1、解放军第八十八医院手术室解放军第八十八医院手术室 石丽君石丽君123主主 要要 内内 容容45现代电视摄像技术和高科技手术器械装备现代电视摄像技术和高科技手术器械装备在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术一种新方法，而不是新技术（一种新方法，而不是新技术（19101910年，瑞典医师年，瑞典医师JacobaeusJacobaeus ）未来胸外科发展的方向未来胸外科发展的方向胸腔镜手术的优点胸腔镜手术的优点项项 目目 传统开胸手术传统开胸手术 胸腔镜手术胸腔镜手术 手手 术术 创创 伤伤大切口大切口202030 cm 30 cm 需切断胸背肌肉需切断胸背肌肉
2、 术后伤口疼痛较重术后伤口疼痛较重 切口切口1 12 cm2 cm无需切断胸背肌肉无需切断胸背肌肉术后伤口疼痛较轻术后伤口疼痛较轻 对机体影响对机体影响多影响心肺功能，多影响心肺功能，机体免疫力下降机体免疫力下降对心肺功能及免疫对心肺功能及免疫力影响小力影响小恢恢 复复慢慢快快住住 院院 时时 间间两周左右两周左右一周左右一周左右美美 观观 效效 果果切口疤痕，形似切口疤痕，形似“蜈蚣蜈蚣”1313个小孔式的小个小孔式的小伤口，美观伤口，美观解剖回顾解剖回顾常规开胸手术用物常规开胸手术用物光纤摄像系统：光纤摄像系统：胸腔镜（主机、副机）、镜头、胸腔镜（主机、副机）、镜头、冷光源冷光源器械：肺器
3、械、胸腔镜器械、器械：肺器械、胸腔镜器械、电凝线电凝线 一次性耗材：腔镜下闭合器如一次性耗材：腔镜下闭合器如EC60EC60、ENDO-GIAENDO-GIA常规侧卧位物品常规侧卧位物品手术配合要点手术配合要点光纤摄像系统光纤摄像系统胸胸 腔腔 镜镜 主主 机机镜头、冷光源镜头、冷光源打结器打结器工作通道工作通道切口保护套切口保护套纱布钳纱布钳二、麻醉二、麻醉双腔气管插管全麻双腔气管插管全麻三、手术体位三、手术体位 侧卧位侧卧位注意：注意：不同点不同点塑形垫的使用塑形垫的使用皮肤的保护皮肤的保护四、手术步骤四、手术步骤(以右肺上叶切除为例以右肺上叶切除为例)1 1、选择切口：、选择切口：2 2
4、3 3个个 胸腔镜套管切口：腋中线第胸腔镜套管切口：腋中线第7/87/8肋间肋间 胸外侧小切口：腋前线第胸外侧小切口：腋前线第4 4肋间肋间 （根据需要可在（根据需要可在 腋后线第腋后线第6 6肋间肋间 增加操作口）增加操作口）准备：热水烫镜头准备：热水烫镜头 甲状腺拉钩甲状腺拉钩 切口保护套切口保护套2 2、探查：、探查：松解胸膜和肺之间的粘连（松解胸膜和肺之间的粘连（海绵钳、纱布钳、电海绵钳、纱布钳、电 凝勾凝勾）确定病变部位、范围确定病变部位、范围 若术前无病理，若术前无病理，行肺楔形切除术，行肺楔形切除术，术中冰冻切片术中冰冻切片3 3、血管处理：、血管处理：解剖肺门，遇肺裂发育不全时
5、，可先行处理解剖肺门，遇肺裂发育不全时，可先行处理肺裂（直线切割缝合器）肺裂（直线切割缝合器）（1 1）处理右肺上叶动脉：）处理右肺上叶动脉：游离各肺段（尖、前、后）动脉，游离各肺段（尖、前、后）动脉，分别予以处理分别予以处理（直角钳、电凝勾、直角钳、电凝勾、胸科钳、小刀胸科钳、小刀）方法一：近心端双方法一：近心端双7#7#线、线、远心端远心端7#7#线结扎，线结扎，中间用中间用6 6*1717双双4#4#线缝扎，线缝扎，小刀切断小刀切断 方法三：方法三：直接用内镜下直线切割缝合器切断直接用内镜下直线切割缝合器切断（2 2）处理右肺上叶静脉）处理右肺上叶静脉 方法同动脉处理。方法同动脉处理。4
6、 4、支气管处理：、支气管处理：于上叶支气管根部钳夹（切割缝合器或支气于上叶支气管根部钳夹（切割缝合器或支气管残端闭合器），麻醉医生吸痰、鼓肺，证实中、管残端闭合器），麻醉医生吸痰、鼓肺，证实中、下叶肺膨胀不受影响，遂切断支气管。（下叶肺膨胀不受影响，遂切断支气管。（碘伏消碘伏消毒毒）心耳钳、大弯夹支气管根部、切断、碘伏消毒，心耳钳、大弯夹支气管根部、切断、碘伏消毒，3/03/0亚克线（亚克线（6-86-8针）间断缝合针）间断缝合注意：注意：缝合时，针要掰直一点缝合时，针要掰直一点 缝合完毕，温水试有无漏气缝合完毕，温水试有无漏气5 5、取标本、取标本切除的肺叶置入切除的肺叶置入“标本袋标本袋
7、”中自前操作口取出（中自前操作口取出（自自制取物袋制取物袋）6 6、于胸腔镜套管口置入、于胸腔镜套管口置入 胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管7 7、关胸：温生理盐水冲洗、关胸：温生理盐水冲洗 胸腔，检查无出血、漏气，胸腔，检查无出血、漏气，数目清点无误后逐层关胸。数目清点无误后逐层关胸。8 8、包扎伤口。、包扎伤口。注意事项注意事项清点数目时，注意小皮帽、螺丝的清点清点数目时，注意小皮帽、螺丝的清点镜头线、冷光源线应妥善固定，避免打折镜头线、冷光源线应妥善固定，避免打折保温杯中应放一块纱布，避免烫镜头时损伤镜头保温杯中应放一块纱布，避免烫镜头时损伤镜头血管、支气管、肺裂的处理顺序依患者的情况可血管
8、、支气管、肺裂的处理顺序依患者的情况可 适当变化适当变化污染操作的处理：污染操作的处理：器械台上划分器械台上划分“污染区污染区”及及“相对清洁区相对清洁区”污染器械用清水冲洗后再用污染器械用清水冲洗后再用 支气管残端闭合器使用完毕后用治疗巾包裹放置支气管残端闭合器使用完毕后用治疗巾包裹放置“污染区污染区”术中清扫的多组淋巴结应分开放置，做好标记术中清扫的多组淋巴结应分开放置，做好标记医务人员艾滋病病毒医务人员艾滋病病毒职业暴露的预防及处理职业暴露的预防及处理什么是什么是“艾滋病病毒职业暴露艾滋病病毒职业暴露”？艾滋病病毒职业暴露艾滋病病毒职业暴露 :指医务人员从事诊疗、护指医务人员从事诊疗、护
9、理等工作过程中意外被艾理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。艾滋病病毒感染的情况。广州市艾滋病病毒职业暴露情况广州市艾滋病病毒职业暴露情况n广州市自广州市自20022002年下半年实施艾滋病病毒职年下半年实施艾滋病病毒职业暴露登记报告制度以来，共报告医护人业暴露登记报告制度以来，共报告医护人员职业暴露事故员职业暴露事故10810
10、8起起。构成艾滋病病毒职业暴露的条件构成艾滋病病毒职业暴露的条件n接触物质是否含存活的艾滋病病毒（先决条件）接触物质是否含存活的艾滋病病毒（先决条件）n身体与接触物接触的性质n接触物的多少n在接触物中艾滋病病毒含量的多少艾滋病病毒职业暴露的预防艾滋病病毒职业暴露的预防n医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：n（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。艾滋病病毒职业暴露的预防艾滋病病毒职业暴露的预防n（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口
11、罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。艾滋病病毒职业暴露的预防艾滋病病毒职业暴露的预防n（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。double艾滋病病毒职业暴露发生以后艾滋病病毒职业暴露发生以后的处理的处理发生职业暴露后的处理措施n伤口的处理n风险的评估n预防性用药的实施n暴露后HIV抗体监测及健康追踪n登记与报告n做好对发生职业暴露当事人的咨询与相关的保密工作。伤口的处理伤口的处理皮肤暴露粘膜暴露肥皂和流动水冲洗皮肤挤压伤口旁端，将伤口血液尽量挤出75%酒精、
12、0.5%碘伏消毒包扎伤口！生理盐水反复冲洗粘膜！严禁局部挤压伤口风险的评估风险的评估n暴露源的艾滋病病毒感染状况暴露源的艾滋病病毒感染状况n暴露的级别暴露的级别n暴露源的级别暴露源的级别暴露源的艾滋病病毒感染状况暴露源的艾滋病病毒感染状况n职业暴露发生以后，除对伤口进行消毒处理外，职业暴露发生以后，除对伤口进行消毒处理外，应应尽可能快尽可能快地获知地获知暴露源的暴露源的艾滋病病毒感染状艾滋病病毒感染状况。况。n暴露源的艾滋病病毒感染状况是判定职业暴露暴露源的艾滋病病毒感染状况是判定职业暴露是否成立的唯一条件以及需要采取何种控制措是否成立的唯一条件以及需要采取何种控制措施的关键。施的关键。风险的
13、级别风险的级别评估确定暴露级别暴露源病毒载量水平一级二级三级轻度重度暴露源不明一级暴露二级暴露三级暴露预防性用药的实施预防性用药的实施n医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。n符合服药条件者应尽早服药，越早越好。n一旦服药，应坚持全程（28天）服用，切勿随便停药。基本用药程序基本用药程序 2 2种抗逆转录酶抑制剂种抗逆转录酶抑制剂用法：用法：1 1#q12hq12h#q12h疗程：28天一级暴露轻度无需服药重度基本用药程序二级暴露轻度基本用药程序重度强化用药程序三级暴露轻度强化用药程序重度强化用药程序无论暴露级别 暴露源情况不明
14、基本用药程序克力兹克力兹克力兹在发生艾滋病病毒职业暴露后,预防性用药的使用越快越好，最好在1小时内实施，最迟不超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。文献报道：文献报道：n2424小时内用药小时内用药100100保护。保护。n4848小时内用药小时内用药5050保护。保护。n7272小时内用药小时内用药2525保护。保护。暴露后暴露后HIVHIV抗体监测及健康追踪抗体监测及健康追踪医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。HIV抗体检测、药物毒性监控、处理、感染早期症状的观察记录发生时1个月2个月3个月6个月n除HIV抗体监测外，在服用药物期间，每两周进行
15、血常规、肝肾功能监测。n若血常规中白细胞数量低于4000，请与广州市第八人民医院感染一科联系并咨询用药方案的调整事宜。登记与报告登记与报告n在职业暴露处理中，应当做好相关的登记与报告工作n医疗卫生机构(尤其是各HIV抗体初筛实验室)应当将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，上报至所在区疾病预防控制中心，由区疾病预防控制中心汇总后每半年上报市疾病预防控制中心。职业暴露当事人的咨询与保密工作职业暴露当事人的咨询与保密工作n暴露后咨询n随访期咨询n相关保密工作 事故处理的组织管理事故处理的组织管理案例分析案例分析1n发生地点：发生地点：广州市某大学附属医院实验室事故当事人：事故当事人：蔡技师事
16、故发生过程：事故发生过程：9月16日，患者吴XX因发热、咳嗽入急诊内科治疗，医生让其到门诊实验室做血象检查。8：30AM，蔡技师为其扎手指取血时，不慎划破左手手套，左手食指侧见一小伤口，伤口处稍红肿，但未见出血。n处理措施：处理措施：n大力挤压伤口部位刺激出血，并用碘伏、酒精消毒大力挤压伤口部位刺激出血，并用碘伏、酒精消毒 n医务人员立即抽取患者吴医务人员立即抽取患者吴XXXX的血液送医院检验科检测的血液送医院检验科检测HIVHIV，约，约3030分钟分钟后医院检验科应用快速检测方法发现吴后医院检验科应用快速检测方法发现吴XXXX的血样呈的血样呈HIVHIV抗体阳性反应抗体阳性反应 n预防保健
17、科张医师预防保健科张医师(已接受相关培训已接受相关培训)对蔡技师的暴露情况进行登记，对蔡技师的暴露情况进行登记，并陪同其前往广州市并陪同其前往广州市CDCCDC艾滋病防制科进行风险评估，同时将患者血艾滋病防制科进行风险评估，同时将患者血样送检作样送检作HIVHIV抗体确证试验抗体确证试验 n根据市根据市CDCCDC的评估结果，本次事故中蔡技师被三角针划伤，但伤口较的评估结果，本次事故中蔡技师被三角针划伤，但伤口较小，无明显出血，暴露级别应定为小，无明显出血，暴露级别应定为级；患者吴级；患者吴XX HIVXX HIV抗体呈阳性抗体呈阳性反应反应(后经用蛋白印迹法确证为后经用蛋白印迹法确证为HIV
18、-1HIV-1抗体阳性抗体阳性)，系，系HIVHIV感染者，接触感染者，接触的感染性物质为血液，但接触的量较少，暴露源物质的感染性物质为血液，但接触的量较少，暴露源物质(或源病人或源病人)级别级别判定为轻度。判定为轻度。n专科医师决定给其立即采用基本药物程序进行预防性治疗，具体方案为：双汰芝，连续服用28天，蔡技师则觉得感染风险很大，要求加服强化用药佳息患。n HIV感染监测和随访：蔡技师在服用首剂预防性药物后，广州市疾病预防控制中心艾滋病防制科立即为其抽取血样进行HIV抗体本底检查，经检测证实其为HIV抗体阴性。此后，分别于事故发生后4周、8周、12周、6个月随访检查HIV抗体，经检测HIV
19、抗体未出现阳转。n点评：点评：1、该单位建立起完善的HIV职业暴露管理制度，有专人负责；2、当事人具备HIV职业暴露预防原则，为防控措施的落实争取时间；3、处理伤口的方法不当：针头划破了手套，但未造成明显出血，用力挤压伤口造成出血，容易使伤口旁微细血管造成负压，把伤口周边可能存在的病毒进入血管；4、蔡技师的风险等级为级轻度，只需使用基本用药程序，而蔡技师坚持加服强化用药，其药物毒副作用将大大增加。一点总结一点总结n提高个人防护意识提高个人防护意识n正确掌握艾滋病病毒职业暴露防控知识正确掌握艾滋病病毒职业暴露防控知识n建立一个完善的艾滋病病毒职业暴露防控建立一个完善的艾滋病病毒职业暴露防控 管理制度管理制度谢谢！
