1、护理系临床护理教研室护理系临床护理教研室 苏苏 艳艳 青青一、说教材二、说教法三、说学法四、说教学程序五、说板书1.1.教材选用及其优劣教材选用及其优劣胃、十二指肠溃疡外科治疗是教材第十九胃、十二指肠溃疡外科治疗是教材第十九章内容，是本课程的重点内容之一。章内容，是本课程的重点内容之一。2.2.主要内容主要内容o 回顾胃、十二指肠解剖生理回顾胃、十二指肠解剖生理o 疾病概述：病因病理、临床表现、外科治疗疾病概述：病因病理、临床表现、外科治疗o 护理护理 护理评估、护理问题、护理措施护理评估、护理问题、护理措施 心理特征分析：心理特征分析：大专生有较强的大专生有较强的 观察力、记忆力、想象力观察
2、力、记忆力、想象力和分析理解能力，能主动、积极学习。和分析理解能力，能主动、积极学习。认知状况分析：认知状况分析：有一定数理化知识和医学基础知识，但医有一定数理化知识和医学基础知识，但医学基础掌握不是很牢固。学基础掌握不是很牢固。了解了解 病因病理、一般表现、治疗原则。病因病理、一般表现、治疗原则。熟悉熟悉 常见并发症及其表现和处理；外科治疗适常见并发症及其表现和处理；外科治疗适 应症及手术方式；护理问题。应症及手术方式；护理问题。掌握掌握 手术前后护理措施、术后常见并发症的观手术前后护理措施、术后常见并发症的观 察和处理察和处理o重点：重点：常见并发症及其表现和处理常见并发症及其表现和处理手
3、术前后护理措施手术前后护理措施。术后常见并发症的观察和处理术后常见并发症的观察和处理o难点：难点：手术后并发症及表现手术后并发症及表现一、回顾胃、十二指肠解剖生理一、回顾胃、十二指肠解剖生理(5min(5min）二、病因、病理、一般表现（二、病因、病理、一般表现（10min10min）三、常见并发症（三、常见并发症（20min20min）四、外科治疗（四、外科治疗（10min10min）五、护理（五、护理（50min50min）六、课堂小结、布置作业（六、课堂小结、布置作业（5min5min）启发式讲授启发式讲授 唤起学生的求知欲，使学生注唤起学生的求知欲，使学生注意力集中，思维活跃。意力集中
4、，思维活跃。案例分析提问讨论案例分析提问讨论 提供案例，组织学生提供案例，组织学生相互讨论，以激励学生主动参与学习活动；相互讨论，以激励学生主动参与学习活动；提提高学生分析问题、解决问题的能力。高学生分析问题、解决问题的能力。此外，在教学过程中采用多媒体辅助教学，此外，在教学过程中采用多媒体辅助教学，运用直观生动的形象呈现教学素材，从而激发运用直观生动的形象呈现教学素材，从而激发学生学习兴趣。学生学习兴趣。二、说教法二、说教法三、说学法三、说学法 指导学生用编口诀、顺口溜等方式增指导学生用编口诀、顺口溜等方式增强记忆；强调理解记忆；通过讨论、总强记忆；强调理解记忆；通过讨论、总结、课堂练习等手
5、段，充分调动学生的结、课堂练习等手段，充分调动学生的积极性和主动性。积极性和主动性。四、说教学过程四、说教学过程案例引入案例引入新课讲授新课讲授巩固提高巩固提高小结反馈小结反馈布置作业布置作业案例引入案例引入 患者男性，患者男性，5050岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前于入院前4 4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有样黑
6、便数次，近日来经常有“心窝痛心窝痛”。体检。体检:急性急性痛苦病容，痛苦病容，Bp11/7KpaBp11/7Kpa，脉搏细数。腹式呼吸减弱，脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如腹肌强直如“木板样木板样”，并有压痛和反跳痛，但以，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有见腹腔内约有1000ml1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术混有食物残渣的混浊脓液。术后第后第5 5天体温升高，呈弛张热型，持续天体温升高，呈弛张热型，
7、持续4 4天，患者感天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。尿频及排尿困难。问：问：1.1.术前诊断？术前诊断？2.2.什么术式？什么术式？3.3.术后什么问题术后什么问题?4.4.术后问题怎样处理？术后问题怎样处理？胃底胃底胃体胃体贲门部贲门部角切迹角切迹胃大弯胃大弯胃小弯胃小弯幽门部幽门部讲授新课讲授新课胃胃十十二二指指肠肠解解剖剖生生理理 胃的生理胃的生理 储存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分储存食物和消化食物的重要脏器，具有运动和分泌两大功能泌两大功能分布在胃底和胃体的胃腺有分布在胃底和胃体的胃腺有主细胞：
8、分泌胃蛋白酶和凝乳酶原主细胞：分泌胃蛋白酶和凝乳酶原壁细胞：分泌盐酸和内因子壁细胞：分泌盐酸和内因子黏液细胞：分泌碱性因子，有保护黏膜、对抗胃酸黏液细胞：分泌碱性因子，有保护黏膜、对抗胃酸 腐蚀作用腐蚀作用胃窦部有胃窦部有G G细胞（分泌胃泌素）、细胞（分泌胃泌素）、D D细胞等细胞等第二节第二节 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃酸和胃蛋白酶的消化作用 胃粘膜屏障受损胃粘膜屏障受损 HPHP感染感染 精神、遗传因素精神、遗传因素病病 因因 病病 理理 胃十二指肠圆形或椭圆形缺损，多为单发，十二胃十二指肠圆形或椭圆形缺损，多为单发，十二指肠溃疡好发于指肠溃疡好发于十二
9、指肠球部十二指肠球部，胃溃疡好发于，胃溃疡好发于胃胃小弯及胃窦部小弯及胃窦部。溃疡侵蚀血管溃疡侵蚀血管出血出血 侵蚀穿透胃十二指肠壁侵蚀穿透胃十二指肠壁穿孔穿孔 幽门瘢痕幽门瘢痕幽门狭窄幽门狭窄临床表现临床表现 慢性、节律性、周期性慢性、节律性、周期性上腹痛上腹痛 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡性质性质 钝痛、灼痛、胀痛或剧痛钝痛、灼痛、胀痛或剧痛 烧灼或痉挛感烧灼或痉挛感部位部位 上腹正中或稍偏右上腹正中或稍偏右 剑突下正中或稍偏左剑突下正中或稍偏左发生时间发生时间 餐后餐后3-4h3-4h，空腹时或夜间，空腹时或夜间 餐后餐后0.5-1h0.5-1h持续时间持续时间2-4h2-4h
10、 1-2h 1-2h规律规律 疼痛疼痛-进食进食-缓解缓解 进食进食-疼痛疼痛-缓解缓解胃肠道症状：嗳气、恶心、呕吐胃肠道症状：嗳气、恶心、呕吐全身症状：失眠、多汗、缓脉全身症状：失眠、多汗、缓脉 辅助检查辅助检查 X X线钡餐线钡餐 胃镜胃镜 胃酸测定胃酸测定 HPHP检查检查 粪便隐血试验粪便隐血试验 胃、十二指肠溃疡常见并发症胃、十二指肠溃疡常见并发症 （一）急性穿孔急性穿孔 活动期胃十二指肠溃疡穿透浆膜穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎，休克1.1.表现要点表现要点1）突然上腹刀割样刀割样剧痛剧痛，波及全腹伴恶心呕吐，面色苍白，冷汗，休克2）腹膜刺激征腹膜刺激征 上腹为著3）气腹症气腹症4）
11、腹腔穿刺：浑浊液或伴食物残渣 2.2.治疗原则治疗原则 1）非手术治疗：症状轻、空腹较小的穿孔。措施措施 禁食，胃肠减压，半坐卧位，输液，抗生素，严密观察 2）手术治疗：非手术治疗6-8小时后不见好转的空腹穿孔，饱食后穿孔，伴幽门梗阻、大出血、恶变等（二）急性大出血二）急性大出血 1.1.表现要点表现要点 主要为急性呕血和便血呕血和便血及机体失血表现及机体失血表现1）50-80ml柏油样便；突然大量出血呕血、便血；短期内出血超过500ml苍白，口渴、脉快、脉压差小的循环代偿现象；短期内超过800ml，出现低血容量性休克2）上腹部轻压痛3）肠鸣音亢进4）红细胞计数、红细胞比积、血红蛋白下降 2.
12、治疗原则治疗原则 1）卧床休息、适当镇静 2）补充血容量，静滴西咪替丁、立止血等。3）禁食、留置胃管：可注入冰生理盐水200ml+去甲肾上腺素8mg，4-6小时一次。4）胃镜下止血 5）手术 手术指征 手术方式：胃次全切除、贯穿缝扎止血（三）（三）瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 幽门瘢痕梗阻呕吐H+、K+、Cl-丢失低钾、低氯、碱中毒 1.1.表现要点表现要点1）呕吐呕吐 最突出症状，多发生在下午或晚上，量大，不含胆汁不含胆汁带有酸臭味的宿食宿食2）上腹膨隆，胃型及蠕动波、振水音胃型及蠕动波、振水音3）营养不良，低氯、低钾性碱中毒低氯、低钾性碱中毒4）钡餐钡餐显示胃高度扩张、胃潴留 2.2.治疗
13、原则治疗原则胃大部切除术，彻底解除梗阻。案例案例 患者男性，患者男性，5050岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前于入院前4 4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有样黑便数次，近日来经常有“心窝痛心窝痛”。体检。体检:急性急性痛苦病容，痛苦病容，Bp11/7KpaBp11/7Kpa，脉搏细数。腹式呼吸减弱，脉搏细数。腹式呼吸减
14、弱，腹肌强直如腹肌强直如“木板样木板样”，并有压痛和反跳痛，但以，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有见腹腔内约有1000ml1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术混有食物残渣的混浊脓液。术后第后第5 5天体温升高，呈弛张热型，持续天体温升高，呈弛张热型，持续4 4天，患者感天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。尿频及排尿困难。问：问：1
15、.1.术前诊断？术前诊断？2.2.什么术式？什么术式？3.3.术后什么问题术后什么问题?4.4.术后问题怎样处理？术后问题怎样处理？外科治疗适应症外科治疗适应症手术治疗适应症手术治疗适应症 1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔穿孔。2.胃、十二指肠溃疡大出血出血。3.胃、十二指肠溃疡瘢痕性梗阻梗阻。4.胃溃疡恶变恶变。5.内科治疗无效的顽固性顽固性溃疡。1)毕氏毕氏式式 胃大部切除后，将残留胃与十二指肠直接吻合，多用胃溃疡。手术方式手术方式 2 2）毕氏）毕氏式式 胃大部分切除后将残留胃和上段空肠作端侧吻合，而将十二指肠残端缝合十二指十二指 肠残端肠残端近端空肠近端空肠（输入袢）（输入袢）远端空肠远端
16、空肠 （输出袢）（输出袢）残胃残胃吻合口吻合口毕罗（毕罗（Billroth）氏）氏II式式 护护 理理 一、护理评估一、护理评估o 健康史健康史o 身体状况身体状况o 辅助检查辅助检查o 心理社会因素心理社会因素o 手术后评估手术后评估 二、护理问题二、护理问题o 采用启发式提问方式，先由学生提出，再行采用启发式提问方式，先由学生提出，再行补充补充 护理诊断护理诊断 1.1.恐惧恐惧/焦虑焦虑 与对疾病缺乏了解，担忧预后有关。2.2.营养失调营养失调 低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关。3.3.有体液不足的危险有体液不足的危险 与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解
17、质丢失有关。4.4.疼痛疼痛 与胃、十二指肠粘膜受侵蚀，穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。5.5.知识缺乏知识缺乏 缺乏与手术、康复及综合治疗相关的知识。6.6.潜在并发症潜在并发症 出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻、倾倒综合征等。三、三、护理措施护理措施 1.术前护理1）心理护理2）择期手术病人的准备：高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，少量多餐。术晨置胃管3）急性穿孔病人护理：半坐卧位，禁食，持续胃肠减压；维持水电解质平衡；使用抗生素4）急性大出血护理：平卧位，镇静、禁食，胃管滴入冷盐水+去甲肾上腺素，补充血容量。5）瘢痕性幽门梗阻：营养支持，维持水电解质、酸碱平衡，术前3天每日
18、用温生理盐水洗胃。2.2.术后护理术后护理o病情观察病情观察 o体位体位o禁食胃肠减压禁食胃肠减压o输液输液/应用抗生素应用抗生素o饮食饮食 拔管当天少量饮水，第拔管当天少量饮水，第2 2天少量流质，第天少量流质，第3 3天天全量流质，第全量流质，第4 4天进半流质（稀饭），第天进半流质（稀饭），第10-1410-14天进天进软食，少食产气食物，忌生软食，少食产气食物，忌生/冷冷/硬食物硬食物o活动活动 早期活动。术后早期活动。术后1 1日轻微床上活动，第日轻微床上活动，第2 2天床天床边活动，第边活动，第3 3天室内活动。天室内活动。o术后镇痛、伤口、引流及口腔护理术后镇痛、伤口、引流及口腔
19、护理 3.术后并发症的护理吻合口出血吻合口出血 术后24h内，胃管流出大量鲜血，呕血、黑便处理：禁食、止血药、输鲜血等，甚或手术。十二指肠残端瘘十二指肠残端瘘 最严重 毕式术后3-6天右上右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征处理：立即手术（置管引流），纠正水电解质酸碱失衡、维持营养。吻合口梗阻吻合口梗阻 进食后腹胀呕吐进食后腹胀呕吐，且不含胆汁不含胆汁。处理：禁食、胃肠减压，补液。手术 4)输入段梗阻 急性完全急性完全突发腹痛，呕吐不含胆汁，吐后症状不缓解，上腹偏右有压痛包块。属闭袢性肠梗阻，需紧急手术 慢性不完全慢性不完全进食后30分钟呕吐，主要为胆汁5)输出段梗
20、阻 呕吐食物和胆汁食物和胆汁。6)倾倒综合症 进食高渗性食物10-20分钟后出现上腹部不适，心悸、乏力、出汗、头晕、恶心呕吐以及虚脱，伴肠鸣音和腹泻，平卧可缓解。预防：饭后平卧半小时，少食多餐，忌高糖食物。4.4.健康指导健康指导1）合理安排饮食，养成良好饮食习惯，胃次全切除术后1年内少食多餐2）避免服用损害胃黏膜药物3）讲解术后并发症的表现和防治1.哪项不是胃十二指肠溃疡穿孔的临床表现 A.板状腹 B.肠麻痹 C.震水音 D.隔下游离气体 E.上腹部刀割样剧痛2.哪项不是胃十二指肠溃疡大出血的表现 A.呕血.柏油样便 B.肠麻痹.肠鸣音消失 C.血压下降,休克表现 D.红细胞记数和血红蛋白下
21、降.E.上腹部轻压痛3.瘢痕性幽门梗阻的临床表现,应除外 A.常在下午或晚间呕吐 B.呕吐量大,常为宿食 C.上腹部隆起,常有胃型及蠕动波 D.常有震水音 E.常引起脱水和酸中毒4.胃溃疡手术方式多选用 A.高选择迷走神经切断术 B.迷走神经切断加半胃切除术 C.毕式胃大部分切除术 D.胃空肠吻合术 E.毕式胃大部切除术5.胃手术后护理措施哪项不正确 A.胃管没有血性液体流出即可拔管 B.拔管后当日可给少量饮水 C.拔管后第二天给少量流质 D.拔管后第四天可改半流质 E.拔管后1个月内应少食多餐 患者毕式胃大部切除术后第4天突感右上腹剧痛.检查见痛苦面容,右上腹压痛,反跳痛及肌紧张6.该患者最可能的并发症是 A.急性胆囊炎 B.急性胰腺炎 C.胃吻合口破裂 D.腹内疝形成 E.十二指肠残端瘘7.此时最合适的措施应是 A.输液,抗感炎 B.即行手术.置引流管作连续引流 C.即行胆囊切除 D.即行破裂处修补术o小结、反馈小结、反馈o布置作业布置作业
