1、1 第二十二章第二十二章医疗和护理文件医疗和护理文件记录记录病历病历医嘱单医嘱单体温单体温单出入液量记录单出入液量记录单病室交班报告病室交班报告特别护理记录单特别护理记录单护理病历护理病历 2护理记录的原则护理记录的原则体温单的绘制与要求体温单的绘制与要求护理记录单的记录要求护理记录单的记录要求 医嘱的分类、处理原则和注意事项医嘱的分类、处理原则和注意事项出入量的内容、交班报告的顺序出入量的内容、交班报告的顺序 重点重点3课程内容课程内容第一节第一节 医疗和护理文件的管理及书写要求医疗和护理文件的管理及书写要求第二节第二节 医疗和护理文件的书写医疗和护理文件的书写4 第一节第一节医疗和护理文件
2、的管理及书写要求一、医疗与护理文件记录的意义一、医疗与护理文件记录的意义二、医疗与护理文件的二、医疗与护理文件的记录要求记录要求三、医疗与护理文件的管理要求三、医疗与护理文件的管理要求四、病案排列顺序四、病案排列顺序5一、医疗护理文件记录的意义一、医疗护理文件记录的意义n提供信息提供信息n为诊疗及护理计划的制定提供为诊疗及护理计划的制定提供理论依据理论依据n提供质量评价依据提供质量评价依据n提供教学与科研资料提供教学与科研资料n提供法律依据提供法律依据6二、医疗与护理文件的记录要求二、医疗与护理文件的记录要求n及时及时 抢救结束后抢救结束后6小时小时内据实补记内据实补记 n客观客观 实事求是实
3、事求是,而不是主观看法和解释而不是主观看法和解释n准确准确 文字工整，字迹清晰，表达准确文字工整，字迹清晰，表达准确(时间、时间、内容内容），语句通顺，标点正确，书面清洁），语句通顺，标点正确，书面清洁 n完整完整 按要求按要求逐项填写逐项填写，避免遗漏，签全名，避免遗漏，签全名 n简要简要 简洁、使用简洁、使用医学术语医学术语体温可能为体温可能为 3636O 忌涂改、剪贴、滥用简化字忌涂改、剪贴、滥用简化字 （错误时如何办？错误时如何办？）7三、医疗与护理文件的管理要求三、医疗与护理文件的管理要求1.按规定放置，记录和使用后必须放回按规定放置，记录和使用后必须放回2.保持医疗护理文件的清洁、
4、整齐、完保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失整、防止污染、破损、拆散、丢失8 放置位置放置位置病历夹病历夹护士办公室护士办公室病案室病案室病历车病历车9三、医疗与护理文件的管理三、医疗与护理文件的管理3.因教学、科研需要查阅医疗和护理文因教学、科研需要查阅医疗和护理文件，需经医疗机构相关部门同意，阅件，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露患者的隐私。后立即归还，不得泄露患者的隐私。4.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。文件带出病区。10三、医疗与护理
5、文件的管理三、医疗与护理文件的管理5.患者、家属或有关代理人和代理机构需复患者、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印资料理文件为允许复印资料,并要求其按规定履并要求其按规定履行申请手续，批准后方可复印。行申请手续，批准后方可复印。6.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。夺、窃取医疗护理文件。11三、医疗与护理文件的保管要求三、医疗与护理文件的保管要求7.医疗与护理文件妥善保存：医疗与护理文件妥善保存：（1）体温单、医嘱单、特别护理记录单体温单、医嘱单、特别
6、护理记录单作为作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室病案室长期保存长期保存。（2）病区交班报告本病区交班报告本由病室保存由病室保存1年年，医嘱医嘱本本保存保存2年年，以备查阅。，以备查阅。12医疗护理文件的排列顺序医疗护理文件的排列顺序n住院患者病案排列顺序住院患者病案排列顺序p体温单体温单p医嘱单医嘱单p入院病历及入院记录入院病历及入院记录p诊断、治疗计划诊断、治疗计划 p病程记录病程记录p会诊记录会诊记录p各种检验和检查报告各种检验和检查报告p护理记录文件护理记录文件 p住院病历首页住院病历首页p住院证住院证 p门急诊病历门急诊病历13医疗护理文
7、件的排列顺序医疗护理文件的排列顺序n出院（转院、死亡）患者病案排列顺序出院（转院、死亡）患者病案排列顺序p住院病历首页住院病历首页p住院证（死亡者加死亡报告单）住院证（死亡者加死亡报告单）p出院或死亡记录出院或死亡记录p入院病历及入院记录入院病历及入院记录p诊断、治疗计划。诊断、治疗计划。p病程记录病程记录p会诊记录会诊记录 p各种检验和检查报告各种检验和检查报告p护理记录文件护理记录文件 p医嘱单医嘱单p体温单体温单14第二节第二节 医疗和护理文件的书写医疗和护理文件的书写n体温单体温单n医嘱单医嘱单n出入液量记录单出入液量记录单n特别护理记录单特别护理记录单n病室（交班）报告病室（交班）报
8、告n护理病历护理病历1516一、体温单一、体温单n记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、情况，如出入院、手术、分娩、转科手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等血压、体重等n住院期间体温单排列在病历的最前面住院期间体温单排列在病历的最前面n出院病历体温单排在最后面出院病历体温单排在最后面n只能用蓝、红色笔书写只能用蓝、红色笔书写1718120120/39/39100100/38/388080/37/376060/36/364040/35/35 重复测试重复测试物理降温物理降温体温中断体温中断体温不升体
9、温不升 体温的绘制与要求体温的绘制与要求 v每格每格0.20.2 19一、体温单一、体温单n眉栏填写眉栏填写p用用蓝钢笔蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。号及日期及住院日数等项目。p填写填写“日期日期”栏时，每页第一日应填年、栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。月、日或月、日。p“住院日数住院日数”从入院第一天开始填写，从入院第一天开始填写，直至出院。直至出院。20一、体温单一、体温单p用用红钢笔红钢笔填写
10、填写“手术（分娩）后日数手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第以手术（分娩）次日为第1日，依次填写日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。第二次手术日数作为分子进行填写。21一、体温单一、体温单n4042之间填写之间填写p用用红钢笔红钢笔在在4042横线之间相应的时横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用娩、出院、死亡时间，时间采用24小时小时制制 22一、体温单一、体温单n
11、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温、脉搏、呼吸曲线的绘制n体温曲线的绘制体温曲线的绘制p口温为蓝口温为蓝“”，腋温为蓝，腋温为蓝“x”，肛温肛温为蓝为蓝“O”p相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。间可不连接。p如体温不升，与如体温不升，与35线处划一蓝线处划一蓝“”，并在蓝点处向下划箭头并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。过两小格，并与相邻温度相连。23一、体温单一、体温单p物理降温或药物降温半小时后，重测体物理降温或药物降温半小时后，重测体温。重测的体温以温。重测的体温以红红“O”表示，划在物表示，划在物理降温前温度
12、的同一纵格内，并用理降温前温度的同一纵格内，并用红虚红虚线线与降温前温度相连，下次测得的温度与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。仍用蓝线与降温前温度相连。p体温若与上次温度差异较大或与病情不体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用号上方用蓝笔蓝笔写上一小英文字母写上一小英文字母“v”(verified，核实，核实)24一、体温单一、体温单p患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单等原因未能测量体温的，则在体温单4042横线之间用横线之间用红钢笔
13、红钢笔在相应时间在相应时间纵格内填写纵格内填写“拒测拒测”、“外出外出”或或“请请假假”等，前后两次体温断开不相连。等，前后两次体温断开不相连。p需每需每2h测一次体温时，应记录在测一次体温时，应记录在q2h体体温专用单上。温专用单上。25一、体温单一、体温单n脉搏曲线的绘制脉搏曲线的绘制p用红用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，表示，相邻脉搏用红线相连，p实际测量的脉率或心率，用实际测量的脉率或心率，用红笔红笔绘制于体绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。相连，相同两次脉率或心率间可不连线。p脉搏与体温重叠时，先
14、划体温符号，再用脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔红笔在体温符号外划在体温符号外划“O”。p脉搏短绌时，心率用红脉搏短绌时，心率用红“O”表示，相邻心表示，相邻心率用率用红线红线相连，脉搏和心率两曲线间用相连，脉搏和心率两曲线间用红笔红笔划直线填满。划直线填满。26一、体温单一、体温单n呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制p呼吸用蓝呼吸用蓝“”p实际测量的呼吸次数，用实际测量的呼吸次数，用蓝笔蓝笔绘制于体绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线蓝线相连，相同两次呼吸间可不连线。相连，相同两次呼吸间可不连线。p呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝
15、“”，再用再用红笔红笔在其外划红圈在其外划红圈“O”。p呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行。执行。27一、体温单一、体温单n底栏填写底栏填写p用用蓝钢笔蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位。免写计量单位。p大便次数：记前一日的大便次数，未解大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记大便记“0”，大便失禁记，大便失禁记“”，灌肠，灌肠符号用符号用“E”表示，表示，1/E。p尿量：记前一日的总量。尿量：记前一日的总量。p出入量：记前一日的出、入总量，分子出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量。为出量，分母为入量
16、。28一、体温单一、体温单p体重：以体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周计算填写，新入院应记，每周记录一次记录一次p血压：以血压：以mmHg计算填入，新入院病人记计算填入，新入院病人记录，住院病人每周至少记录一次，一日内连录，住院病人每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。写在后面。p其他：作为机动，根据病情需要进行填写其他：作为机动，根据病情需要进行填写p页码：用蓝钢笔逐页填写页码：用蓝钢笔逐页填写 29二、医嘱单二、医嘱单n医嘱（医嘱（phy
17、sicians order）：）：是医生是医生根据患者病情的需要，为患者拟定的根据患者病情的需要，为患者拟定的各种诊疗的具体措施的书面嘱咐。各种诊疗的具体措施的书面嘱咐。30二、医嘱单二、医嘱单p医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。护士执行医嘱的依据。n包括包括p日期、时间、患者姓名、床号、护理常日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数
18、）时间（或次数）31二、医嘱单二、医嘱单n医嘱的种类医嘱的种类p长期医嘱长期医嘱(standing order)：有效时有效时间在间在24h以上以上，至，至医生注明停止医生注明停止后医嘱后医嘱方才失效。方才失效。p临时医嘱临时医嘱(STAT order)：有效时间在有效时间在24h内内，应在短时间内执行，有的需立，应在短时间内执行，有的需立即执行，一般即执行，一般只执行一次只执行一次。32二、医嘱单二、医嘱单n医嘱的种类医嘱的种类p备用医嘱备用医嘱(standby order)(standby order)：长期备用医嘱长期备用医嘱(prn order)(prn order)临时备用医嘱临时备
19、用医嘱(sos order)(sos order)33二、医嘱单二、医嘱单n医嘱的种类医嘱的种类 长期备用医嘱长期备用医嘱(prn order)(prn order)：有效时：有效时间在间在24h24h以上以上，必要时用，两次执行，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。日期后方失效。临时备用医嘱临时备用医嘱(sos order)(sos order)：医生开：医生开写医嘱起写医嘱起12h12h内内有效，必要时用，过有效，必要时用，过期未执行则自动失效。期未执行则自动失效。34医嘱的种类医嘱的种类长期医嘱长期医嘱 立即执行医嘱立即执行医嘱 （
20、st）临时备用医嘱临时备用医嘱 （sossos）时间内执行的医嘱时间内执行的医嘱 临时医嘱临时医嘱 长期执行医嘱长期执行医嘱 长期备用医嘱长期备用医嘱 定义：定义：有效时间超过有效时间超过24h24h以上，必以上，必须注明停止后方才失效。须注明停止后方才失效。如：如：内科护理常规内科护理常规 流质饮食流质饮食 安茶碱安茶碱 0.10.1 po T.i.d 5%GS 250 先锋先锋 3g 3gIV drip BID定义：定义：病情需要时才执病情需要时才执行，每次执行后需记录行，每次执行后需记录(临时医嘱单临时医嘱单)，停止后方，停止后方失效。失效。有效时间在有效时间在24h24h以以上，两次执
21、行间有时间限上，两次执行间有时间限制。制。如：如：哌替啶哌替啶50mg im q6h prn 如：如：哌替啶哌替啶 50mg im st 指：指：在在12h12h内有效的备用内有效的备用医嘱，病情需要时执行，医嘱，病情需要时执行，只执行一次。只执行一次。过时未执行即失效过时未执行即失效(未未用用)则在该医嘱上用红笔则在该医嘱上用红笔写写“未用未用”。如：如：哌替啶哌替啶 50mg im sos哌替啶哌替啶 50mg im sos50mg im sos 未用未用指：指：需在一定时间内执需在一定时间内执行，每次按规定的间隔行，每次按规定的间隔时间处理。时间处理。如如:奎尼丁奎尼丁 0.2g po
22、q8h3 35医院常用的外文缩写及中文意译医院常用的外文缩写及中文意译3637二、医嘱单二、医嘱单n长期医嘱的处理方法长期医嘱的处理方法p医生开写医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并明日期和时间，并签上全名签上全名。p护士护士将长期医嘱单上的医嘱分别将长期医嘱单上的医嘱分别转抄转抄至至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并体时间并签全名签全名。定期执行的长期医嘱。定期执行的长期医嘱应在执行卡上应在执行卡上注明具体的执行时间注明具体的执行时间。38二、医嘱单二、医嘱单n长期医嘱的处理方法长期医嘱的处理方法p护士执行护士
23、执行长期医嘱后应在长期医嘱执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。单上注明执行的时间，并签全名。39二、医嘱单二、医嘱单n临时医嘱处理临时医嘱处理p医生开写医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。注明日期和时间，并签上全名。p需立即执行的需立即执行的医嘱，医嘱，护士执行护士执行后，后，必须注明执行时间并签上全名。必须注明执行时间并签上全名。40二、医嘱单二、医嘱单n临时医嘱处理临时医嘱处理p有有限定执行时间的临时医嘱限定执行时间的临时医嘱，护士，护士及时转抄至临时治疗本或交班记录及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查
24、等各种申本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。请单应及时送到相应科室。41二、医嘱单二、医嘱单n备用医嘱的处理方法备用医嘱的处理方法p长期备用医嘱：长期备用医嘱：医生写医生写在长期医嘱单，在长期医嘱单，必须必须注明执行时间注明执行时间。护士每次执行后护士每次执行后，在临时医嘱单内在临时医嘱单内记录执行时间记录执行时间并签全名，并签全名，以供下一班参考。以供下一班参考。p临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，上，12h内有效。若过时未执行，则由护内有效。若过时未执行，则由护士用士用红笔红笔在该项医嘱栏内写在该项医嘱栏内写“未用未用”二二字。字。4
25、2二、医嘱单二、医嘱单n停止医嘱处理停止医嘱处理p把相应执行单上的有关项目注销，把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间同时注明停止日期和时间p在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名时间，最后在执行者栏内签全名43 医嘱的处理医嘱的处理 转抄或转录医嘱转抄或转录医嘱：停止医嘱：停止医嘱：重整医嘱：重整医嘱：输液治疗单输液治疗单服药治疗单服药治疗单其它护理执行单其它护理执行单 长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签名、时间名、时间（长期医嘱单）（长期医嘱单）；执行者在相应的执行单上
26、签；执行者在相应的执行单上签全名与时间。全名与时间。临时医嘱临时医嘱(st)(st)不需转抄，应直接执行，执行者签全名不需转抄，应直接执行，执行者签全名和时间和时间（临时医嘱单）（临时医嘱单）。临时医嘱中如检查类、临时医嘱中如检查类、sos sos 以及一定时间内临时医以及一定时间内临时医嘱（嘱（*q2hq2h3)3)，需转抄到相应的临时执行单上。，需转抄到相应的临时执行单上。l 直接在长期医嘱前写直接在长期医嘱前写“DC”DC”，签上时间与全名（医生），签上时间与全名（医生）l 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单医嘱单和执行单)医嘱中调整项目
27、较多或医嘱多达医嘱中调整项目较多或医嘱多达3 3页页 手术后、分娩后、转科后手术后、分娩后、转科后44重整医嘱重整医嘱（1 1）重整医嘱重整医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 n“在最末一项医嘱下面在最末一项医嘱下面划一红线划一红线，在下面用，在下面用红笔写上红笔写上“重整医嘱重整医嘱”再将未停止的长期医再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，嘱按原来的日期顺序，抄在新的医嘱单上。抄在新的医嘱单上。45重整医嘱重整医嘱（2 2）手术后医嘱手术后医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 n术前、分娩前、转科术前、分娩前、转科前医嘱下面划一红线，前医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上在下面用红笔写上“手术后医嘱手术后医嘱”
28、等，等，并注销原医并注销原医 嘱的一切嘱的一切治疗。治疗。n 在其下继续书写新在其下继续书写新医嘱医嘱46201912.88：00王新 张雨张雨重整医嘱术后医嘱47n医嘱处理原则医嘱处理原则二、医嘱单二、医嘱单先急后缓先急后缓先临时后长期先临时后长期先执行后抄写先执行后抄写 48p每项医嘱只包含一个主题，注明下达时每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应当具体间应当具体到分钟到分钟。p医嘱及治疗时间记录以医嘱及治疗时间记录以24h计计。医嘱处理注意事项医嘱处理注意事项医嘱单医嘱单49p医嘱不得涂改医嘱不得涂改，需要取消时应由医生在，需要取消时应由医生在该项医嘱栏内用红笔写该项医嘱栏内用红笔写“取
29、消取消”，并在，并在医嘱后用蓝钢笔签全名医嘱后用蓝钢笔签全名注意事项注意事项 错误时或临时医嘱不需执行时如何？错误时或临时医嘱不需执行时如何？取取 消消 李丽李丽 9am9am 医嘱单医嘱单50p医嘱经医嘱经医生签名后才有效医生签名后才有效，一般，一般不执行不执行口头医嘱口头医嘱p对有对有疑问的医嘱应查询疑问的医嘱应查询清楚后执行清楚后执行p需要下一班执行的需要下一班执行的临时医嘱要交班临时医嘱要交班，在，在护士交班记录上注明护士交班记录上注明医嘱处理注意事项医嘱处理注意事项医嘱单医嘱单51p如使用医嘱本，从左至右依次为如使用医嘱本，从左至右依次为铅笔勾、铅笔勾、红钢笔勾、蓝钢笔勾红钢笔勾、蓝
30、钢笔勾。所有勾应划成对。所有勾应划成对等勾：等勾：“”。p医嘱需医嘱需每班、每日核对，每周总查对每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名查对后签全名医嘱处理注意事项医嘱处理注意事项医嘱单医嘱单52三、出入液量记录单三、出入液量记录单n常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水患者脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水患者 53入量入量 经口摄入的饮食、静脉或管道途径输经口摄入的饮食、静脉或管道途径输入的液体量。入的液体量。出量出量 排泄排泄(小便、大便小便、大便)量、呕吐量、咯血量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量量、痰量、胃肠减压液
31、量、腹腔抽出液量及各种引流量。及各种引流量。三、出入液量记录单三、出入液量记录单54四、特别护理记录单四、特别护理记录单n危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。治疗或抢救后的效果。55内容内容 体温、脉搏、体温、脉搏、呼吸、血压、呼吸、血压、神志、瞳孔、神志、瞳孔、出入量、出入量、病情动态、病情动态、护理措施、护理措施、用药情况、用药情况、药物治疗效果及药物治疗效果及 反应反应56记录中的几个记录中的几个“不宜不宜”不宜用主观判断语言不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变
32、化、生命体征尚稳定如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定 不宜用不规范医学术语不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位 不宜记录常规护理工作不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单如：开窗通风，铺麻醉床，换床单57五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告58五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告n值班护士书写的书面交班值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变病室的情况及病人动态变化。化。59五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告n
33、交班内容交班内容p出院、转出、死亡患者出院、转出、死亡患者p新入院或转入的病人新入院或转入的病人60五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告n交班内容交班内容p危重患者：危重患者：生命体征、神志、病生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果。措施及其效果。61五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告n交班内容交班内容p手术患者手术患者：准备手术的患者，写：准备手术的患者，写明术前准备和术前用药情况。当明术前准备和术前用药情况。当天手术患者需写明天手术患者需写明麻醉种类，手麻醉种类，手术名称及过程术名称及过程，麻醉清醒时间，麻醉清醒时间，回病房后的生命
34、体征、伤口、引回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。流、排尿及镇痛药使用情况。6263五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告n交班内容交班内容p产妇：产妇：产式、胎次、产程、分娩时产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。间、会阴切口及恶露情况。p老年、小儿和生活不能自理的病人：老年、小儿和生活不能自理的病人：生活护理情况，如口腔护理、褥疮生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理。护理及饮食护理。64五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告n交班内容交班内容p其他：心理状态其他：心理状态;睡眠情况睡眠情况;治疗效果治疗效果;药物反应和需要重点观察项目药物反应和需要重
35、点观察项目;注意注意事项及完成的事项。事项及完成的事项。65书写的顺序书写的顺序 交班报告交班报告根据下列顺序再按床号顺序书写根据下列顺序再按床号顺序书写（1）离开病室的患者离开病室的患者 （出院、转出、死亡）（出院、转出、死亡）（2）进入病室的患者进入病室的患者 （新入院、转入）（新入院、转入）（3）重点护理的患者重点护理的患者 (手术、分娩、危重、有异常情手术、分娩、危重、有异常情况况)66五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告n书写要求书写要求p在经常巡视和了解病情的基础上书写在经常巡视和了解病情的基础上书写p书写内容全面、真实、简明扼要、重点书写内容全面、真实、简明扼要、重点突出突出
36、p字迹清楚、不得随意涂改，日间用字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢蓝钢笔笔书写，夜间用书写，夜间用红钢笔红钢笔书写书写67六、护理病历六、护理病历n有关患者的健康资料、护理诊断、护理目有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录面的记录n主要内容主要内容p入院评估表入院评估表p住院评估表住院评估表p护理计划单护理计划单p护理记录单护理记录单p健康教育计划健康教育计划6869707172六、护理病历六、护理病历n入院评估表入院评估表p对新入院患者进行的初步护理评估，通对新入院患者进行的初步护理评估，通过评估找出患者的健康问题
37、，确立护理过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。诊断。p主要内容包括患者的一般资料、现在健主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况。会状况。73六、护理病历六、护理病历n住院评估表住院评估表p及时、全面掌握患者病情的动态变化，及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士对其分管的患者视病情每班、每天护士对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。或数天进行评估。74六、护理病历六、护理病历n护理计划单护理计划单p护理人员对患者实施整体护理的具体方护理人员对患者实施整体护理的具体方案。案。p包括护理诊断、护理目标、护理措施和包括护
38、理诊断、护理目标、护理措施和效果评价。效果评价。75六、护理病历六、护理病历n护理记录单护理记录单p护士运用护理程序的方法为患者护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。解决问题的记录。p包括患者的护理诊断问题、护包括患者的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施士所采取的护理措施和执行措施后的效果。后的效果。76六、护理病历六、护理病历n护理记录单护理记录单p常采用的记录格式有两种：常采用的记录格式有两种：PIO格式格式 P（problem）、）、I（intervention）、）、O（outcome）SOAPE 格式格式：S（subjective data）、）、O（objectiv
39、e data）、）、A（assessment）、）、P（plan）、）、E（evaluation）77六、护理病历六、护理病历n健康教育计划单健康教育计划单p为恢复和促进患者健康，而制定和实施为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划能训练计划p包括包括住院期间的健康教育计划住院期间的健康教育计划出院指导出院指导78小结：n体温单体温单n医嘱单医嘱单n出入液量记录单出入液量记录单n特别护理记录单特别护理记录单n病室（交班）报告病室（交班）报告n护理病历护理病历 医疗与护理文件医疗与护理文件 及时及时 客观客观 准确准确 完整
40、完整 简要简要长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱备用医嘱备用医嘱79思考题思考题n1.医疗护理文件记录的意义。医疗护理文件记录的意义。2.医疗护理文件记录的要求。医疗护理文件记录的要求。3.医嘱处理的原则和注意事项。医嘱处理的原则和注意事项。80选择题n1.不属于医嘱内容的是（不属于医嘱内容的是（）。）。A.给药途径给药途径 B.护理级别护理级别 C.药物剂量药物剂量 D.生理盐水生理盐水 E.测量生命体征的方法测量生命体征的方法n2.应抄写在临时医嘱栏内的医嘱是（应抄写在临时医嘱栏内的医嘱是（）。）。A.流质流质 B.一级护理一级护理 C.安定安定5mg Hs D.测测Bp qd3天天 E.半
41、坐卧位半坐卧位1.E 2.C1.E 2.C 81n3.医疗文件书写要求不正确的是（医疗文件书写要求不正确的是（）。）。A.记录及时，准确记录及时，准确 B.内容简明扼要内容简明扼要 C.医学术医学术语运用确切语运用确切 D.眉栏、页码必须填写完整眉栏、页码必须填写完整 E.有有错误应用红笔写错误应用红笔写“注销注销”二字，并签名二字，并签名n4.床头交接班的主要内容是（床头交接班的主要内容是（）。）。A.对所有患者进行护理查房对所有患者进行护理查房 B.交接患者出入院交接患者出入院的情况的情况 C.检查病房卫生情况检查病房卫生情况 D.交待危重患交待危重患者病情者病情 E.征求患者和家属的意见
42、征求患者和家属的意见选择题选择题3.E 4.D3.E 4.D 82n5.重整医嘱错误的是（重整医嘱错误的是（）。）。A.长期医嘱单超过长期医嘱单超过3页页 B.在原医嘱最后一在原医嘱最后一栏用红笔划一横线栏用红笔划一横线 C.书写字迹清楚，准书写字迹清楚，准确确 D.按原医嘱日期、时间顺序抄录按原医嘱日期、时间顺序抄录 E.手手术转科需重整医嘱术转科需重整医嘱n6.临时备用医嘱的有效期是（临时备用医嘱的有效期是（）。）。A.6h B.8h C.10h D.12h E.24h选择题选择题5.D 6.D5.D 6.D 83n7.病区交班报告记录的顺序，首先是（病区交班报告记录的顺序，首先是（）。）
43、。A.危重患者危重患者 B.手术患者手术患者 C.死亡患者死亡患者D.新入院患者新入院患者 E.离开病区的患者离开病区的患者n8.最有利于患者的护理工作交班方法是（最有利于患者的护理工作交班方法是（）。）。A.简要书面交班简要书面交班 B.详细书面交班详细书面交班 C.床边交班床边交班D.口头交班口头交班 E.无重病员可不交班无重病员可不交班选择题选择题7.E 8.C7.E 8.C 84n9.体温单体温单4042之间填写的内容，不正确的是（之间填写的内容，不正确的是（）。）。A.入院时间入院时间 B.患病时间患病时间 C.手术时间手术时间D.转科时间转科时间 E.死亡时间死亡时间n10.执行医
44、嘱正确的是（执行医嘱正确的是（）。）。A.一般情况下可执行口头医嘱一般情况下可执行口头医嘱 B.医嘱须经医生签字医嘱须经医生签字方为有效方为有效 C.医嘱须隔日仔细核对一次医嘱须隔日仔细核对一次 D.需下一班需下一班执行的医嘱书面注明即可执行的医嘱书面注明即可 E.以上都不对以上都不对选择题选择题9.B 10.B9.B 10.B 85n11.下列不属于长期医嘱的是（下列不属于长期医嘱的是（）。）。A.青霉素青霉素80万单位，肌注，万单位，肌注，bid B.一级护理一级护理 C.氧气吸入氧气吸入tid D.查大便常规查大便常规 E.半流质饮食半流质饮食n12.处理医嘱的方法应先执行（处理医嘱的方
45、法应先执行（）。）。A.新开出的长期医嘱新开出的长期医嘱 B.临时医嘱临时医嘱 C.定期执行定期执行的医嘱的医嘱 D.备用医嘱备用医嘱 E.以上都不是以上都不是选择题选择题11.D 12.B11.D 12.B 86n13.医嘱：杜仑丁，医嘱：杜仑丁，50mg，q6h，prn，下述处理，下述处理错误的是（错误的是（）。）。A.抄写在长期医嘱栏内抄写在长期医嘱栏内 B.每次执行即在临时医每次执行即在临时医嘱栏内记录嘱栏内记录 C.两次执行时间间隔小于两次执行时间间隔小于6h D.需需用停止医嘱方失效用停止医嘱方失效 E.停止医嘱应写停止日期停止医嘱应写停止日期n14.临时医嘱是（临时医嘱是（）。）。A.安定安定5mg qd B.平卧位平卧位 C.测体重测体重qwD.输氧输氧prn E.肥皂水灌肠肥皂水灌肠 明晨明晨选择题选择题13.C 14.E13.C 14.E 8715.长期备用医嘱是（长期备用医嘱是（）。）。A.阿托品阿托品0.5mg，H，术前半小时，术前半小时 B.唛啶唛啶50mg，im q6h Prn C.止咳糖浆止咳糖浆10ml，tid D.去痛片去痛片0.5g，q8h E.安眠酮安眠酮0.2g，SOS选择题选择题15.B15.B
