1、心脏起搏器植入术的护理心内科 席赛男12020/3/5主要内容起搏器相关知识介绍起搏器的操作步骤病例导入起搏器患者围手术期护理起搏器患者的健康教育22020/3/5定义心脏起搏器:简称起搏器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形式和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。32020/3/5心脏正常的传导系统正常心脏传导系统包括：窦房结、结间束及房间束、房室交界区、希氏束、左右束支和蒲肯耶纤维网。当心脏传导系统的自律性和传导性发生异常改变或存在异常传导组织时，可发生各种心律失常。42020/3/5心脏起搏器的原理起搏器代替心脏起搏点发放微弱的脉冲电
2、流，通过电极导管刺激心脏中仍具有兴奋、传导和收缩功能的心肌，引起心房和心室相应的收缩，维持心脏的泵血功能，最终使整个心脏兴奋收缩从而代替心脏起搏点维持有效心搏。52020/3/5世界上首例全埋藏式人工起搏器！世界上首例全埋藏式人工起搏器！?1958年在瑞典Sennlng医师为一位完全性房室传导阻滞患者植入了世界首例全埋藏式人工起搏器，植入后患者心率明显增高，患者存活了二十多年。他先后更换了25台起搏器，82岁的他还能健康的漫游世界。62020/3/5起搏器的特征大小：如男式手表重量：20-80克外壳：钛金属控制：程控仪遥控72020/3/5心脏起搏器组成脉冲发生器电极导线电池起搏器的组成为给心
3、脏发送电脉冲提供能源探测（感知）心腔内电信号将电刺激传到心肌层控制起搏器工作(微处理器)82020/3/592020/3/5心脏起搏器的分类安置方法：临时心脏起搏、永久埋藏式心脏起搏安置位置：体内起搏器、体外起搏器导线数量或植入部位：单腔、双腔、三腔和四腔心脏起搏器。新型起搏：CRT心脏再同步治疗心力衰竭,又称为双心室起搏治疗心力衰竭、埋藏式心脏复律除颤器 ICD102020/3/5起搏器的模式：1.单腔：心房/心室2.双腔：右房+右室3.三腔：右房+左房+右室（治疗房颤）右房+右室+左室（治疗心衰）4.四腔：双房+双室（同时治疗房颤和心衰）112020/3/5单腔起搏器双腔起搏器122020
4、/3/5132020/3/5新型起搏?ICD 的应用和发展已经对心脏性猝死的治疗产生了深远的影响，ICD能明显降低SCD高危患者的病死率，是目前防止 心脏猝死最有效的方法。?CRTD：起搏治疗(三腔)+心脏复律除颤器（ICD），适用于：充血性心力衰竭患者伴恶性心律失常患者。142020/3/5152020/3/5?心脏起搏器植入的适应症临时心脏起搏器?阿一斯综合征发作、心脏介入或手术治疗引起的一过性完全性房室传导阻滞。?辅助性应用于诊断心脏电生理检查。?预防性应用于某些特殊治疗与检查过程中可能出现明显心动过缓的病人。?作为起搏器依赖者更换新起搏器的过度。172020/3/5?房室传导阻滞?病态
5、窦房结综合征?反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停搏?异位快速心律失常，药物治疗无效者在我国植入心脏起搏器的主要适应症是慢性心律失常。埋藏式心脏起搏器182020/3/5起搏器植入方法192020/3/5手术过程?局部麻醉（0.5%-0.1%利多卡因）?静脉入路置放电极导线 从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管 将电极送入心腔（心室:右室心尖部；心房右房心耳部）调节起搏器参数，被动或主动固定电极 测试电极性能?皮下植入起搏器 制作起搏器囊袋 接上起搏器 缝合202020/3/5病例导入病历导入?姓名：袁海伟?性别：男?床号：16?入院日期：2016-05-22,08:53?入院诊断：病态窦房结综合征，
6、心功能级?出院诊断：病态窦房结综合征，心功能级222020/3/5病例导入?现病史：患者于3年前无明显诱因出现胸闷，呈阵发性，未诉胸痛，无气喘。近一月感胸闷加重，来我院心电图示窦性心动过缓，门诊拟“病态窦房结综合征”收入科。?查体：T36.3，P49次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg,神志清，精神萎，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音，心率，律齐，心音中等，未闻及杂音。?查心电图示：窦性心动过缓232020/3/5术前护理1）心理护理2）协助检查3）皮肤准备4）做好药物过敏试验5）训练病人平卧位床上排尿6）术前停用所有抗凝剂7）建立静脉通道，遵医嘱用药备皮范围是左上胸部，包括颈部和腋
7、下，备皮后注意保持皮肤清洁242020/3/5术后患者将面临哪些护理问题？1）疼痛：与起搏器伤口有关。2）躯体运动障碍：与疼痛，害怕电极脱位有关。3）知识缺乏：与缺乏起搏器植入相关知识有关。4）焦虑:担心疾病预后等有关。5）潜在并发症 心律失常 电极移位及导线断裂 人工心脏起搏器综合征 肢体功能障碍252020/3/5术后护理1）安置CCU病房2）监测病情变化，给予心电监护3）指导休息与活动4）做好切口护理5）并发症的预防和观察6）健康指导262020/3/5术后护理1.监测病情变化?术后描记12导联心电图，进行心电监护；?检测病人又无自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器起搏、感知障碍；
8、?观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现，及时报告医生并协助处理；?出院前行常规胸部X线检查和起搏器功能测试。272020/3/5有效起搏?起搏器按时发出的起搏脉冲信号后应跟随相应心腔激动波单腔：起搏脉冲后A波 或V波双腔：起搏脉冲后分别跟随相应A波和V波282020/3/5正常心电图292020/3/5感知功能的心电图判断判断标准：与S-S间期比较正常：R-S=S-S异常：R-S S-S R-S S-S感知功能异常解决办法：判断并调整感知灵敏度值302020/3/5VVI起搏心电图?起搏信号后紧跟一个QRS波?QRS波宽大畸形0.12s，其形态取决于心室起搏的部位?T波方向与QRS波主波相反3
9、12020/3/5AAI起搏心电图1）起搏信号后有心房起搏图形（P波）2）房室传导好时，起搏的 P波后跟随一个下传QRS波322020/3/5DDD起搏心电图332020/3/5术后护理2.休息与活动?术后24h内绝对卧床，第2天可适当术侧卧位，避免右侧卧位；?术后1周内术侧肢体制动，术侧肢体不宜过度活动，嘱患者勿用力咳嗽，以防电极脱落；?卧床期间做好患者的生活护理；?术后第一次活动动作宜缓慢，防止跌倒。342020/3/5术后护理3.伤口护理与观察?伤口局部以砂袋加压 6h，且每隔2h解除压迫5min；?保持切口处皮肤清洁干燥，严格无菌换药，术后24h内换药1次，伤口无异常可2-3d换药1次
10、；?观察伤口有无红肿、渗血等，及时发现出血、感染等并发症352020/3/5术后护理4.监测体温变化?术后常规应用抗生素2-3d，预防感染；?禁用活血化瘀药物，防止皮下出血。5.饮食护理?术后可给予易消化和含维生素丰富的食物,补充蛋白质和维生素,以提高机体的抵抗力,促进伤口愈合。362020/3/5术后护理术后活动指导1、术侧上肢不宜过度活动，一般术后三天患侧上臂紧贴胸壁，只可做前臂活动。2、72小时后鼓励可下床在病室内轻度活动，上臂稍外展。3、一周内可做上肢及肩关节的适当活动，幅度不宜过大，勿用力咳嗽，如咳嗽应用手按压伤口，以防止因震动而致电极脱落。4、3个月内避免术侧手臂过头、过伸、提重物
11、，避免脉冲发生器和导线发生移位。372020/3/5健康教育1起搏器知识指导23自我检测健康教育活动指导4远离强电场和强磁场的场所392020/3/5健康教育使用注意事项：远离强磁场、电场、高电压场所，出现胸闷、头晕时应立即离开。雷雨天不在户外活动或逗留，不使用电热毯，电按摩器，电烙铁等，防止发生触电使起搏器发生故障。402020/3/5健康教育起搏器知识指导:?告知病人起搏器使用年限：一般单腔的寿命 8年，双腔约6年?随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、安装日期、品牌等）?定期随访：术后第1个月、第3个月各一次，随后每半年一次；年限至前 1-2年，随访时间变为3个月/次；预计电池将耗竭时
12、，应缩短随访时间，每月或每周一次。412020/3/5健康教育自我监测：?教会病人自测脉搏，每天 2次。监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15分钟后。如果出现所测脉率低于起搏器设定值时应及时就医。?勿摩擦、碰撞起搏器植入部位。患者衣着应宽松舒适，以棉质为主。自行检查植入部位皮肤有无红、肿、热、痛等炎症或出血现象，出现不适及时就医。?如果患者突然出现头晕、胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没有植入起搏器之前的症状，应及时就医。422020/3/5健康教育活动指导：?出院2-4周科恢复正常的生活和工作，但不宜做剧烈运动，如散步、做家务。5-12周可做活动量稍大的活动，如园艺、
13、钓鱼等；6周内不要游泳、打高尔夫、网球等运动，不宜提 5公斤以上的重物。?3个月内避免装有起搏器的一侧上肢剧烈运动，避免高举手臂（以肩关节外展不超过 90度为宜），避免提取重物。?锻炼应循序渐进，避免做剧烈震动碰撞的活动，如骑马、打篮球。一般术后 12周后可恢复性生活。432020/3/5健康教育起搏器监测指导植入起搏器后的随访时间与病人临床情况变化、植入的起搏器类型有关。一般要求植入后 1、3、6个月各随访1次，以后每3个月至半年随访一次，接近起搏器的使用年限时，应缩短随访时间，改为每月至少1次，在电池耗尽之前及时更换起搏器。442020/3/5按导线数量或植入部位分类单腔起搏器是使用一根电
14、极导线，可放置在右心房或右心室，大多数的单腔起搏系统将电极导线放置在 右心室。双腔起搏器同时起搏右心房和右心室，这通常需要两根导线。今天，双腔起搏器是植入最多的起搏器。多腔起搏：如三腔（双心房单心室或单心房双心室）或四腔起搏（双心房+双心室），此时，起搏电极导线除常规植入右心房和右心室外，通常尚需通过心脏静脉植入电极导线分别起搏左心房和（或）左心室。452020/3/5按功能分类?（心室按需起搏）：只保证心室起搏节律，不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调，是非生理性的。是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。?AAI（心房按需起搏）：简单、方便、经济、可靠等优点可与 VV
15、I方式比拟，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。所谓房室传导功能正常，是指心房调搏频率为 130次/分时，能保持1：1房室传导?双腔（按需全自动）：能保持心房和心室的顺序収缩。?频率自适应（R）起搏器 462020/3/5术前护理?1、心理护理:向病人、家属介绍其病变的性质、安起搏器的原因、目的和手术过程及术中如何配合等，解除顾虑取得合作。?2、协助病人完成必要的实验室及其他检查，如血常规、尿常规、血型、出凝血时间、胸部x片、心电图、动态心电图等。?3、手术前夜给予安定辅助睡眠.术前无需严格禁食，指导患者清淡饮食，精神紧张术前半小时给予镇静剂。术前训 练 床上大小便，指导患者熟练掌握呼气屏气动
16、作，以便配合静脉穿刺插入起搏器导管。?4、皮肤准备：手术部位清洁皮肤，常规备皮，埋藏式起搏备皮范围是前胸部，包括颈部和腋下；经股静脉临时起搏的范围是会阴部及双侧腹股沟，注意有无炎症感染等。动作轻柔,勿损伤皮肤,保护病人隐私。?5、术前一天做抗生素皮试。术前停用抗凝药至凝血酶原时间恢复在正常范围内。?6、术前建立静脉通路，使用抗生素1次，备好各种抢救仪器、药品。472020/3/5并发症并发症?心律失常可发生于安置起搏器的任何时期，特别在早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。?电极移位及导线断裂多发生于术后一周内，24小时内尤易发生。可由于右心室过大、电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变。移位后可表现为起搏失效。?人工心脏起搏器综合症常见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。?肢体功能障碍由于术后患者对起搏器不习惯，或是切口处疼痛的原因，使患者过度约束肢体活动，长此以往，引起肢体肌肉废用性萎缩，关节韧带粘连，影响正常的肢体功能。492020/3/5
