1、第一节 骨折病人的护理第二节 关节脱位病人的护理第三节 化脓性骨髓炎病人的护理第四节 骨关节结核病人的护理第五节 颈、腰椎退行性疾病病人的护理第六节 骨肿瘤病人的护理 骨折愈合过程受很多因素影响，如年龄、营养状态、骨折的类型、骨折部位的血运、软组织损伤程度、局部感染及治疗方法等，特别应注意的是医源性影响，如反复、粗暴的手法复位，过度牵引，切开复位时广泛剥离骨膜，清创术中摘除过多的碎骨片，固定不牢固及不恰当的功能锻炼等。（一）护理评估 1.健康史 （1）直接暴力：暴力直接作用于受伤部位，使之发生骨折。其特点是骨折形态多为粉碎性，骨折局部软组织损伤较重。（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用
2、，使远离暴力作用点的骨组织发生骨折。特点是骨折形态多为斜形或螺旋形，骨折周围软组织损伤较轻。（3）肌肉牵拉力：肌肉突然猛烈地收缩，可使肌肉附着处骨质撕裂。比如股四头肌、三角肌突然猛烈地收缩可分别导致髌骨骨折、肱骨大结节撕脱骨折。（4）积累劳损：某些部位骨骼长期、反复、持续地受力，积累到一定的程度造成骨折。如远距离行军可致第二、三跖骨或胫骨上1/3、腓骨下1/3的疲劳性骨折。（5）骨骼疾病：骨骼有病变后（如炎症、骨肿瘤、骨质疏松）,遭受轻微的外力即可发生骨折，又称病理性骨折。2.身体状况 （1）全身表现 1）休克：主要原因是出血，常在骨盆骨折、股骨骨折、多发骨折以及严重的开放性骨折或并发脏器损伤
3、时易发生。2）发热：骨折后体温一般正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时可出现低热。开放性骨折出现高热时，应注意合并感染的可能。（2）局部表现 1）骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀、皮肤淤斑、压痛和功能障碍。2）骨折的专有体征：畸形：骨折端移位，受伤肢体出现短缩、成角或异常弯曲等畸形；反常活动：骨折后在非关节部位出现不正常的活动，又称假关节活动；骨擦音或骨擦感：伤后检查时听到骨擦音或感到骨擦感。（3）并发症 1）早期并发症：休克：严重创伤、骨折引起大出血或重要器官损伤所致；重要脏器损伤：严重暴力致骨折外还可引起肺、肝、脾、膀胱、尿道、直肠等脏器损伤；血管损伤：伸直型肱骨髁上骨折易损伤肱动脉，股骨髁上
4、骨折可致腘动脉损伤，胫骨上段骨折可伤及胫前或胫后动脉；神经损伤：脊柱骨折可引起脊髓损伤导致瘫痪，肱骨中、下1/3处骨折易损伤桡神经，腓骨颈骨折易引起腓总神经损伤；脂肪栓塞：多发生于成人，由于骨折处骨髓腔被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦随血循环至肺、脑，引起脂肪栓塞；骨筋膜室综合征:多见于前臂和小腿，常因骨折血肿和组织水肿致骨筋膜室内容物体积增加或外包扎过紧，致室内容积减小，进而导致骨筋膜室内压力增高所致。2）晚期并发症：感染:开放性骨折易发生，处理不当可引起化脓性骨髓炎；关节僵硬:由于骨折后肢体长时间固定，引起关节内、外组织发生纤维粘连，关节囊及周围肌肉挛缩，导致关节活动受限；损伤性骨化（骨化性
5、肌炎）:关节脱位或骨折附近软组织损伤、出血，处理不当会引起血肿扩大、机化，并在关节附近软组织内广泛骨化，造成关节活动障碍，多见于肘关节；创伤性关节炎:关节内骨折未能准确复位，愈合后关节面不平整，长期磨损引起关节损伤性炎症；缺血性骨坏死:骨折使某一骨折段的血供被破坏，而发生该骨折段缺血性坏死，常见有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死及距骨、腕舟状骨骨折后缺血性坏死；缺血性肌挛缩:是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，典型的是爪形手、爪形足畸形。3.辅助检查 （1）血、尿常规检查：了解骨折是否合并泌尿系损伤或感染。（2）X线检查：对骨折的诊断、治疗具有重要价值，能明确骨折类型、移位情况。（3）其他检查：C
6、T扫描在复杂骨折或深部骨折的诊断中具有特别优势。MRI检查适用于了解软组织的病理变化，对脊髓、韧带、半月板、软骨损伤的诊断优于X线和CT检查。4.治疗原则 （1）复位：不同位置的骨折，对复位要求不同。关节内骨折必须达到解剖复位，而有些骨折仅达到功能复位即可。复位的方法有手法闭合复位、切开复位和牵引复位。（2）固定：分内固定和外固定。目的是防止复位后的骨折再移位，为骨折愈合提供良好的环境。外固定包括小夹板外固定、石膏外固定和牵引固定，内固定有钢板螺钉内固定、髓内针固定等。（3）功能锻炼：功能锻炼是骨折治疗的重要组成部分，应根据骨折的不同时期采取不同的方法，功能锻炼方法有被动锻炼、主动锻炼和器械锻
7、炼。5.心理-社会状况 意外的外伤会打击病人的心理，病人担心致残、学习和工作中断、需要他人照顾等，以及社会角色可能产生改变，从而可出现恐惧、焦虑等精神症状。（二）护理诊断及合作性问题 1.焦虑 与学习、工作中断或顾虑肢体伤残等因素有关。2.躯体活动障碍 与患肢疼痛、肿胀、肢体固定及医嘱要求卧床有关。3.有感染的危险 与开放性损伤、手术创伤、长期卧床缺少活动及抵抗力下降等因素有关。4.疼痛 与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关。5.有皮肤完整性受损的危险 与骨折、软组织损伤或长期卧床有关。6.潜在并发症 休克、骨筋膜室综合征、缺血性肌挛缩、创伤性关节炎、关节僵硬等。（三）护理目标1.病人的焦虑减
8、轻。2.病人得到有效的活动，并能逐渐生活自理。3.病人未发生感染。4.病人疼痛得到缓解。5.病人能保持皮肤完好无损。6.病人的并发症得到及时发现和处理。（四）护理措施 1.急救护理 （1）抢救生命：首先判断有无呼吸困难、意识改变，需注意保持呼吸道通畅。在条件允许时迅速建立静脉输液通路、保暖、给氧等防治休克。检查有无颅脑、胸、腹部合并伤。如有伤口大出血，应加压包扎止血，必要时使用止血带，并记录开始时间，每小时松开12 分钟。如疼痛剧烈，可在转运前使用镇静、止痛药物。（2）防止继续损伤或污染：对骨折或可疑骨折的病人，均应给予临时固定，以免骨折端移动造成神经、血管的额外损伤，同时可减轻搬运中的疼痛。
9、固定物具一般使用预制的夹板，若没有，可就地取材，如用木棍、树枝、木板等。在无材料能取时，上肢可固定于胸部，下肢固定于健侧下肢。对于开放性骨折或骨断端外露的病人，不要现场复位，并用无菌敷料或现场最清洁的布类包扎伤口，以免加重污染。怀疑有脊柱骨折的病人，应由3人分别托扶病人的头背、腰臀及双下肢部位，要求动作协调，将病人平稳置于硬板上抬运。始终保持脊柱中立位，切忌背驮、抱持病人，以免脊柱扭曲、旋转，导致骨折处移位而损伤脊髓。疑有颈椎骨折或脱位时，须用双手牵引头部，使颈椎维持中立位，平置病人于硬板上，在头颈两侧填塞沙袋或布团，以限制头颈活动。（3）及时转运：病人经初步抢救和妥善包扎固定后，应迅速平稳地
10、转送医院，以便及时接受正规的治疗。（4）开放性骨折的处理：属抢救处理，应尽早实施清创，并进行抗菌和抗破伤风治疗。2.病情观察 （1）生命体征：多发性骨折或复杂性创伤病人，密切观察生命体征变化，以便及时发现其他严重并发症。（2）肢端血运：观察患肢远端感觉、运动及血液循环情况；触摸桡动脉或足背动脉搏动是否正常。（3）伤口情况：对开放性骨折或手术者，观察伤口渗血情况及伤口有无感染迹象。3.外固定病人的护理 （1）小夹板固定病人的护理 1）根据骨折部位帮助医生选择相应规格的小夹板，备好软质的固定衬垫、绷带等。2）捆扎夹板的绷带松紧应适度，一般以能上下各移动1cm为宜。a如果捆扎过松，会致固定失效；捆扎
11、过紧，会压迫肢体软组织或血管、神经。3）固定结束后抬高制动患肢，以利于肢体血液回流，减轻疼痛与肿胀。4）观察患肢远端的感觉、运动及血液循环情况，以防发生骨筋膜室综合征。5）如是门诊病人，要告知以下注意事项：如果患肢远端肿胀、疼痛明显，或有青紫、麻木、活动障碍、脉搏减弱甚或消失等，应随时到医院复诊；伤后4872小时肿胀最严重，以后逐渐减轻，应注意捆扎绷带的松紧变化，及时来医院调整；遵医嘱定期做X线检查、适时拆除固定；按医嘱做好患肢功能锻炼。（2）石膏绷带外固定病人的护理 1）协助包扎：清洗患肢皮肤，如有伤口应提前更换敷料。用棉纸、棉织套或棉花作垫衬，置于石膏与肢体之间，骨隆突处适当加厚，以防石膏
12、干硬后对局部造成压疮。协助维持病人的肢体于功能位或固定所需体位。将所需的石膏卷（用于做石膏管型）或折叠的石膏条带（用于做石膏托）浸于40左右的温水中，待其湿透气泡排尽后，用双手掌部握住石膏卷两端取出，轻轻按挤排出过多的水分，随即供使用。包扎过程中，应与医生做好配合，已缠绕石膏的部位要用手掌而不是手指扶托，以免手指扶托时给石膏内面留下不平的指压痕而压迫软组织。关节附近等不规则部位应轻加按抚，使之塑型。若有伤口，配合医生在石膏尚未干燥和凝固之前，在伤口部位开窗，以便日后换药。包扎后1020分钟内石膏尚未干固前，应垫好肢体，避免肢体活动而使石膏折裂，必要时用灯烤或吹热风促进其干燥坚固。2）石膏绷带固
13、定后护理：抬高患肢，以利于肢体远端血液、淋巴回流，减轻肿胀；注意观察肢体远端感觉、运动、血运等，如发现肢体挤压等异常，应及时告知医生，必要时协助医生“开窗”检查或打开石膏；保持石膏清洁，避免受潮；定时检查石膏有无松脱或断裂，必要时重新包扎；指导病人进行肌肉的等长舒缩活动及附近未固定关节的功能锻炼，防止肌萎缩及关节僵硬等；拆除石膏管型时协助医生保护肢体，拆除后，用温水清洗皮肤，涂擦皮肤保护剂。4.牵引病人的护理 （1）设置对抗牵引：将床尾或床头抬高1530cm,利用体重做对抗牵引。（2）保持有效牵引：牵引绳不应脱离滑轮的滑槽，中途无阻力；牵引重量（铁砝码）不触地或被搁置；受牵引肢体或头颅不能抵触
14、床栏或枕被等；骨牵引应注意有无钢针偏移或牵引钳脱钩，皮牵引应注意胶布有无滑移及松脱。（3）观察病情：对持续牵引的病人，应观察患肢远端感觉、运动及血运情况，有否血管、神经受压症状；定时测量、记录患肢长度变化，并与健侧比较，以防过度牵引；检查肢体体位及牵引方向是否维持在正常要求位置，如有改变应及时调整。（4）骨牵引：对骨牵引病人，应预防牵引针孔处感染，每日针孔处滴碘伏或70%乙醇溶液12次；避免钢针左右移动；针孔局部血痂不要随意清除；骨牵引的钢针两端套胶盖小瓶，防止刺伤肢体、划破被服。（5）功能锻炼：根据病人骨折的部位和身体状况，指导功能锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙等，也
15、有利于预防泌尿系和肺部并发症。5.指导功能锻炼 （1）早期：伤后12周内，此时患肢肿痛，骨折端不稳定，锻炼的目的是促进血液循环，利于消肿。锻炼的形式以患肢肌肉的等长舒缩活动为主，骨折部位上下关节尚不活动。（2）中期：受伤23周后，此时骨折部位已形成纤维性连接，有一定稳定性，指导病人开始活动骨折部位上下关节，范围逐渐扩大，但动作要缓和，不宜做肢体持重或负重活动。（3）后期：受伤68周后，骨折已愈合，解除外固定，锻炼的目的是增强肌力、克服挛缩与恢复关节活动度，要在抗阻力下进行锻炼，指导病人进行受累关节的活动。6.健康教育 （1）安全指导：教育病人遵守交通规则，加强生产、生活安全，预防骨折。（2）及
16、时就诊：骨折初期应教育病人及时就诊，及时接受正规的治疗和护理，以预防并发症和后遗症。（3）坚持功能锻炼：康复期应坚持长期功能锻炼，告知病人功能锻炼的方法和意义。（4）定期复查：骨折整复后亦需遵医嘱定期到医院复诊。（五）护理评价1.病人的焦虑是否减轻。2.病人是否得到有效的活动，并能逐渐生活自理。3.病人是否未发生感染。4.病人疼痛是否得到缓解。5.病人是否能保持皮肤完好无损。6.病人的并发症是否得到及时发现和处理。二、常见骨折病人的护理 （一）桡骨远端骨折病人的护理 桡骨远端骨折指发生于距桡骨远端关节面23cm范围内的骨折。多见于中老年人有骨质疏松者。通常分为伸直型（Colles骨折）和屈曲型
17、（Smith骨折）两种。以前者多见，即跌倒时腕部背伸，以手掌撑地，间接暴力使骨折远端向背侧桡侧移位。典型体征在侧面观呈“餐叉”畸形，在正面观为“枪刺刀”畸形（图21-2），X线摄片有助于了解骨折详细情况。大多数病例可通过手法复位、石膏绷带或小夹板外固定治疗。有手术指征者应切开复位，用钢板螺钉或钢针固定。石膏绷带固定时，应固定手腕于掌屈尺偏位2周，后改为腕功能位继续固定24周。护理要点：整复固定前后均应注意患侧手指血运、感觉、活动情况。固定期间做手指、肘、肩伸屈活动，拆除固定后进行腕关节功能练习 （二）肱骨髁上骨折病人的护理 肱骨髁上骨折指肱骨髁上约2cm以内的骨折。根据损伤机制和移位可分为伸直
18、型和屈曲型，以前者多见，即跌倒时肘关节呈半屈曲状或伸直位，手掌着地，间接暴力使骨折远端向后方移位。移位的骨折端易损伤邻近的肱动、静脉或正中神经、桡神经、尺神经。局部体征包括骨折一般表现及特殊体征，但肘后三点关系正常。摄X线片可明确骨折类型及程度。一般采取手法复位及肘关节屈曲位外固定；对受伤时间较长、局部肿胀明显者，宜先行尺骨鹰嘴骨牵引,待消肿后再行手法整复固定；手法整复失败或合并血管、神经损伤者，宜行切开复位交叉克氏针或钢板螺钉内固定术。护理要点：做好骨折病人相关护理，要特别注意的是患肢桡动脉搏动及末梢血运、感觉、活动情况，晚期注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形、甚至Volkmann挛缩等并发症的
19、发生。（三）股骨颈骨折病人的护理 股骨颈骨折是指股骨头与基底部之间的骨折。常见于骨质疏松的老年人。骨折后局部血供破坏严重，骨折不易愈合，易造成股骨头缺血性坏死。临床表现为患髋疼痛，活动障碍，患肢呈短缩、内收、外旋畸形，查体见大转子上移，叩打足跟部或大粗隆部时髋部疼痛。但如果骨折嵌插，则畸形不明显，甚至仍可能勉强行走。拍X线片可明确诊断。对嵌插骨折或无移位的较稳定骨折，行持续皮牵引68周，后逐渐扶拐下床，做患肢不负重活动。有移位的骨折或不稳定的骨折，在X线监测下手法复位后行加压螺钉内固定等处理。年龄较大估计股骨头坏死可能较大者，或内固定术后并发股骨头坏死或不愈合者，应考虑人工股骨头置换术或其他适
20、当手术。护理要点：非手术治疗时要做好皮牵引护理，病人应穿“丁”字形防旋鞋；卧床期间进行股四头肌等长收缩训练和踝、足趾的屈伸活动；避免侧卧位及患肢内收，以免骨折移位；牵引8周后可在床上起坐，3个月后可下地扶拐、不负重行走，6个月渐弃拐行走；高龄病人卧床期间密切注意肺部感染、压疮等并发症。内固定手术治疗的病人卧床23周后可起坐，6周后下地扶拐、不负重行走；人工股骨头置换术1周后可酌情下地活动。第二节 关节脱位病人的护理 一、概述 关节面失去正常的对合关系，称为关节脱位，俗称脱臼。（一）护理评估 1.健康史 （1）按脱位发生的原因分类 1）创伤性脱位：正常关节受到外来暴力作用而发生的脱位，是全身关节
21、脱位中最常见的一种。2）习惯性脱位：创伤性脱位时，骨或关节囊及韧带等结构受损，关节的稳定性受到破坏而没得到很好恢复，以后遇有轻微外力便可习惯脱位，称为习惯性脱位，常见的是习惯性肩关节脱位。3）先天性脱位：胚胎发育异常致关节发育不良而发生脱位，如髋臼发育不良引起的先天性髋关节脱位。4）病理性脱位：关节结构被病变破坏后发生的脱位，如骨关节结核或化脓性关节炎引起的脱位。（2）按脱位后的时间分类 1）新鲜脱位：脱位后未满3周。2）陈旧性脱位：脱位后超过3周。（3）按关节腔是否与外界相通分类 1）闭合性脱位：脱位处皮肤完整，关节腔不与外界相通。2）开放性脱位：脱位处皮肤有裂口，关节腔与外界相通。（4）按
22、脱位程度分类 1）完全性脱位：关节面完全失去了正常的对合关系。2）半脱位：关节面部分失去对合关系，如桡骨小头半脱位。2.身体状况 （1）一般表现：局部疼痛、肿胀、关节功能障碍，可合并骨折、开放性伤口或血管、神经损伤。（2）关节脱位的专有体征：畸形：关节脱位后出现明显畸形，患肢可出现旋转、内收或外展、短缩或增长等；关节盂空虚：关节脱位后可在体表摸到关节所在的部位有空虚感，并可触及脱位的骨端；弹性固定：关节脱位后由于肌肉痉挛及关节囊的牵张作用，使患肢固定于异常位置，关节被动活动时可感到明显的弹性阻力，称弹性固定。3.辅助检查 X线检查可明确脱位的方向、程度、脱位原因及是否合并骨折等。4.治疗原则
23、关节脱位的治疗原则是复位、固定和功能锻炼。（1）复位：包括手法复位和手术切开复位。以手法复位为主，但若手法复位失败或合并关节内骨折、神经或血管损伤以及陈旧性脱位的病人，则需手术切开复位。（2）固定：一般固定23周，可使撕裂的关节囊、韧带及肌肉等得到良好的愈合，保证关节稳定。（3）功能锻炼：在固定期间做患肢的肌肉舒缩运动和其他关节的主动运动，解除固定后循序渐进地进行被固定关节的运动，包括主动运动和被动运动。（二）护理诊断及合作性问题1.疼痛 与关节及其周围组织损伤有关。2.躯体活动障碍 与关节损伤及伤肢固定有关。3.知识缺乏 缺乏本病的治疗与康复知识。4.潜在并发症 血管损伤、神经损伤。（三）护
24、理目标1.病人的疼痛缓解或消失。2.病人的肢体功能恢复。3.病人能了解疾病的治疗与康复知识。4.病人的并发症及时发现或处理。（四）护理措施 1.心理护理 做好解释与安慰，告知病人即使关节脱位，如果接受正规治疗，能较快恢复，不会致残，也不会留下后遗症，消除病人的紧张情绪和心理负担。2.病情观察 受伤初期、复位与固定后、手术后，均应注意观察伤肢远端的血运、感觉和指（趾）的活动情况。3.止痛 遵医嘱给予镇静、止痛等对症处理。受伤早期对关节实施冷敷，以减轻局部组织渗血、肿胀和疼痛，2448小时后可热敷，后期配以理疗或中药洗剂、抹剂等，以促进积血和水肿吸收，加快损伤组织的修复。4.体位 抬高患肢，以利静
25、脉回流，减轻肿胀。关节脱位经手法复位后，应注意保持患肢于关节的功能位。5.固定 石膏固定或行牵引固定者，护理措施同骨折病人的护理。6.功能锻炼 固定期间指导病人进行脱位关节周围肌群的等长性舒缩活动，并主动运动其他正常的关节。解除固定后逐渐增强受伤关节的活动范围及活动强度，恢复该关节的功能，防止关节粘连和肌肉萎缩。7.健康指导 （1）教育病人要尽早就诊，及时复位，避免发展成陈旧性脱位。（2）教育病人及家属充分认识患肢固定的要求及意义，预防习惯性脱位。（3）教会病人有关外固定的自我护理和功能锻炼的方法。（4）告知病人可能发生的并发症，必要时需及时就诊。（五）护理评价1.病人的疼痛是否缓解或消失。2
26、.病人的肢体功能是否恢复。3.病人是否能了解疾病的治疗与康复知识。4.病人的并发症是否及时发现或处理。二、常见关节脱位的护理 （一）肩关节脱位病人的护理 肩关节脱位是最常见的一种关节脱位。可分为前脱位、后脱位、下脱位和盂上脱位等，以前脱位多见。主要表现为伤肢轻度外展，活动受限，以健手托患侧前臂，头和身体向患侧倾斜。肩关节外观呈“方肩”畸形（图21-3）,原关节盂处空虚。杜加试验（Dugas征）阳性：即被动置患侧手掌于健侧肩部，则患侧肘部不能贴近胸壁；或将患侧肘部贴近胸壁，则其手掌不能搭至健肩。治疗常采用“手牵足蹬复位法”。陈旧性脱位时可手术治疗。护理要点：复位后伤肢需贴于胸壁，屈肘90悬托固定
27、于胸前约3周。观察患肢远端感觉、运动及血运情况，注意有无臂丛神经等损伤。摄X线片了解有无合并骨折。若需要手术治疗，遵医嘱做好手术前准备和手术后护理。按相关原则指导病人正确进行功能锻炼。（二）肘关节脱位病人的护理 肘关节脱位居关节脱位的第二位，仅次于肩关节。常因跌倒时手掌着地，间接暴力使肘过伸，尺、桡骨近端移向肱骨远端后方而发生常见的后脱位。有时可合并尺骨冠状突骨折、肱骨内上髁骨折、正中神经或尺神经损伤等。除疼痛、肿胀、活动障碍等脱位的一般表现外，肘部畸形明显，前方为突破关节囊的肱骨远端，后方为移位的尺骨鹰嘴，患肘处于半伸位弹性固定，肘后三角关系失常。X线片可了解移位情况及有无骨折等。一般用手法
28、复位多能成功,随即以长臂石膏后托固定肘关节于90功能位，固定约3周。护理要点：观察患肢远端感觉、运动及血运情况。在固定期间进行腕部与手指的功能锻炼。解除外固定后，肘关节进行主动的功能锻炼，防止关节囊粘连和骨化性肌炎。（三）髋关节脱位病人的护理 髋关节脱位分后脱位、前脱位、中心脱位三种，以后脱位最多见，多由强大暴力作用引起。主要表现为患髋疼痛，活动障碍，患肢短缩，髋关节呈屈曲、内收、内旋状弹性固定畸形。检查见大转子上移，臀部异常隆起且可触到移位的股骨头。X线片可了解脱位情况及有无合并骨折等。因髋关节周围的肌肉和韧带强大，一般需在腰麻或全麻下复位，复位后将患肢在伸直、轻度外展位持续皮牵引，固定34
29、周。护理要点：指导病人进行功能锻炼，固定期间活动足、踝关节，并做股四头肌等长舒缩活动。牵引解除后仍需卧床锻炼数日，再逐渐下床扶杖活动。3个月内避免患肢负重，以防止股骨头缺血性坏死及受压变形等。第三节 化脓性骨髓炎病人的护理 化脓性骨髓炎是骨髓、骨质和骨膜等骨组织的化脓性感染。好发于长骨的干骺端，尤其是股骨下端和胫骨上端。急性化脓性骨髓炎根据感染途径可分为血源性骨髓炎、创伤性骨髓炎和外来性骨髓炎三类，一般为血源性感染、外伤引起的开放性骨折及邻近软组织感染直接蔓延所致。按病程可分为急性感染与慢性感染，在急性期未能及时和彻底治疗，即可迁延形成慢性化脓性骨髓炎。病原菌以金黄色葡萄球菌最多见,其次为乙型
30、溶血性链球菌、大肠埃希菌等。临床上多见于儿童，以急性血源性骨髓炎最常见。一、护理评估 （一）健康史 询问发病的过程及治疗情况；发病前有无其他部位的化脓性感染病灶；有无骨关节受伤的病史；有无全身性疾病、营养不良、过度疲劳等情况。（二）身心状况1.急性血源性骨髓炎（1）全身症状：发病急，全身中毒症状明显，出现寒战、高热，体温可达39以上,全身酸痛，食欲不振。患儿可烦躁、惊厥，严重时发生休克或昏迷。（2）局部症状：早期有局部剧烈疼痛或搏动性疼痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部皮温高，有明显的压痛。当脓肿穿破骨质、骨膜至皮下时，可有局部红、肿、热、痛或有波动感。脓肿可穿破皮肤形成窦道。2.慢性血
31、源性骨髓炎 慢性骨髓炎全身症状不明显，只有在引流不畅、急性发作时方有全身中毒症状。局部可有肿胀、疼痛和压痛，并可有窦道流脓，伤口长期不愈。患肢粗大，色素沉着，周围肌萎缩，对肢体功能影响较大。（三）辅助检查 1.实验室检查 早期血培养阳性率较高，脓液培养有化脓性细菌。血液白细胞总数及中性粒细胞均明显升高。局部分层穿刺可抽出脓液。2X线检查 早期X线检查多无明显异常。3周后的X线片可显示骨质脱钙、破坏，骨膜反应及层状新骨形成。3.其他检查 放射性核素扫描（ECT）对病灶敏感，但特异性不高。CT检查可见骨膜下脓肿，可清楚显示骨内、外膜新骨形成和病变的实际范围。（四）治疗原则 1.非手术治疗 早期联合
32、应用足量有效抗生素，全身支持治疗，局部制动并抬高患肢。2.手术治疗手术的目的是引流脓液，控制病变发展。急性期行骨皮质开窗引流、彻底冲洗、闭式滴注引流，慢性期彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织。（五）心理-社会状态 由于剧烈疼痛，病人和亲属常常会焦虑不安，担心是否会残疾、是否影响将来的学习和生活等，患儿甚至会逐渐变得态度冷淡、悲观。二、护理诊断及合作性问题 1.疼痛 与局部炎症刺激有关。2.体温过高 与细菌感染、毒素吸收有关。3.有失用综合征的危险：关节僵硬、肌肉萎缩 与长期制动、合并化脓性关节炎、病理性骨折有关。4.潜在并发症 急性化脓性关节炎、病理性骨折、感染性休克等。三、护理
33、目标1.病人疼痛减轻或消失。2.病人体温逐渐恢复正常。3.避免失用综合征的发生。4.病人未发生并发症。四、护理措施（一）非手术治疗病人的护理 1.一般护理 嘱病人卧床休息，抬高患肢，以减轻肿胀、疼痛。给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，鼓励多饮水。对高热病人给予物理降温或遵医嘱使用药物降温。2.病情观察 密切观察生命体征，尤其是体温的变化。观察局部红、肿范围，了解治疗效果。3.抗生素的应用 遵医嘱给予大剂量有效的抗生素，一般在体温正常后尚需继续使用抗生素23周。注意大剂量用药的毒副作用。4.营养支持 对存在水、电解质及酸碱失衡，贫血，营养状况较差的病人，遵医嘱输注液体、浓缩红细胞、白蛋白、血浆
34、、氨基酸等。（二）手术后护理 1.体位 平卧于硬板床，用支架、枕头、沙袋等抬高患肢，以利于静脉及淋巴回流。2.病情观察 监测生命体征及患肢血液循环情况，如有异常应及时告知医生，并协助处理。3.伤口与引流护理 妥善固定冲洗管和引流管，滴入瓶高于床面6070cm，引流瓶低于床面50cm。遵医嘱给予抗生素溶液持续或间断冲洗和负压引流，保持引流通畅。引流速度为：术后第一日快速滴入，以后维持5060滴/分。详细记录引流出入量，观察引流液的性状，及时更换伤口下敷料。一般冲洗时间为2周左右。（三）健康教育 1.适当讲解疾病的起因、表现、转归及预后，宣讲治疗与护理计划有关措施的方法及意义。2.教育病人和亲属及
35、时住院治疗，争取早期诊断和处理，避免转化成慢性骨髓炎。3.适时指导肢体功能锻炼的方法与步骤，避免各种并发症或病理性骨折。4.告知病人加强营养，以增强机体的抵抗力。5.告知出院后用药、功能活动、肢体保护、饮食营养、复诊时间等注意事项。如有复发症状和体征时应及时就诊，防止慢性骨髓炎形成。五、护理评价1.病人疼痛是否减轻或消失。2.病人体温是否逐渐恢复正常。3.是否避免了失用综合征的发生。4.病人是否未发生并发症。第四节 骨关节结核病人的护理 骨与关节结核属体内呼吸道和消化道结核病灶的继发病变，是全身性疾病的局部表现。本病多发生在脊柱，约占50%,其次是膝关节、髋关节及肘关节。发病年龄以10岁以下儿
36、童和青壮年最多见。病变初为单纯性骨结核和滑膜结核，逐渐发展为全关节结核。一、护理评估 （一）健康史 注意患者年龄，是否为青少年儿童；询问发病的时间，发病后的主要表现，做过何种检查和治疗，效果如何；发病前有无肺结核或其他部位结核病史，有无结核病接触史；有无营养不良或机体抗病能力低下等情况。（二）身体状况 1.全身症状 慢性发病，多有低热、消瘦、食欲不振等症状。2.局部症状 早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常性疼痛。疼痛可放射至其他部位，如髋关节结核疼痛常放射至膝关节。保护性肌痉挛可使关节活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肢因失用而肌肉萎缩。晚期因关节肿胀重且附近肌肉失用性萎缩
37、，病变关节呈梭形肿胀、病理脱位或肢体短缩等。脊柱结核因骨质破坏、椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。3.特殊表现 （1）脊柱结核：可呈“驼背”（脊柱后突）畸形和拾物试验阳性；严重病人可有下肢弛缓性瘫痪及大小便失禁。（2）髋关节结核：有跛行和托马斯征（Thomas）阳性。（3）膝关节结核：有“鹤膝”畸形和浮髌试验阳性。（三）辅助检查 1.实验室检查 血沉增快；关节积液可穿刺查结核杆菌；儿童可做结核菌素试验。2.影像学检查 X线平片和断层片是诊断骨关节结核的重要手段之一。CT、MRI对早期诊断有重要价值。（四）治疗原则 1.全身治疗 主要为全身支持疗法及抗结核药物治疗。2.局部治
38、疗 局部制动，预防和矫正畸形，保持关节功能位；脓肿穿刺减压。单纯滑膜结核的早期可局部注射抗结核药物。3.手术治疗 根据不同病情可采用病灶清除术、关节融合术、截骨术等。（五）心理-社会状况 青少年病人正在学习或工作，患结核后病程漫长，活动受限，会有不同程度的焦虑；肢体疼痛、畸形或残疾会使病人悲观失望，对生活或前途丧失信心。二、护理诊断及合作性问题1.疼痛 与骨质破坏有关。2.营养失调：低于机体需要量 与长期慢性消耗有关。3.躯体活动障碍 与关节破坏、强直、畸形等因素有关。4.皮肤完整性受损 与脓肿溃破、窦道经久不愈等有关。4.潜在并发症 病理性骨折、关节脱位、截瘫等。三、护理目标1.病人的疼痛得
39、到缓解或消失。2.病人的营养状况得到改善。3.病人的肢体功能恢复。4.局部伤口愈合。5.病人未发生并发症。四、护理措施 （一）非手术治疗及手术前护理 1.一般护理 （1）卧床休息：适当制动患肢，以缓解疼痛，防止感染蔓延扩散，防止病理性脱位或骨折。保持病房整洁、安静、舒适、空气流通、阳光充足。（2）改善营养状况：结核病者常有营养不良，需给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的饮食，必要时少量多次输新鲜血，提高抵抗力。2.用药护理 遵医嘱合理应用抗结核药物，注意观察、预防药物的毒性反应。3.皮肤护理 注意长期卧床的病人是否有皮肤压疮。协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。对窦道换药时，应严格无菌操
40、作，注意消毒隔离措施，避免混合感染。4.术前护理 纠正病人的营养状况，提高其对手术的耐受力。调节病人的心理因素，解除病人的顾虑。术前应用抗结核药物至少2周，有窦道合并感染者应用广谱抗生素至少1周。（二）手术后护理 1.制动与休息 患者平卧于硬板床，若是肢体手术则抬高患肢。2.病情观察 严密监测生命体征，注意肢端的血运、感觉及运动。3.脊柱结核护理 局部确切制动，避免继发损伤。合并截瘫的病人，按截瘫的护理常规，预防压疮、泌尿系感染、呼吸系感染、肢体畸形等并发症。4.继续药物治疗 术后继续抗结核治疗36个月。5.功能锻炼 鼓励病人适当锻炼病变以外的关节，防止关节僵直。程序上要循序渐进，持之以恒，以
41、达到最大限度地恢复肢体的功能。（三）健康教育 1.指导患者出院后继续功能锻炼。2.出院后需继续抗结核治疗，向患者及家属讲解抗结核药物的剂量、用法、副作用及药物的保管方法。五、护理评价1.病人的疼痛是否得到缓解或消失。2.病人的营养状况是否得到改善。3.病人的肢体功能是否恢复。4.局部伤口是否愈合。5.病人是否未发生并发症。第五节 颈、腰椎退行性疾病病人的护理 一、颈椎病病人的护理 颈椎病是指因颈椎间盘退行性改变及其继发椎间关节退行改变，刺激或压迫邻近神经、脊髓、椎动脉、食管等组织，产生相应的临床症状和体征的一组疾病。（一）护理评估 1.健康史 （1）颈椎间盘退行性变：是颈椎病发生和发展的基础。
42、由于颈椎间盘退变而使椎间隙狭窄，关节囊及韧带松弛，颈椎的稳定性下降，导致椎间盘突出、骨质增生、韧带变性增厚，刺激或压迫脊髓、神经、血管。（2）损伤：急性损伤可加重已退变的颈椎和椎间盘使其发病，慢性损伤可加速其退变过程而提前出现症状。（3）颈椎先天性或发育性椎管狭窄：在此基础上，即使颈椎退行性变比较轻，也容易出现压迫或刺激的表现。2.身体状况 （1）神经根型：此型最常见，占50%60%。病变组织压迫或刺激神经根所致。颈部损伤、长期伏案工作或“落枕”常为诱发因素。开始多为颈部不适或颈肩痛，随之疼痛向上肢放射，咳嗽、打喷嚏及颈部活动时疼痛可加剧。皮肤麻木、过敏，手指活动不灵活。查体可有颈部压痛，颈椎
43、活动受限，受累神经根支配区可有感觉异常、肌力减退及腱反射改变。上肢牵拉试验阳性：医生将患侧头及肩臂向相反方向牵拉，臂丛神经根被牵张而出现症状。压头试验阳性：病人头后仰并偏向患侧，医生在其头顶按压，出现颈肩或上肢放射痛。（2）脊髓型：此型症状最重，约10%15%。多是脊髓受病变组织从前方压迫所致。受压的部位和程度不同，临床症状不同。以四肢无力、手足或肢体麻木、握物不牢、写字及持筷不准或行走不稳、足下踩棉花样感等为常见主诉，可有排尿障碍及胸腹部束带感。大多有腱反射亢进或出现Hoffman征阳性等病理反射。随病情加重发生自下而上的痉挛性瘫痪，重者可出现四肢瘫。（3）椎动脉型：病变组织刺激、压迫、牵拉
44、椎动脉，或椎动脉痉挛，引起椎-基底动脉供血不足所致。动脉硬化病人更易发生此病。头部旋转引起眩晕是本病的主要特点，严重者可猝倒，但意识清醒。（4）交感型：由颈交感神经受刺激所致，表现出一系列交感神经兴奋或抑制的症状。特点是临床症状多而客观体征少，呈神经官能症的表现。比如面部、躯干麻木，痛觉迟钝；易出汗或无汗；心动过速或过慢，心律不齐；血压升高或降低；耳鸣，听力下降；视力下降或眼部胀痛，干涩或流泪；失眠，记忆力下降等症状。（5）复合型颈椎病：部分病人兼有以上两种或多种类型颈椎病的表现，称为复合型颈椎病。临床特点是以某种类型为主，伴有其他类型的部分表现。3.辅助检查 （1）X线检查：显示颈椎生理前凸
45、变小或消失，椎间隙变窄，骨质增生等。（2）CT、MRI检查：可见椎间盘脱出及神经、血管受压情况等。（3）椎动脉造影：可显示椎动脉局部受压、梗阻、血流不畅迹象。4.治疗原则 （1）非手术治疗：为首选的治疗方法，包括颌枕带牵引、卧床休息、颈围制动、推拿按摩、理疗、药物治疗等。（2）手术治疗：脊髓型颈椎病症状进行性加重者，或其他类型颈椎病经非手术治疗无效、症状严重者是手术指征。手术的目的是解除脊髓压迫和使颈椎获得稳定。5.心理-社会状况 各类型颈椎病都会给病人造成严重不适，而且病程漫长，对学习、工作、生活影响较大，甚至难以坚持工作，甚或不能生活自理。手术治疗时，病人又常担心手术危险性、手术预期效果和
46、经济承受能力。（二）护理诊断及合作性问题1.焦虑 与颈椎病影响学习、工作、生活或担心手术预后有关。2.疼痛 与颈椎病发作有关。3.躯体活动障碍 与颈椎病所致神经根或脊髓损害有关。4.潜在并发症 失用性肌萎缩、手术后出血、呼吸困难等。5.知识缺乏 缺乏疾病防治和功能锻炼的相关知识。（三）护理目标1.病人焦虑减轻。2.病人疼痛缓解或消失。3.病人肢体活动恢复。4.病人未发生并发症。5.病人了解疾病防治和功能锻炼的相关知识。（四）护理措施 1.非手术治疗及手术前护理 （1）心理护理：关心鼓励病人，做好解释，使病人以积极的心态配合治疗和护理。（2）卧床与休息：注意休息，避免颈部劳累，睡眠时避免枕头过高
47、，工作时定时活动颈部，自我按摩颈部，均有助于缓解症状。如果眩晕症状明显，应卧床休息、颈部制动。（3）颌枕带牵引的护理：适用于脊髓型以外的各型颈椎病。头微前屈，坐、卧位均可进行牵引。间断牵引时，可取坐位或卧位，每日数次，每次051小时,重量26kg。采取持续牵引者一般取卧位，每日68小时，2周为1疗程。（4）推拿按摩：应由专业医护人员轻柔操作，以免增加损伤，脊髓型不适于推拿按摩。（5）疼痛护理：症状严重时，可口服或外用非甾体类消炎镇痛药、肌松药，但不宜长期应用。痛点局限时，可痛点注射皮质类固醇。（6）术前准备：指导患者适应手术卧位的练习，如低枕平卧或俯卧位。前路手术者，手术前23日练习推移气管训
48、练。备好合适的颈围或颈托。2.手术后护理 （1）伤口护理：注意颈部伤口渗血及引流情况，保持引流畅通。（2）病情观察：注意颈部有否肿胀，呼吸是否通畅，尤其是前路手术，在术后13日应严密观察其呼吸情况，若出现憋气、面色发绀，应及时报告医生。必要时拆线清除血肿或做气管切开。手术后常规床头备气管切开包，以备急用。（3）防治喉头水肿：手术后23天做超声雾化吸入，每日12次。（4）防止植骨块脱落移位：手术后保持稳定的头颈部体位，颈部用颈围或颈托制动，头颈两侧垫枕或沙袋。避免头颈过多屈伸，控制旋转活动。当植骨块移位时，向前可压迫气管而致呼吸困难、甚至窒息，向后可压迫脊髓造成感觉、运动功能障碍。（5）功能锻炼
49、：鼓励早期进行四肢功能锻炼，防止肌萎缩和静脉血栓形成。3.健康教育 （1）养成良好的坐、站、行及工作姿势；睡眠时避免枕头过高，平时转头动作要轻而慢。（2）一般在手术后23周协助病人下床活动，坚持四肢功能锻炼；一年内避免负重劳动、便秘、受凉及颈部的过度活动。（3）避免颈椎外伤，即使是一般性损伤、落枕，也不能忍痛任之，应及时治疗防止发展成颈椎病。（4）病人出院后应定期复查。（五）护理评价1.病人焦虑是否减轻。2.病人疼痛是否缓解或消失。3.病人肢体活动是否恢复。4.病人是否未发生并发症。5.病人是否了解疾病防治和功能锻炼的相关知识。二、腰椎间盘突出症病人的护理 腰椎间盘突出症是指椎间盘变性后纤维环
50、破裂和髓核突出，刺激或压迫神经根或马尾神经而引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。好发于L4L5、L5S1间隙。腰椎间盘退变和损伤是腰椎间盘突出症的主要原因。（一）护理评估 1.健康史 （1）年龄因素：好发年龄为2050岁，男性多于女性。（2）腰部损伤：病人多有弯腰猛力抬（抱）重物或扭转腰部猛力投物等急性腰部损伤史。（3）其他因素：腰骶椎先天异常、妊娠期妇女脊柱所受负荷和应力改变等。2.身心状况 （1）腰痛：是大多数病人最早出现的症状，以持续性钝痛最常见。（2）坐骨神经痛：典型表现是沿坐骨神经走行方向的，从下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧至足部的放射痛，同时伴有麻木感。当咳嗽、打喷嚏、排
