1、意识障碍WPS讲义意识清醒的标准意识清醒的标准n 对熟悉的人物、时间、空间能正确定向。脑干可以纵向分成四个平行的部分脑干可以纵向分成四个平行的部分基底部被盖部室腔部顶部顶部脑干网状结构是脑的最古老部分，是有机生命体绝对必需的一部分。发生机制发生机制大脑皮质机能活动的综合是意识内容的源泉上行网状激活系统是意识活动的开关意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整觉醒状态有赖于所谓“开关”系统一脑干网状结构上行激活系统的完整意识由两部分组成：觉醒和思维。意识障碍的分类意识障碍的分类n 意识内容改变为主的意识障碍n 觉醒状态改变为主的意识障碍意识障碍的分级意识障碍的分级n 嗜睡n 意识模糊n 浅
2、昏迷n 中度昏迷n 深昏迷觉醒状态改变为主的意识障碍觉醒状态改变为主的意识障碍多为网状结构上行激活系统（ARAS）功能受损或抑制所致，由轻到重分为：n 1.嗜睡：表现为持续性睡眠状态，唤醒后回答问题正确，但停止呼唤后又立即进入睡眠状态。n 2.朦胧：对外界刺激反应迟钝，瞳孔、角膜、吞咽反射存在，蜷卧或轻度烦躁，检查不合作，不能正确回答问题。n 3.昏迷：是意识障碍中最严重的一个等级，但昏迷的深浅与疾病严重程度有关。意识内容改变为主的意识障碍意识内容改变为主的意识障碍为两侧大脑皮质广泛性损害所致：n 1.意识模糊。n 2.谵妄状态，又称急性神经错乱状态。n 3.醒状昏迷(去大脑皮质状态)属于特殊
3、类型的意识障碍。n 4.植物 状态：去大脑皮质状态3个月以上。意识模糊意识模糊n 意识障碍的程度比嗜睡深，是一种以意识内容改变为主的意识障碍，表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对周围环境的理解和判段低于正常水平，可有错觉,幻觉,躁动，精神错乱等，常见于急性重症感染的高热期。谵妄状态谵妄状态 多说话，特指病中说胡话。谵妄：神志错乱、迷惑、语无伦次、不安宁、激动等特征并时常带有妄想或幻觉的暂时性神经失常。短时间内突发的一种精神错乱，说胡话，不识熟人。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续
4、数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。多种伴有紧张、恐惧的情绪。醒状昏迷醒状昏迷(去大脑皮质状态去大脑皮质状态)属于特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但思维、情感、记忆、意识及语言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无自主运动，呈现意识内容消失。故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。昏迷
5、昏迷 昏迷：是最严重的觉醒障碍，可定义为：不能执行指令，不能说话，疼痛刺激不能睁眼。意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。昏迷的分类昏迷的分类按刺激反应及反射活动等可分三度：n 1.浅昏迷n 2.中度昏迷n 3.深昏迷 n 4.极度昏迷：又称脑死亡。浅昏迷：浅昏迷：对轻痛刺激敏感，有躲避动作，各种生理反射存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。中度昏迷：中度昏迷：对强烈痛刺激不敏感，对声音、光线等刺激均无反应，浅反射消失，深反射减弱或消失。尿失禁。深昏迷深昏迷：对一切刺激无反应，深、浅反射消失，瞳孔对光反射迟钝或消失，肌张力消
6、失或极度增强。可引出巴宾斯基征，小便潴留。对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、全身肌肉松弛、去大脑强直等。极度昏迷：又称极度昏迷：又称脑死亡脑死亡 病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。分值睁眼言语运动运动6遵嘱运动5 正确刺痛定位4自动睁眼 错误刺痛躲避3呼唤睁眼胡言乱语去皮层强直2刺痛睁眼只能发音去大脑强直1不睁眼不能言语不能运动格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥格拉斯哥-莱吉昏迷计分法莱吉昏迷计分法n 五种脑干反射，0-5分。反应脑干损伤平面。分数越小，伤情越重。n
7、眼轮匝肌反射，代表间脑-脑干交接处功能。计5分。属脑干以上平面损伤。n 垂直性眼前庭反射，代表间脑-脑干交接处功能。计4分。n 瞳孔对光反射，代表中脑功能。计3分。n 水平性眼前庭反射，代表桥脑功能。计2分。n 眼心反射（迷走反射），代表延髓功能，计1分。n 无反射，脑干功能丧失，计0分。格拉斯哥昏迷评分量表的意义格拉斯哥昏迷评分量表的意义n 1.一般来说，8分以下即可认为是昏迷,9分以上不能称之为昏迷。n 2.颅脑损伤的分级。13-15分为轻度，昏迷在30分钟以内；9-12分为中度，昏迷在6小时以内；3-8分为重度，昏迷在6小时以上。也有学者将3-5分定为特重型。n 3.分数越低伤情越重，分
8、数增加表示伤情好转。n 颅脑损伤原发性颅脑损伤继发性颅脑损伤原发性颅脑损伤：原发性颅脑损伤：n 伤后立即出现意识障碍，时间长短不一。n 包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴素损伤、原发性脑干损伤。继发性颅脑损伤：继发性颅脑损伤：n 指颅内血肿、水肿等使颅内压增高，压迫、损伤脑组织，甚至脑干，出现脑损伤症状体征。n 主要包括：颅内血肿、水肿及继发性脑干损伤。原发性颅脑损伤的意识障碍原发性颅脑损伤的意识障碍n 脑震荡：短暂意识障碍，30分钟以内，逆行性遗忘。n 脑挫裂伤：意识障碍半小时以上或持续数天甚至更长时间，昏迷程度与脑损伤程度呈正相关。n 重度弥漫性轴素损伤、原发性视丘下部损伤、原发性脑干损伤等
9、立即出现深度昏迷。继发性颅脑损伤的意识障碍继发性颅脑损伤的意识障碍n 有中间清醒期，有意识障碍由轻到重的过程，进展有缓慢或迅速。n 观察继发性颅脑损伤意识障碍的演变过程对疾病诊断、及时治疗、病人预后至关重要。常有疏漏，延误诊治时间。脑疝的意识障碍脑疝的意识障碍 一一n 小脑幕切迹疝：早期：由意识清醒逐渐发生嗜睡或意识朦胧；瞳孔缩小。中期：意识障碍进行性加重，转入昏迷；同侧瞳孔散大，对光反射消失；Cushing反应；锥体束征。晚期:深昏迷；双侧瞳孔散大固定，去大脑强直；呼吸衰竭。n 小脑幕切迹上疝：与小脑幕切迹疝类似。脑疝的意识障碍脑疝的意识障碍 二二n 急性枕骨大孔疝：严重颅内压增高。延髓受压，生命中枢衰竭；中孔受阻，脑积水；延髓、上段颈髓受损。呼吸循环衰竭出现较早。瞳孔变化、意识障碍晚期出现。小脑幕切迹疝则相反。（慢性疝多粘连，脑疝不易复位。）
