1、定义及意义定义及意义 亦称快速康复（亦称快速康复（enhanced recovery after enhanced recovery after surgerysurgery，ERASERAS）是指在术前、术中及术后应）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。发症，加速病人术后的康复。概论概论它是一系列有效措施的组合而产生的的协同它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，目的是为了能让患者尽快康复出院。结果，目的是为了能让患者尽快康复出院。加速康复加速康复快速出院快速出院术中传统手术传统手术1 1、术前
2、晚常规灌肠、术前晚常规灌肠+术术晨灌肠；晨灌肠；2 2、禁食水、禁食水8-108-10小时；小时；3 3、很少或不进行术前、很少或不进行术前康复教育；康复教育；4 4、可能涉及肠道相关、可能涉及肠道相关的手术必须放置胃管。的手术必须放置胃管。术后1 1、放置引流管；、放置引流管；2 2、大量液体补充；、大量液体补充；3 3、低温或常温液体输、低温或常温液体输入；入；4 4、偶尔或不进行保温、偶尔或不进行保温处理。处理。1 1、卧床休息；、卧床休息；2 2、禁食水至肠道功能、禁食水至肠道功能恢复；恢复；3 3、短期或者不进行镇、短期或者不进行镇痛处理；痛处理；4 4、长期抗生素的使用。、长期抗生
3、素的使用。术前他们都有哪些他们都有哪些弊端呢？弊端呢？严于术前严于术前禁食水禁食水细胞液细胞液丢失丢失糖耐量受损糖耐量受损胰岛素抵抗胰岛素抵抗 引起低引起低血糖血糖过早的过早的禁食水禁食水血液血液粘稠粘稠血栓风血栓风险增加险增加增加术后增加术后补液量补液量耗尽体内碳水化合物的储备耗尽体内碳水化合物的储备口渴、饥饿、脱水、口腔干燥口渴、饥饿、脱水、口腔干燥改变机体内分泌代谢反应改变机体内分泌代谢反应内源性胰岛素抵抗内源性胰岛素抵抗降低机体抗应激能力降低机体抗应激能力增加术后恶心、呕吐、发生率增加术后恶心、呕吐、发生率电解质紊乱、肌肉力量下降电解质紊乱、肌肉力量下降增加肠道细菌移位、感染风险上升增
4、加肠道细菌移位、感染风险上升降低术前舒适度诱发术后高血糖增加术后并发症过长时间的禁食水过长时间的禁食水胰岛素抵抗胰岛素抵抗 是指各种原因使胰岛是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。胰岛维持血糖的稳定。胰岛素抵抗易导致代谢综合素抵抗易导致代谢综合征和征和2型糖尿病。型糖尿病。食物代谢时间曲线食物代谢时间曲线单位：g加速康复理念加速康复理念无胃肠动力障碍无胃肠动力障碍者：者：推荐术前推荐术前2h2h遵医嘱遵医嘱饮清液饮清液(12.5%12.5%
5、碳水化合物不超过碳水化合物不超过400ml)400ml)4h4h母乳、母乳、6h6h牛奶和淀粉类；牛奶和淀粉类；肉类、油炸类食品肉类、油炸类食品术前术前8h8h起禁食。起禁食。研究表明：禁水时间缩短至研究表明：禁水时间缩短至术前术前2 2小时不增加麻醉诱导插管小时不增加麻醉诱导插管或拔管时食管反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道或拔管时食管反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解11。可减轻术后胰岛素敏。可减轻术后胰岛素敏感性；减轻术后带来的应激反应。感性；减轻术后带来的应激反应。1 杨芃,冯霞,等.术前口服葡萄糖水对肠道手术围手
6、术期胰岛素抵抗及血浆蛋白的影响.中华胃肠外科杂志.2011,13(11):814-817术前肠道准备已经有百年的历史，它是清术前肠道准备已经有百年的历史，它是清除肠内容物减轻术中误伤、术中大便失禁除肠内容物减轻术中误伤、术中大便失禁后污染以及术后肠道胀气的有效措施。后污染以及术后肠道胀气的有效措施。机械肠机械肠道准备道准备病人不适病人不适肠道菌群移位肠道菌群移位电解质失衡电解质失衡酸碱失衡酸碱失衡丢失体液过多丢失体液过多增加术后增加术后补液量补液量加速康复理念：不常规进行术前加速康复理念：不常规进行术前严格的严格的机械肠道准备机械肠道准备严于术前严于术前灌肠灌肠弹力袜弹力袜严于术前严于术前预防
7、静脉血栓预防静脉血栓深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）：血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉）：血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢（约回流障碍性疾病，多发生于下肢（约90%)90%)。病因：血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化。病因：血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化。临床上泌尿外科临床上泌尿外科DVTDVT发生概率约为：发生概率约为：15%-40%15%-40%机械机械预防预防术前预防术前预防1 1、普通肝素普通肝素2 2、低分子肝素低分子肝素药物药物预防预防弹弹力力袜袜的的正正确确穿穿戴戴严于术前严于术前功能锻炼功能锻炼1 1、肺功能的评估，、肺功能的评估，包括
8、患者的呼吸困难程度、包括患者的呼吸困难程度、气道炎症；气道炎症；2 2、肢体功能的锻炼、床上活动的锻炼等；、肢体功能的锻炼、床上活动的锻炼等；肺康复训练：戒烟至少一周；药物治疗：肺康复训练：戒烟至少一周；药物治疗：道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和粘液溶解剂等；吹气球支气管扩张剂和粘液溶解剂等；吹气球严于术前严于术前健康宣教健康宣教1 1、全面的患者健康宣教及训练指导，必须取得、全面的患者健康宣教及训练指导，必须取得患者的配合及理解；患者的配合及理解；2、疼痛评估及宣教：评估患者对疼痛的耐受情疼痛评估及宣教：评估患者对疼痛的耐受情况；
9、宣教超前镇痛的意义；术后疼痛预期宣教、况；宣教超前镇痛的意义；术后疼痛预期宣教、镇痛药物的使用及影响；镇痛药物的使用及影响；3 3、术后早期床上大便的训练；、术后早期床上大便的训练；4 4、用物准备：量杯、口香糖（或木糖醇）、大、用物准备：量杯、口香糖（或木糖醇）、大便器；吸管、弹力袜、气球等；便器；吸管、弹力袜、气球等；5 5、全面评估患者心理状况；发现问题及时进行、全面评估患者心理状况；发现问题及时进行干预；干预；精于术中精于术中优化手术方式优化手术方式采取尽量小的切口采取尽量小的切口尽可能采取腹部横切口尽可能采取腹部横切口减少或避免切口引流管的放置减少或避免切口引流管的放置腹腔镜等微创手
10、术的开展腹腔镜等微创手术的开展闭合的引流可以有效引闭合的引流可以有效引流死腔中的积液，但是流死腔中的积液，但是增加手术感染几率。增加手术感染几率。减少手术刺激及出血减少手术刺激及出血出血量的增大会加重出血量的增大会加重心排出量。心排出量。精于术中精于术中优化麻醉优化麻醉全麻时尽可能采用起效快、作用时间短的麻醉全麻时尽可能采用起效快、作用时间短的麻醉剂：如地氟烷、七氟醚或短效的阿片类药物，剂：如地氟烷、七氟醚或短效的阿片类药物，如瑞芬太尼，从而保证麻醉后能快速清醒。如瑞芬太尼，从而保证麻醉后能快速清醒。神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同时可以神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同时可以减少神经及内分
11、泌代谢应激反应。减少神经及内分泌代谢应激反应。预防性使用抗生素，通常在切开前预防性使用抗生素，通常在切开前3030分钟使分钟使用效果最佳。用效果最佳。局麻或外周神经阻滞技术不仅可以止痛，也局麻或外周神经阻滞技术不仅可以止痛，也可以减少心血管负担，减少术后肠麻痹。可以减少心血管负担，减少术后肠麻痹。精于术中精于术中优化麻醉优化麻醉提前进行呕吐评估及干预；影响恶心的因素有：提前进行呕吐评估及干预；影响恶心的因素有：性别（女性）、吸烟史、呕吐史等；性别（女性）、吸烟史、呕吐史等；使用使用5-5-羟羟色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法；色胺受体拮抗剂、地塞米松等是有效的方法；全面使用超前镇痛和预防
12、性镇痛；术前也可进全面使用超前镇痛和预防性镇痛；术前也可进行预防性行预防性镇痛镇痛；多模式镇痛的使用，可提高药物的耐受性，加快多模式镇痛的使用，可提高药物的耐受性，加快起效时间，延长镇痛时间，是快速康复方案的金起效时间，延长镇痛时间，是快速康复方案的金标准；标准；局减少局减少阿片类阿片类药物的使用，它会诱导痛觉过药物的使用，它会诱导痛觉过敏，从而导致患者躁动及增加心脑血管风险。敏，从而导致患者躁动及增加心脑血管风险。可待因、羟考可待因、羟考酮、酮、.美沙酮、美沙酮、吗啡、芬太尼、吗啡、芬太尼、哌替啶和曲马多哌替啶和曲马多精于术中精于术中减少应激减少应激在手术前给予单一剂量的糖皮质激素在手术前给
13、予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松常用地塞米松)，可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并且没有副反应，可以促进病人从小手术中快速康复。且没有副反应，可以促进病人从小手术中快速康复。然而，此方法对大手术的效果并不肯定。然而，此方法对大手术的效果并不肯定。有研究显示，围手术期使用有研究显示，围手术期使用受体阻滞药，可以减少受体阻滞药，可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢。使用症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢。使用受体阻滞药可能成为快速康
14、复治疗中的一个重要的组受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分，特别是在老年病人中。成部分，特别是在老年病人中。精于术中精于术中护理护理010102020303严格根据需要量及出入量平衡来控制液体的输入严格根据需要量及出入量平衡来控制液体的输入量及速度；大量及快速的液体输入加重心脏及肺量及速度；大量及快速的液体输入加重心脏及肺部负担；原则：部负担；原则：先晶后胶、见尿补钾；先晶后胶、见尿补钾；研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉时可症并且缩短术后住院时间。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管
15、内容量相对缺乏及低能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。大量输液。选择合适的体位，使用体位垫，预防压疮的发选择合适的体位，使用体位垫，预防压疮的发生；生；精于术中精于术中护理护理01010202加强体温监测，预防低体温；减少加强体温监测，预防低体温；减少热量的散发，保持核心体温在热量的散发，保持核心体温在3636以上；以上；术中输入的液体和术中输入的液体和腹腔冲洗液腹腔冲洗液均均需加温至需加温至3737（青霉素、（青霉素、VcVc等除等除外），血液制品不能超过外），血液制品不能超过3737，防止破
16、坏血制品。防止破坏血制品。体温管理体温管理研究表明：1、低温导致在复温过程中产生应激，有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。2、术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。善于术后善于术后引流管引流管选择性应用各类导管，尽量减少使用或选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除，有助于减少感染等并发症，尽早拔除，有助于减少感染等并发症，减少对术后活动的影响及患者术后康复减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍；的心理障碍；1 1不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用；空延迟时选择性使用
17、；应避免使用导尿管或尽早拔除，因其可应避免使用导尿管或尽早拔除，因其可影响患者的术后活动、增加感染风险，影响患者的术后活动、增加感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。是住院时间延长的独立预后因素。2 23 31尽快恢复经口进尽快恢复经口进食：术后患者尽食：术后患者尽快恢复经口进食，快恢复经口进食，可快速增加患者可快速增加患者营养、保持体力营养、保持体力及增加口腔舒适及增加口腔舒适感；感；2麻醉清醒后，嚼口麻醉清醒后，嚼口香糖或口服缓泻剂，香糖或口服缓泻剂，刺激唾液分泌减轻刺激唾液分泌减轻口腔干燥，每隔口腔干燥，每隔30min30min口服口服50ml50ml水，水，逐渐增加到正常饮逐渐增加到
18、正常饮水量。水量。麻醉清醒后麻醉清醒后4h4h，开，开始摄入能量和蛋白始摄入能量和蛋白质（鼓励患者经口质（鼓励患者经口进食），手术日当进食），手术日当天给予天给予400ml400ml全营全营养补充液，逐渐恢养补充液，逐渐恢复至正常饮食量。复至正常饮食量。善于术后善于术后营养支持营养支持注意观察胃肠道反应注意观察胃肠道反应3善于术后善于术后镇痛镇痛术前术中术后规范化的疼痛管理流程是关键规范化的疼痛管理流程是关键制定镇痛方案制定镇痛方案术前评估术前评估医生医生护士护士患者教育患者教育-疼痛管理疼痛管理调整镇痛方案调整镇痛方案评估疗效评估疗效疼痛评估并反疼痛评估并反馈给医生馈给医生患者教育患者教育-
19、加强锻炼加强锻炼善于术后善于术后镇痛镇痛1.1.对心血管系统的影响：疼痛刺激可引起患者血对心血管系统的影响：疼痛刺激可引起患者血压升高、心动过速和心律失常。压升高、心动过速和心律失常。2.2.对呼吸系统的影响：可引起的肌张力增加，可对呼吸系统的影响：可引起的肌张力增加，可造成患者呼吸系统的通气功能下降。造成患者呼吸系统的通气功能下降。3.3.对机体免疫机制的影响：可引起的应激反应可对机体免疫机制的影响：可引起的应激反应可导致淋巴细胞减少，使患者对病菌的抵抗力减弱，导致淋巴细胞减少，使患者对病菌的抵抗力减弱，受感染和其他并发症的发生率增加。受感染和其他并发症的发生率增加。4.4.对凝血功能的影响
20、：疼痛引起的应激反应对肌对凝血功能的影响：疼痛引起的应激反应对肌体凝血功能的影响，使血小板的黏附功能增强，体凝血功能的影响，使血小板的黏附功能增强，纤维蛋白溶解能力降低；纤维蛋白溶解能力降低；5.5.对内分泌功能的影响对内分泌功能的影响 疼痛可引起体内多种激疼痛可引起体内多种激素的释放，导致高血糖、蛋白质和脂质分解代谢素的释放，导致高血糖、蛋白质和脂质分解代谢增强，使糖尿病患者的病情加重。增强，使糖尿病患者的病情加重。善于术后善于术后镇痛镇痛PPT模板： PPT课件： 1、持续硬膜外止痛是术后最有效的措施，它除了、持续硬膜外止痛是术后最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，而且可以帮助控制肠
21、麻提供很好的止痛效果外，而且可以帮助控制肠麻痹的发生；痹的发生；2 2、多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而、多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。是指南和专家共识强力推荐的一种镇痛模式。是指南和专家共识强力推荐的一种镇痛模式。3 3、多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而、多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。是指南和专家共识强力推荐的一种镇痛模式。是指南和专家共识强力推荐的一种镇痛模式。善于术后善于术后并发
22、症的预防并发症的预防-静脉血栓静脉血栓早起无症状或轻症状早起无症状或轻症状并不意味着无后果并不意味着无后果预防措施预防措施早起下床活动早起下床活动踝泵运动踝泵运动间歇式充气式间歇式充气式温水泡脚温水泡脚肝素注射肝素注射善于术后善于术后并发症的预防并发症的预防-坠积性肺炎坠积性肺炎深呼吸训练深呼吸训练扣背排痰扣背排痰咳嗽刺激咳嗽刺激然而，并不是所有的然而，并不是所有的患者都适合加速康复患者都适合加速康复排除条件：1、心脑血管方面的疾病2、胃肠梗阻相关的病史3、肢体活动障碍4、营养不良5、恶病质或极度消瘦加速康复患者加速康复患者一般出院标准一般出院标准1进食固体饮食，无需静脉补液进食固体饮食，无需静脉补液;2病人愿意并希望回家。病人愿意并希望回家。3 可自由活动可自由活动;4口服止痛药控制疼痛良好口服止痛药控制疼痛良好;谢谢欣赏
