1、 卫生筹资与卫生总费用 章前案例是否实行专项税？专项税是指定用于具体项目或用途的税种。如包括用于资助公共广播的电视许可费以及用于道路维护和升级的养路费等。西澳大利亚健康促进基金会的Health way就是在此基础上于1991年成立的，最初是由烟草产品不断增加的税收资助。而韩国在1995年成立了国际健康促进基金，通过烟草税获得部分资助。2001年成立的泰国健康促进基金是通过对烟草和酒精收2%的附加费获得资助。卫生部门通常都支持这些税种，因为它们能保证筹资，尤其在促进健康和疾病预防方面的筹资。但是，财政部很少征收指定用途税。因为这会破坏其在预算分配上的权力。事实上，将某种特殊形式的税种指定用于卫生
2、事业并不能保证政府在卫生上的整体资金投入就会增加。教学目标1.掌握卫生筹资和卫生总费用的概念。2.掌握国际上主要的卫生筹资方法及其优缺点。3.熟悉卫生总费用的主要评价指标。一、卫生筹资的概念 （一）卫生资金的概念(一)卫生资金的概念卫生资金:指卫生资源中表现为货币形态的内容。卫生资金和卫生费用存在区别 卫生资金是指一定时期内卫生领域占用的社会劳动，而卫生费用是指一定时期内消耗的社会劳动。卫生资金两种具体表现形式：流入卫生领域的卫生资金 通常这部分卫生资金表现为卫生部门的财务收入，包括各项拨款和各项业务收入。流出卫生领域的卫生资金 通常这部分卫生资金表现为卫生部门的各项费用支出，如各项业务活动经
3、费和基本建设支出等。（二）卫生筹资的概念1狭义概念 狭义的卫生筹资是指为各项卫生活动筹集所用资金，包括卫生资金的来源渠道、各渠道具体内容、数量、比例等。广义概念 广义的卫生筹资不仅包括卫生资金筹集，还包括卫生资金的分配和使用，即不仅要研究卫生资金从何而来，资金来源渠道和各渠道的数量，还要研究资金的去向和数量，即分配流向，以及资金的使用效率、公平性等问题。Financing筹资Allocation资金分配 Payment支付筹资、资金分配和支付筹资：筹集资金用于支付卫生系统的运行 资金分配：分配所筹资金到各种卫生服务中 支付：补偿组织或个人所提供的服务System Building Block
4、Goals Of Health System Why“Health Financing”?GovernanceHealth workforceHealth technologyHealth FinancingefficiencyQuality SafetyProviderPerformancecoverage Service Delivery responsivenessHealthFinancial ProtectionHealth System三个关键问题1-如何筹资？卫生筹资的主要渠道：政府财政预算(国家税收)社会医疗保险 个人直接支付 商业医疗保险 社区筹资国际上的主要筹资模式卫生筹资
5、模式选择的关键问题主要筹资模式主要筹资模式政府卫生筹资政府卫生筹资 社会健康保险社会健康保险 私人健康保险私人健康保险 现金支付现金支付 社区卫生筹资社区卫生筹资 政府卫生支出（国家税收）政府支出(General government revenues)来自国家税收和非税性收入，是国家财政支出的一部分，是卫生费用的主要来源，特别是低收入国家，在社会保险和商业保险无法覆盖到大部分人群时，会更加依赖国家税收作为医疗卫生的资金来源。税收包括直接税和间接税，卫生资金通过税收筹集的额度取决于一个国家是否愿意放弃其他领域的一些目标以实现卫生领域的目标。政府卫生支出 最传统的用于筹措卫生保健资金的方法最传统
6、的用于筹措卫生保健资金的方法，负担卫生保健的主要部分。，负担卫生保健的主要部分。方法：主要是税收和一些收费项目方法：主要是税收和一些收费项目。如，普通税收和赤字财政、通货。如，普通税收和赤字财政、通货膨胀的利用、专项税、政府发行彩券和组织赌博业等膨胀的利用、专项税、政府发行彩券和组织赌博业等 需要考虑的问题：需要考虑的问题：人群支付税款的意愿人群支付税款的意愿政府征收税款的能力政府征收税款的能力垂直公垂直公平以及经济影响。平以及经济影响。筹资的不稳定性筹资的不稳定性,易受政治易受政治压力和外部冲击的影响压力和外部冲击的影响卫生服务提供的效率低下，卫生服务提供的效率低下，服务态度差，病人需排队接
7、服务态度差，病人需排队接受卫生服务受卫生服务具有更大的筹集资源的范具有更大的筹集资源的范围，实现人群更大范围的围，实现人群更大范围的覆盖覆盖治理模式简单，政府进行治理模式简单，政府进行宏观调控，资源配置合理宏观调控，资源配置合理、效益高、效益高GOSH伦伦敦大敦大奥奥蒙德街蒙德街儿儿童童医医院院 National Health Service 国民健康服务体系全球最大规模的公立医疗体系15 社会保险社会保险（Social insurance）：是由政府或社会举办的社会保障项目，一般是强制性的，符合条件的个人都必须参加。同时，其缴费金额和受益都是通过法定的社会契约进行规定。医疗、养老、失业、生育
8、、工伤医疗、养老、失业、生育、工伤 社会健康保险 显著特点：显著特点：具有具有强制性的。每一个符合条件的人都必须参加并且要强制性的。每一个符合条件的人都必须参加并且要缴纳保险费来换取相应的福利。缴纳保险费来换取相应的福利。其次，社会保险缴纳的保险费及所享受其次，社会保险缴纳的保险费及所享受的权利都以国家法规的形式进行规定，并通过法律予以公布。的权利都以国家法规的形式进行规定，并通过法律予以公布。需要考虑的问题：需要考虑的问题：公平问题公平问题经济影响经济影响将许多人群排除在外将许多人群排除在外对经济的负面影响对经济的负面影响复杂而又昂贵的管理成本复杂而又昂贵的管理成本消费者缺乏费用意识，导致卫
9、消费者缺乏费用意识，导致卫生费用的急剧增长生费用的急剧增长能为卫生系统筹集更多的能为卫生系统筹集更多的资源资源 对政府预算的依赖性不强对政府预算的依赖性不强多方参与，医疗消费公平多方参与，医疗消费公平性好，实现风险分担性好，实现风险分担 两种主要公共筹资渠道的比较 筹资渠道 优点 缺点 税收模式 具有强制性、集体性、政治性；容易组织和管理；易产生规模效应、覆盖范围广；累进性好；费用控制好、宏观效率高；易造成资源浪费和效率低下；受益的不公平社会保险模式 容易组织；有利于不同人群之间的交叉补贴；易产生规模效应；比较稳定 费用难以控制；管理成本高；覆盖人群有限；累进性较差；对经济产生负面影响商业保险
10、商业保险（Private insurance）：是由非营利性或营利性保险公司经营，投保人可以自主选择最符合本人自身利益的一系列健康保险险种。商业保险一般不具有强制性。商业健康保险 由保险公司提供的一种私人契约，通过支付一定数量的某种保险费由保险公司提供的一种私人契约，通过支付一定数量的某种保险费而获得一系列福利保障。而获得一系列福利保障。具有具有以下特点：以下特点：由非营利或营利性的保险公司在市场上买卖。消费者自愿的选择。由非营利或营利性的保险公司在市场上买卖。消费者自愿的选择。保险费是以团体为基础的，其风险由年龄、性别和健康状况共同承担。保险费是以团体为基础的，其风险由年龄、性别和健康状况共
11、同承担。私人保险主要关心的是消费者的逆向选择。私人保险主要关心的是消费者的逆向选择。需要考虑的问题：公平性问题经济影响需要考虑的问题：公平性问题经济影响费用较高费用较高与社会保险相比保费成与社会保险相比保费成本高出本高出25%-40%25%-40%公平性较差公平性较差是一种非常有用的筹资是一种非常有用的筹资补充渠道补充渠道个人直接支付 自愿支付（OOP out-of-pocket payment）：是指个人在接受各类卫生服务时，以现金方式直接支付的门诊、住院、护理以及其他专业性医疗保健费用，其来自家庭可支配收入。参保人群未参保人群现金支付 是病人在接受医疗服务时，直接向服务提供者支付费用。是病
12、人在接受医疗服务时，直接向服务提供者支付费用。卫生部门改革者感兴趣的筹资方式卫生部门改革者感兴趣的筹资方式 需要考虑的问题：需要考虑的问题：效率及收益效率及收益公平性问题公平性问题道德问题一般来说不具备风险分摊的功能；一般来说不具备风险分摊的功能；不能保证居民对卫生服务的利用，减少不能保证居民对卫生服务的利用，减少对不必要卫生服务利用的同时，也降低对不必要卫生服务利用的同时，也降低对必要服务的利用；对必要服务的利用；对贫困人群的基本卫生服务利用影响过对贫困人群的基本卫生服务利用影响过大；大；会给居民造成严重的经济影响，经济负会给居民造成严重的经济影响，经济负担加重；担加重；扩大卫生筹资来源，增
13、加卫生资源扩大卫生筹资来源，增加卫生资源降低过度卫生服务需求降低过度卫生服务需求通过服务收费来鼓励人群寻求更有通过服务收费来鼓励人群寻求更有效的卫生服务，提高了卫生服务利效的卫生服务，提高了卫生服务利用效率用效率使用者付费和费用减免机制相结合使用者付费和费用减免机制相结合，能够成为使公共补助投向贫困人，能够成为使公共补助投向贫困人群和减少补助流向非贫困人群的重群和减少补助流向非贫困人群的重要手段。要手段。卫生筹资体系社区卫生筹资在某些发展中国家，为相对贫困的农村地区卫生保健进行的筹资，通常是筹资与保健组织相结合。筹资依靠一种混合方式，包括地方税收、参保费用、直接付费、来自地方企业或集体的支持、
14、以及省级或国家政府的补助，这种在某个地区为其人群筹集医疗卫生服务费用的方式通常称为社区筹资。如中国的合作医疗。假设：假设：1 1政府缺乏足够的资金用于低收入和贫困家庭的政府缺乏足够的资金用于低收入和贫困家庭的基本卫生保健基本卫生保健 2 2贫困和低收入家庭的卫生服务支出占其家庭收贫困和低收入家庭的卫生服务支出占其家庭收入的显著比例入的显著比例社区卫生筹资 理想典型的社区卫生筹资方案理想典型的社区卫生筹资方案：将地方政治责任、社区层面经营的初级保：将地方政治责任、社区层面经营的初级保健和广泛的预付机制结合起来。健和广泛的预付机制结合起来。需要考虑的问题：需要考虑的问题：公平性问题公平性问题可执行
15、性可执行性 社区筹资的主要优势在于：社区筹资的主要优势在于：可以产生可信性可以产生可信性,以及提供适宜水平的风险分担。以及提供适宜水平的风险分担。现存的社区卫生筹资通常是一种自愿保险形式现存的社区卫生筹资通常是一种自愿保险形式面临可持续的问题；面临可持续的问题；为贫困者获益水平有限。为贫困者获益水平有限。让低收入人群能获得卫生服让低收入人群能获得卫生服务；务；在其他筹资方案存在的情况在其他筹资方案存在的情况下，他是卫生筹资体系的一下，他是卫生筹资体系的一个有用的组成部分。个有用的组成部分。三个关键问题2-如何分配筹资？公共卫生服务预防保健服务医疗卫生服务卫生领域其他领域预防住院27Where
16、do you want to go?你要到那里去？二、卫生筹资的职能与目标二、卫生筹资的职能与目标返回目录页返回目录页 世界卫生组织世界卫生组织20002000年的报告中指出：年的报告中指出：卫生筹资的基本职能包卫生筹资的基本职能包括括资金筹集资金筹集、风险分担风险分担 和和服务购买服务购买。是卫生系统从家庭、商业部门和其他外部渠道筹措资金的一种方式。其功能是确保一个国家所选择的筹资方式能够满足公平有效的用于人群分担风险。确保所筹集的基金能够购买卫生保健服务，并改善医疗卫生服务效率和质量。卫生筹资的目标1978年WHO和联合国儿童基金会在阿拉木图宣言中提出初级卫生保健（primary heal
17、th care,简称PHC）策略，要求各国向居民提供最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。2005年WHO又提出全民覆盖（Universal coverage)的目标，目的是使健康促进、预防、治疗和康复等主要卫生干预措施应以承受得起的价格实现全民可及。卫生筹资的目标返回目录页返回目录页可持续性可持续性筹资的风险保障筹资的风险保障31一个公平的卫生保健系统应具有以下三点：健康的公平：人群在保持生命方面应享有同等的机会和能力；卫生服务提供的公平：具有相同卫生保健需要的人可以获得相同的卫生保健；卫生筹资公平：人们对卫生保健筹资的贡献是根据他们支付能力
18、的。32Private私人私人 Self-pay 不公平不公平 Private 自费自费 私人私人 Private Insurance 商业医疗保险商业医疗保险 Mixed Community Financing 混合混合 社区筹资社区筹资 Risk Social Insurance Pooling Public 社会保险社会保险 风险分担风险分担 公共公共 Government RevenuePublic公共公共 政府财政政府财政 公平公平33Private私人私人 Self Reliance Self-pay 自己承担自己承担 Private 自费自费 私人私人 Private Insur
19、ance 商业医疗保险商业医疗保险 Mixed Community Financing 混合混合 社区筹资社区筹资 Risk Social Insurance Pooling Public 社会保险社会保险 风险分担风险分担 公共公共 Government RevenuePublic公共公共 政府财政政府财政 Risk Pooling 风险分担风险分担34筹资的可持续性公众满意度与支持程度=F（服务质量、就诊等待时间、就医距离与时间、受益者的选则度.）不同筹资方法的作用激励作用于投保者和保险单位（例如，激励作用于投保者和保险单位（例如，逆选择，风险选择）逆选择，风险选择）激励作用于患者和提供者
20、（例如，道德激励作用于患者和提供者（例如，道德损害，诱导需求）损害，诱导需求）三个关键问题3-如何支付提供者？公共预付预付现付私人预付政府卫生支出直接税间接税非税性收入社会保险私人保险直接现金支付其它按病种按人头按总额筹资模式 比重 代表国家 税收 64%英国、新西兰、加拿大、巴西社会保险 31%德国、日本、韩国、马其顿 其他 6%菲律宾、土耳其、埃及 实现全民覆盖不同筹资模式的代表国家 政府政府社会社会居民个人居民个人资金在机构资金在机构的使用（经济用途）的使用（经济用途）资金在不同人群资金在不同人群的受益的受益卫生资金流动的基本过程各类卫生各类卫生服务项目服务项目各级各类各级各类医疗卫生机
21、构医疗卫生机构通过使卫生支出更加合理来提高效率更多的采用预付和风险共担的方法改进供方支付方法加强针对贫困和脆弱人群的安全网机制 卫生资源分配和使用的国际经验39三、我国卫生筹资模式发展历程三、我国卫生筹资模式发展历程我国卫生资金筹集的主要来源卫生筹资渠道和使用 （一）政府卫生筹资 在我国，政府卫生筹资是指各级政府用于卫生保健事业的财政预算拨款，根据其经济用途划分为公共卫生服务经费和社会医疗保险经费。我国政府卫生筹资指标：1.1.公共卫生服务经费卫生事业费：评价政府对卫生工作投入的重要指标中医事业费：指卫生部门所属的中医医院的补助经费计划生育事业费高等医学教育经费 预算内基本建设支出 医学科研经
22、费 卫生行政管理费用 政府其他部门卫生费用 2.2.社会医疗保险费 （二）社会卫生筹资 社会卫生筹资：在我国，社会卫生筹资是指来自于政府预算外社会各界投入到卫生事业的资金，体现了各界对卫生事业的投入和重视程度。2004年，乐施会总干事庄陈有获得中国首届消除贫困奖奋斗奖荣誉。社会卫生筹资的内容：行政事业单位卫生支出 企业卫生支出 乡村集体经济卫生支出 私人办医卫生支出 其它卫生支出（三）个人卫生筹资 个人卫生筹资：是指居民利用自己可支配收入支付各项医疗卫生费用和各项医疗保险费用。1城市居民个人卫生支出的内容：城市居民的医疗卫生费支出城镇职工按规定个人缴纳工资总额一定比例的保险费城市居民参加城镇居
23、民基本医疗保险及各种商业医疗保险所支付的保险费2农村居民个人卫生支出的内容：农村居民的医疗卫生费支出农村居民参加新农合等医疗保障制度缴纳的费用农村居民参加各种商业医疗保险所支付的保险费 挑战1 人口统计学与流行病学的变迁我国在卫生筹资领域面临的主要挑战年份年份 Year 从从2002年开始下降，到年开始下降，到2009年降至年降至37.65%“看病难、看病贵”“就业失业问题”“贫富分化”是目前最突出的三大社会问题 被排在第一位。返回目录页返回目录页卫生总费用及其影响因素 卫生总费用(national health expenditure，NHS)是指一个国家或地区在一定时期内(通常为一年)，全
24、社会用于卫生保健支出的货币总和，也就是政府、社会各界和居民个人对卫生投入的总和。当特指一个国家时，也称为国家卫生账户(national health accountNHA)。卫生总费用的筹资渠道主要分为：政府卫生支出，社会卫生支出，个人现金支出不同收入国家医疗卫生总费用支出构成 资料来源:2010年世界卫生统计。Source:World Health Statistics 2010.人口增长,人口老龄化 物价上涨因素 疾病谱发生改变 医疗科学技术进步和新药的应用 居民对卫生服务需求的增长 管理体制方面某些弊端 卫生总费用的影响因素卫生筹资总额 该指标反映了一个国家或地区对卫生事业的全部投入，是
25、反映卫生资金筹集总量的重要指标。同时也能反映政府、社会、居民个人等不同筹资渠道对卫生总费用的贡献程度。卫生总费用筹集和使用的评价指标.卫生总费用占国内生产总值的百分比 该指标能够反映一个国家或地区在一定经济发展水平下对卫生事业的资金投入水平，通常用以反映一个国家或地区对卫生和居民健康的重视程度。同时，该指标常常用以研究一个国家或地区的卫生费用是否符合当地经济发展以及居民的卫生服务需要。人均卫生费用 该指标去除了人口数量因素对卫生总费用的影响，常常用于衡量一个国家或地区的卫生资源水平。通过人均费用水平也反映一个国家或地区居民享有卫生保健服务的公平性。4 4居民个人卫生支出占卫生总费用的百分比 该指标可反映一个国家或地区居民个人对卫生总费用的负担水平，其中居民个人对卫生费用的自付比例在不同国家或地区之间进行比较，可反映不同国家或地区居民卫生筹资公平性。政府预算卫生支出占卫生总费用的百分比 该指标可反映一个国家或地区的政府各部门对卫生事业的重视程度和投人力度，体现出政府在卫生领域中的财政职能。6 6公共卫生服务经费占卫生总费用的百分比 是政府预算卫生支出的重要组成部分，是各级政府为防病治病、保障人民健康，由国家财政预算向社会全体成员提供的卫生保健服务资金，是反映国家财政对卫生事业发展的支持程度以及该国或地区居民享受卫生服务公平性的重要指标。
