭消毒毒出院或转往其他科室后，应执行终末消出院或转往其他科室后，应执行终末消毒。毒。环境表面检出时，应增加清洁环境表面检出时，应增加清洁和消毒频率。和消毒频率。污染的清洁工具成为传播病原微生物媒介uu有研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染的有研究证实，潮湿拖把成为重度微生物污染的媒介，在清洁过程中播散污染。媒介，在清洁过程中播散污染。uu采用污染的抹布擦硬质表面，抹布不仅污染操采用污染的抹布擦硬质表面，抹布不仅污染操作者的手，同时会对其它设备和表面的再污染。作者的手，同时会对其它设备和表面的再污染。基本要求根据器械/物品的感染风险分级，选择适宜的清
43、洁消毒灭菌再处理方式。建立内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好质量监测和反馈。一次性使用诊疗器械/物品在有效期内使用且不得重复使用。消毒灭菌产品应当证照齐全且有卫生安全评价报告，按照说明书方法使用做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。全院应当采取集中供应的管理方式。诊疗器械/物品清洗消毒/灭菌-物品清洁中的感控物品清洁中的感控 医院用品的危险性分类及处理原则 方法方法 首选物理方法，不能用物理方法消毒灭菌的选用化学方法。高度危险性物品：穿过皮肤或粘膜进入无菌的组织或器官，与破损的组织、皮肤粘膜密切接触的，或血液流经其中。处理原则：凡是高度
44、危险的物品，必须使用灭菌法灭菌。灭菌方法首选压力蒸汽灭菌，不耐高温的采用低温灭菌或化学方法。如手术器械、换药器械、穿刺针等。中度危险性物品：仅和皮肤粘膜相接触，而不进入无菌的组织内。处理原则：凡中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中效消毒法或高效消毒法。如胃肠镜、喉镜等各种检查内镜，体温表、氧气湿化瓶。低度危险性物品：指虽有微生物污染，但一般情况下无害，只有当受到一定量致病菌污染时才造成危害的物品。处理原则：凡低度危险性物品，一般可用低效消毒方法或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。如被褥、桌面、仪器表面等。高度重视低度危险性物品的清洁高度重视低度危险性物品的
45、清洁2022-8-1267安全注射安全注射-针尖上的感控针尖上的感控基本要求基本要求u严格实施无菌技术操作。u一次性使用注射用具应一人一针一管一用一废弃；可复用注射用具应一人一针一管一用一清洗灭菌；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。u强化对全过程监督管理。u正确处置使用后的注射器具，医废无害化处理。u关注中医医疗技术（如针刺、针刀等微创技术）的感控医疗废物的管理 存放医疗废物标识明确，分类暂存，锐器需放入锐器盒内，有效封口。一次性无菌用品使用后禁止重复使用和回流市场。登记交接清楚，可追溯 交由有资质公司处理2022-8-1269无菌技术1.无菌技术操作原则 2.无菌物品管理202
46、2-8-1270v 分类、定位放置分类、定位放置v 存放、运送、清洁、干燥存放、运送、清洁、干燥v 手卫生手卫生v 先进先出先进先出v 集中供应集中供应 无菌物品的启用期限：开启的无菌包有效期为24小时；铺好的无菌盘、未盛消毒剂的干持物筒有效期为4小时；开启的静脉药物的溶酶有效期为2小时；肌肉注射溶酶、外用生理盐水为24小时；皮下注射的胰岛素开启后放置冰箱内保存，有效期为1个月。一人一份，一用一灭菌2022-8-1271医疗废物分类感染性废物感染性废物 病理性废物病理性废物损伤性废损伤性废物物药物性废物药物性废物化学性废物化学性废物医疗废物医疗废物2022-8-1272感染性医疗废物感染性医疗
47、废物感染性医疗废物携带病原微生物具有引发感染性携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物疾病传播危险的医疗废物棉球棉签各种敷料棉球棉签各种敷料一次性使用卫生用品一次性使用卫生用品一次性使用医疗用品一次性使用医疗用品一次性医疗器械一次性医疗器械废弃的被服废弃的被服 其他被污染的物品其他被污染的物品 2022-8-1273四、感控风险评估制度基本要求1.科室应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估（每年）。2.明确影响科室感控的主要风险因素和优先干预次序。3.根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取干预措施。五、多重耐药菌感染预防与控制制度目前要求纳入目标防控的多重耐
48、药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等。多重耐药菌多重耐药菌防控口诀防控口诀接触隔离三处标，一人一用及时消两前三后和手消，液体喷溅口眼罩诊疗操作排最末，污物密闭放置好转科转院有交接，合理应用抗菌药两次阴性方出院，患者家属都知晓多重耐药多重耐药 菌院感防控措施菌院感防控措施一、重视和加强多重耐药菌的院感管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测三、预防和控制多重耐药菌的 传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离
49、措 施（感染者、定植者）（三）切实遵守无菌技术操作规 程（四）加强医院环境卫生管理（控制环境污染）四、规范病原微生物标本送检，加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管多重耐药菌防控口诀多重耐药菌防控口诀接触隔离三处标，一人一用及时消接触隔离三处标，一人一用及时消两前三后和手消，液体喷溅口眼罩两前三后和手消，液体喷溅口眼罩诊疗操作排最末，污物密闭放置好诊疗操作排最末，污物密闭放置好转科转院有交接，合理应用抗菌药转科转院有交接，合理应用抗菌药两次阴性方出院，患者家属都知晓两次阴性方出院，患者家属都知晓六、侵入性器械六、侵入性器械/操作相关感染防控制度操作相关感染
50、防控制度-插管中的感控插管中的感控（一）侵入性器械相关感染防控制度。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。基本要求。（1）建立本机构使用的侵入性诊疗器械名录。（2）制订并实施侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。（3）实施目标性监测。（4）开展侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。（5）进行持续质量改进。u严格掌握指征，每日评估，尽早拔管严格掌握指征，每日评估，尽早拔管u拍背排痰，按需吸痰拍背排痰，按需吸痰u口腔卫生口腔卫生u床头抬高床头抬高30-4530-45度度u及时倾倒冷凝水及时倾倒冷凝
