1、1 1各位老师下午好各位老师下午好各位同学下午好妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病广州医学院附属市第二人民医院广州医学院附属市第二人民医院 广州市重症孕产妇救治中心广州市重症孕产妇救治中心陈敦金陈敦金内容妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病概念概念 是妊娠期特有的疾病，发病于妊娠20周后，以水肿、蛋白尿、高血压为主的一组综合征强调与妊娠的关系。为引起孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一，发生率：9.4%(国内);7-12%(国外)注意！强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿、水肿等症状与妊娠之间的因果关系。命名（未统一）妊娠中毒征（Toxemia)水肿、蛋白尿、高血压综合征（edema-proteinuri
2、a-hypertensive syndrome,EPH-syndrome)子痫前期-子痫综合征（preeclampsia-eclampsia syndrome)免疫妊娠病（immuno-gestosis)妊娠诱发高血压（Pregnancy-induced hypertension.PIH)妊娠期高血压疾病（Hypertensive disorder complicating pregnancy）(第6版妇产科教材）高危因素1 初产妇2 孕妇年龄40岁3 多胎妊娠4 有妊娠期高血压病史5 有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素基 因T235阳性、严重贫血、系统性红斑狼疮病史；6
3、 营养不良7 低社会经济状态8 体形矮胖，体重指数0.24；9 精神紧张、气候；病因病因(不清)主要有以下学说:1.免疫学说免疫学说 正常妊娠的维持有赖于母儿间免疫平衡的建立和稳定；如这种平衡失调，就可能发生免疫排斥反应，引起一系列血管内皮细胞病变，导致妊高征的发生。（1）与夫妇组织相容性抗原（）与夫妇组织相容性抗原（HLA）的相关性：）的相关性：a 母儿HLA-DR4的相容性越高，越容易发生妊高征；b 母儿间HLA相容性差别越大，发生妊高征的可能性也越大。HLA与妊高征发病的关系尚待进一步探讨。病因病因（2）细胞免疫的影响：）细胞免疫的影响：机体对异体组织的排斥反应主要通过辅助T细胞（TH）
4、及抑制T细胞（TS）进行调节。正常妊娠 TH/TS比值下降，母儿免疫平衡得以维持，孕妇对胎儿产生免疫耐受。PIH TH/TS比值上升，免疫排斥反应明显增强，可能是导致妊高征发生的原因。（3）免疫复合物的影响：）免疫复合物的影响：PIH患者血清IgM、IgG和补体C3、C4等免疫复合物浓度明显高于正常孕妇：沉积在胎盘血管损伤、子宫胎盘缺血缺氧沉积在肾小球基底膜通透性增加、大量蛋白漏出沉积在母体重要脏器器官缺血缺氧、功能障碍病因病因2.子宫子宫-胎盘缺血学说胎盘缺血学说 1914年提出，临床上PIH多发于初孕妇、多胎妊娠、羊水过多及巨大胎儿等，由于子宫张力过高、血液灌注减少，导致子宫胎盘缺血缺氧。
5、3.血管舒缩与妊高征血管舒缩与妊高征 正常妊娠时,内皮素(ET)、血栓素A2(TXA2)等缩血管物质与内皮细胞舒张因子（EDRFS）、前列环素（PGI2）成比例释放，保持动态平衡，共同维持血管的正常舒缩状态；PIH者血管内皮细胞受损，ET和TXA2分泌增多，一氧化氮（NO）和PGI2分泌减少，导致孕妇全身血管收缩与舒张平衡失调而发生妊高征。病因病因4.凝血与纤溶平衡失调学说凝血与纤溶平衡失调学说 正常妊娠特别是孕晚期存在生理性高凝状态，各种凝血因子和纤维蛋白原均较非孕妇女明显增加，纤溶系统活性也相应增强，使正常孕妇凝血与纤溶系统保持动态平衡；PIH患者凝血因子（、）及血小板功能明显增强，而抗凝
6、血因子如抗凝血酶、纤溶酶、纤溶酶原等则活性降低，可能使机体凝血与纤溶平衡失调，导致妊高征的发生。5.钙平衡失调学说钙平衡失调学说 临床研究发现，孕妇缺钙时容易发生妊高征，而孕期补钙可降低妊高征的发病率。病因病因6.基因疾病学说基因疾病学说 众多研究表明PIHs的发病有较强的遗传背景，倾向于多基因遗传，但其家族遗传规律尚未完全阐明，目前研究较多的PIHs发病相关基因主要有凝血因子基因、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因、内皮型一氧化氮合酶基因、线粒体基因、HLA基因、TNF-基因等。病因病因7、胎盘浅着床8、营养缺乏9、胰岛素抵抗病理生理变化病理生理变化 w 全身小动脉痉挛是妊高征的基本病变
7、外周阻力 血管内皮细胞损伤、通透性增加、体液及蛋白渗漏血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩。w 脑、心、肺、肝、肾等重要器官严重缺血缺氧可导致心肝肾功能衰竭、肺水肿、脑水肿，甚至抽搐、昏迷；胎盘梗死、出血而发生胎盘早剥、胎盘功能减退；血小板、纤维素等沉积于受损的血管内皮，激活凝血过程、消耗凝血因子而导致DIC。重要器官病理组织学变化重要器官病理组织学变化1.脑脑 血管痉挛使脑组织缺血缺氧、体液外渗而出现脑水肿，可发生点状片状出血或血管内血栓形成，血管破裂可发生出血。2.肾肾 肾血流量和肾小球滤过率均下降,肾小球肿胀、体积增大内皮下纤维物质沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄，可导致肾小球梗死，蛋白尿多少
8、标志疾病的严重程度。重要器官病理组织学变化重要器官病理组织学变化3.心心 冠状动脉痉挛、狭窄、内皮细胞肿胀，出现心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。4.肝肝 重症患者可见门静脉周围局限性出血，肝细胞缺血坏死或有肝包膜下出血及血肿形成而危及孕妇生命。重要器官病理组织学变化重要器官病理组织学变化5.血液血液（血容量、凝血）常有血容量不足、血液浓缩，血小板凝集于血管内皮可使官腔狭窄，红细胞破裂等，均可影响微循环灌注，促使DIC发生。6.子宫胎盘子宫胎盘 胎盘浅着床，螺旋小动脉内膜细胞脂肪变及血管壁坏死，官腔狭窄使子宫胎盘血流减少，导致胎盘功能减退、胎儿发育迟缓；严重者螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血而引起
9、胎盘早剥。重要器官病理组织学变化重要器官病理组织学变化9、内分泌及代谢临床表现临床表现1.正常妊娠期血压的变化（正常妊娠期血压的变化（Brown等报告）等报告）正常妊娠孕妇血压可轻度升高，属正常生理变化。孕周 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）9-17 1115 654 31-40 1158 706 睡眠期间血压下降约14-16/13-14 mmHg临床表现临床表现2.主要症状主要症状 典型临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿，病变轻者可无症状或轻度头晕，重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐等，甚至抽搐昏迷，血压明显增高，蛋白尿增多及明显水肿。但也有症状不典型者，国外统计约1/5发生子痫
10、者舒张压90 mmHg或无蛋白尿，而1/3则无水肿。诊断与分类诊断与分类w 根据病史、症状与检查结果即可作出诊断，关键在于正确估计病情严重程度，器官损伤情况，有无并发症及凝血功能障碍。诊断与分类诊断与分类 分分 类类 临临 床床 表表 现现 妊娠期高血压 BP 140/90mmHg，妊娠期首发，产后12周恢复正常 ；尿蛋白（-），上腹部（）或血小板减少，产后确 诊。子痫前期 轻度 BP 140/90mmHg，孕20周以后出现；蛋白尿+（0.3g/24h）上腹部（）头痛等 重度 BP160/110mmHg，蛋白尿+（2.0g/24h），血肌酐 106.0umol/L，血小板100X109/L，微
11、血管病性溶血 （血LDH升高），血清ALT或AST升高，持续头痛或其 他脑神经或视觉障碍，持续性上腹部不适。诊断与分类诊断与分类 子痫：子痫前期出现抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压合并子痫前期：高血压孕妇20周以前无尿蛋白，若出现尿 蛋白2.0g/24h；高血压孕妇20周以前 突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血 小板100X109/L。慢性高血压合并妊娠：BP 140/90mmHg，孕前或孕20周前 ，或孕20周后首次诊断并持续产后12 周后。诊断与分类应注意的几个问题诊断与分类应注意的几个问题妊娠水肿妊娠水肿 水肿，可延及大腿及以上，不能作为诊断及分类依据 血压血压 较基础压升高较基础压升
12、高30/15mmHg30/15mmHg但但 5.0g/24h，血肌酐升高 少尿，500mL/24h 肺水肿 微血管病性溶血 血小板3.6，血浆黏度1.6和（或）血细胞比容0.35，提示血黏度增加及血液浓缩存在；血电解质、二氧化碳结合力：可了解组织缺氧状态，及早发现酸中毒。尿蛋白5g/24h提示妊高征病情严重；尿浓缩红细胞、白细胞及管型：鉴别肾性高血压；尿比重1.020提示尿液及血液浓缩。辅助检查辅助检查2.肝、肾功能检查肝、肾功能检查 血清谷丙转氨酶、胆红质、尿素氮、尿酸：了解肝、肾功能受损情况。辅助检查辅助检查3.凝血功能测定凝血功能测定 重度妊高征患者易并发凝血功能障碍，可测定血小板计数、
13、出凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原、FDP、3P试验等。辅助检查辅助检查4.眼底检查眼底检查 眼底变化是反映妊高征严重程度的重要参考指标。妊高征患者视网膜动静脉管径比例可由正常的2：3变为1：2、1：3或1：4，可见反光增强，絮状渗出物，视网膜水肿、出血、剥离提示病情严重，可导致患者视力模糊或失明。辅助检查辅助检查5.其他其他 心电图、超声心动图可了解心功能。疑有脑出血者可做CT或MRI检查。同时应常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况及胎儿成熟度检查。鉴别诊断鉴别诊断 w 应与原发性高血压及慢性肾炎鉴别，子痫应与癫痫、癔症、脑出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。鉴别诊断鉴别诊
14、断鉴别项目鉴别项目 PIH 原发性高血压合并妊娠原发性高血压合并妊娠 慢性肾炎合并妊娠慢性肾炎合并妊娠既往史既往史 孕前无高血压病史 有高血压病史或家族史 孕前有肾炎病史现病史现病史 多在孕20周后发病 孕前或孕20周前发病 孕前或孕20周前发病 高血压高血压 多200/120mmHg，多在疾病晚期 伴有自觉症状 少有自觉症状 有不同程度高血压水肿水肿 下肢开始不同程度水肿 一般无水肿 明显水肿、有眼睑浮肿尿常规尿常规 尿蛋白量不定，一般无蛋白、无管型 尿蛋白+-+，可见 无管型 各种管型或红细胞眼底检查眼底检查 小动脉痉挛，小动脉硬化屈曲，小动脉硬化屈曲，视网膜渗出、动静脉压迹，动静脉压迹，
15、出血或剥离 视网膜絮状渗出或出血 视网膜絮状渗出或出血 产后随访产后随访 逐渐恢复正常 减轻至孕前情况 减轻至孕前情况对母儿的影响对母儿的影响 w 对母体的影响对母体的影响 重度妊高征患者可发生心力衰竭，肝、肾功能衰竭，肺水肿，DIC，胎盘早剥，产后出血及HELLP综合征等并发症，其中妊高征并发的心力衰竭、脑出血是导致孕产妇死亡的主要原因。w 对胎儿的影响对胎儿的影响 主要有早产、羊水过少、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫、死胎、新生儿窒息及死亡等。处理处理 w 目的是预防孕妇并发症及子痫的发生，最大程度保障母体完全康复，降低围生儿死亡率。w 尽管对妊高征的病理生理研究已取得很大进展，但其治疗在
16、近50年里仍无重大改变。.妊娠期高血压处理妊娠期高血压处理 w 休息及左侧卧位；休息及左侧卧位；w 饮食饮食 一般不需限制食盐摄入量，但应避免摄入过多食盐。w 密切胎儿监护，产前检查密切胎儿监护，产前检查 每周1-2次，监测体重、血压、尿蛋白、水肿、胎儿宫内情况及自觉症状，出现尿蛋白1g/24h、舒张压100mmHg、胎儿发育欠佳及有自觉症状时应入院治疗。w 适当使用镇静剂适当使用镇静剂 w 间断吸氧间断吸氧w 适时终止妊娠，适时终止妊娠，胎儿已成熟可在37周后考虑终止妊娠。宫颈成熟者可阴道分娩，宫颈条件欠佳者可根据血压、尿蛋白及其他实验室检查结果综合评定、判断，确定引产时机，有产科指征者行剖
17、宫产术。子痫前期的处理子痫前期的处理 一旦确诊应住院治疗。治疗原则是解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿、密切监测、适时终止妊娠。（1）解痉：）解痉：是治疗中、重度妊高征的主要方法，可解除全身小动脉痉挛、缓解妊高征症状、控制和预防子痫的发生，首选药物是硫酸镁。子痫前期的处理子痫前期的处理w 作用机制：抑制运动神经末梢与肌肉交接处钙离子和乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松弛，有效预防和控制子痫发作；降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，降低血压，抑制抽搐发生；降低机体对血管紧张素的反应性；促使血管内皮细胞合成前列环素，减少内皮素的产生，缓解血管痉挛状态；解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿间
18、血氧交换及围生儿的预后。治疗过程中注意预防毒性反应。硫酸镁用药指针控制子痫抽搐和防止再抽搐预防子痫前期发展为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐硫酸镁用药方案静脉肌肉联合给药方法：静脉给药：25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml,IV,510min (首次负荷量）继之25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml,IV/gtt,12g/h肌肉注射：根据血压情况，决定是否使用：用法：25%硫酸镁 20ml+2%利多卡因2ml,im,总量：2530g/24h硫酸镁用药注意：硫酸镁正常浓度：0.75-1mmol/L治疗浓度：1.7-3mmol/L血清浓度 3mmol/L时可出现中毒（膝反射消失、全身肌张力
19、减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重时可出现呼吸肌麻痹、心跳停止）硫酸镁用药注意：检查膝反射呼吸不少于16次尿量不少于25ml/h或不少于600ml/24h检测血镁浓度备钙肾功能不全时药物减量子痫前期的处理子痫前期的处理（2）镇静：）镇静：适当合用镇静剂可消除患者的焦虑、紧张，预防惊厥和子痫发作，但估计胎儿可能在4小时内娩出者慎用 地西泮（diazepan)用法：1、2.5mg-5mg/次，3次/日，PO 2、10mg/次，im or iv(2min)，必要时15分钟后重复用药，或加入液体中静脉给药 抽搐时不能用药子痫前期的处理子痫前期的处理（2）镇静：）镇静：冬眠药物：哌替啶50mg 肌肉注
20、射，12h可重复。异丙嗪25mg 哌替啶50mg 异丙嗪25mg 丙嗪25mg（3）降压：）降压：当舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg时，可使用降压药，预防脑出血和子痫的发生。中、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理1）肼屈嗪（）肼屈嗪（hydralazine）作用于血管舒缩中枢或直接作用于小动脉平滑肌，可降低血管紧张度，扩张周围血管而降低血压，并可增家心输出量，有益于脑、肾、子宫胎盘灌注。2）拉贝洛尔（）拉贝洛尔（labetalol）为、受体阻滞剂，降低血压而不影响肾及胎盘血流量，并有对抗血小板凝集、促进胎儿肺成熟作用。中、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理3）硝苯地平（）硝苯
21、地平（nifedipine）为钙离子拮抗剂，可抑制平滑肌收缩，使全身血管扩张，血压下降。4）甲基多巴（）甲基多巴（methyldopa）可兴奋血管中枢受体，抑制外周交感神经而起降压作用。中、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理5）硝酸甘油（）硝酸甘油（nitroglycerin）可快速松弛血管平滑肌，使周围血管扩张而降压。6）其他）其他 心钠素（atrial natriuretic peptide，ANP），可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的作用已被确认，具有较强的排钠、利尿、扩张血管及改善肾功能作用，可用于合并心衰者。理想治疗效果应将血压控制在140-150/90-100mmHg。中、
22、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理（4）适当扩容：）适当扩容：扩容前应先解痉，扩容指征为：红细胞比容0.35，全血黏度比值3.6，血浆黏度比值1.6，或尿比重1.020，治疗过程中应监测以上指标，扩容禁忌症为心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水肿等。主要扩容剂有白蛋白、血浆、全血、低分子右旋糖酐等。中、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理（5）利尿：）利尿：仅用于妊高征并发急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身浮肿、肾功能不全的少尿、无尿及扩容治疗时。主要利尿剂有呋塞米和甘露醇。中、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理（6）适时终止妊娠：）适时终止妊娠：是治疗妊高征极重要的措施。1）终止妊娠指征 w
23、 先兆子痫患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者；w 先兆子痫患者孕龄已过36周；w 先兆子痫患者孕龄不足36周，胎盘功能减退，估计胎儿已成熟者；w 先兆子痫患者孕龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者可给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；w 子痫控制后6-12小时可考虑终止妊娠。中、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理 2）终止妊娠方式 w 引产：引产：适用于病情稳定、无产科指征、宫颈条件成熟者；w 剖宫产：剖宫产：对病情严重者或有产科指征、宫颈条件不成熟者及引产失败、有明显胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者可行剖宫产术。中、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理（7）子痫的处理）子痫的处理1
24、）立即控制抽搐：）立即控制抽搐：硫酸镁加用镇静药物可有效控制抽搐。中、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理2）对症处理：）对症处理：有脑水肿者可用20%甘露醇快速静滴，地塞米松注射；有心力衰竭者可用西地兰静脉缓慢注射；肺水肿或尿少、无尿者可用呋塞米静脉注射；血压仍较高者可用冬眠号合剂1/3-1/2量加入葡萄糖液中静脉注射。中、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理 3）护理）护理 防止受伤，严密监护，避免刺激，子痫控制6-12小时终止妊娠。中、重度妊高征的处理中、重度妊高征的处理4）预防产后子痫的发生）预防产后子痫的发生 常发生在产后24或72小时内，故产后仍应严密监护。国外学者报告慢性高血压并
25、发妊高征者、35周前终止妊娠者、孕期长期硫酸镁治疗史者产后子痫发生风险较高，并提出中度妊高征患者产后应继续应用硫酸镁治疗12小时，重度者延长至24小时。预防预防w 指导孕妇保持良好情绪和足够休息，选择富含蛋白质、维生素和微量元素的食物，并注意补充铁、钙、锌、叶酸、-胡萝卜素、鱼油等。预防预防 国外学者发现孕妇体内遗传性或获得性易栓症（thrombophilia）与病理妊娠及妊娠合并症的发生密切相关，如PIHs、胎盘早剥、胎儿生长受限、不明原因的死胎及肺栓塞等，Kupferminc等报道67%的重度PIHs孕妇有血栓形成倾向。预防预防 有学者提议有凝血机制异常倾向的孕妇可在孕期预防性应用小分子肝素抗凝治疗，并至少持续至产后6周，而阿司匹林的预防治疗则无显著疗效6363谢谢
